Bài giảng Hạ Natri máu trong bệnh xơ gan: Chẩn đoán và xử trí

Hạ Natri máu trong bệnh xơ gan: Chẩn đoán và Xử trí TS. BS. Lê Thành Lý • Hạ Natri máu trong bệnh xơ gan kèm báng bụng đã được mô tả từ hàng chục năm nay ; tình trạng này dự báo tiên lượng xấu . Kim WR, Biggins SW, et al.. N Engl J Med 2008 • Phát hiện sớm và điều trị kịp thời sẽ cải thiện được tỷ lệ sống cho bệnh nhân ? • Gần đây, các thuốc thuộc nhóm vaptan- ức chế tác động của chất nội tiết chống bài niệu Arginine vasopressin ( AVP) giúp tăng khả năng bài xuất nước tự do đã gây sự chú ý sử dụng các thuốc này trong điều trị tình trạng hạ Natri máu trong bệnh xơ gan. Dahl E, Gluud LL, Kimer N, Krag A. Meta-analysis: the safety and ef-ficacy of vaptans (tolvaptan, satavaptan and lixivaptan) in cirrhosis with ascites or hyponatraemia. Aliment Pharmacol Ther 2012 Phân loại hạ Natri máu trong bệnh xơ gan Hạ Natri máu do giảm thể tích (Hypovolemic hyponatremia) • Hậu quả của của mất dịch qua thận ( sử dụng thuốc gây lợi tiểu quá mức) hoặc qua ống tiêu hóa ( tiêu chảy) . Bệnh nhân có dấu hiệu mất nước, có thể suy thận trước thận và thường không kèm báng bụng hoặc phù mềm . Gines P, Guevara M. Hyponatremia in cirrhosis: pathogenesis, clinical signifi-cance, and management. Hepatology 2008 Hạ Natri máu do tăng thể tích (hypervolemic hyponatremia). • Do suy yếu khả năng bài xuất nước tự do qua thận gây tình trạng ứ nước , thể tích dịch ngoại bào tăng và hạ Natri máu do pha loãng. • Loại này thường gặp trong xơ gan mất bù kèm báng bụng và phù mềm ngoại vi Gines P, Guevara M. Hyponatremia in cirrhosis: pathogenesis, clinical signifi-cance, and management. Hepatology 2008 Định nghĩa Hạ Natri máu trong xơ gan • Nồng độ Natri máu < 130 mmol/L Xảy ra # 22% trong xơ gan kèm báng bụng . • Hạ Natri máu nặng < 120 mmol/L Khoảng 1,2% và kèm tỷ lệ tử vong tăng. • Tỷ lệ này tăng đến 50% trường hợp nếu lấy ngưỡng Natri máu < 135 mmol/L. Angeli P, Wong F. Hepatology 2006;44:1535-1542 Cơ chế bệnh sinh Gines P, Berl T, Bernardi M, et al. Hypona-tremia in cirrhosis: from pathogenesis to treatment. Hepatology 1998 Hệ thống thần kinh-thể dịch: Hệ thống Renin- angiotensin aldosteron và Hệ thần kinh giao cảm  ứ Na, tăng co mạch thận. AVP tác động lên thụ thể V2 ở ống thận ứ nước ( giảm bài xuất nước tự do) Ý nghĩa lâm sàng của hạ Natri máu trong xơ gan • Suy chức năng gan nặng hơn tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong. • Yếu tố độc lập dự đoán tử vong ở bệnh nhân chờ ghép gan. • Kết hợp với thang điểm MELD  MELD-Na giúp chọn lọc tốt hơn danh sách ưu tiên trong chỉ định ghép gan. • Tăng tỷ lệ hình thành Bệnh não gan. • Tăng nguy cơ Tổn thương thận cấp., và Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát. • HC gan thận xuất hiện theo sau tình trạng hạ Natri máu nặng. Garcia-Tsao G. Hepatology 2008 Sola E, et al. J Hepatol 2012. • HC mất myeline thần kinh vùng cầu não sau ghép gan có thể tăng chi phí chăm sóc hậu phẫu, thời gian nằm viện kéo dài và gây tử vong. Yun BC, et al. Impact of pretransplant hyponatremia on outcome following liver transplantation. Hepatology 2009 Xử trí • hypovolemic hyponatremia: ngưng thuốc lợi tiểu và truyền dung dịch muối đẳng trương để cân bằng nước và điện giải. • hypervolemic hyponatremia : Hạn chế tiêu thụ nước, làm tăng bài xuất nước tự do và điều chỉnh tình trạng dãn mạch tạng để nâng thể tích máu động mạch hiệu quả. Gines P, Berl T, Bernardi M, et al. Hypona-tremia in cirrhosis: from pathogenesis to treatment. Hepatology 1998 • Hạn chế tiêu thụ lượng các dịch <1,5 lít/ ngày ( bệnh nhân khó tuân thủ và hiệu quả thấp) • Đánh giá hiệu quả sau 24-48 giờ. Sola E, et al. J Hepatol 2012 Điều chỉnh Na huyết thanh khi : • Na < 130 mmol/L vài giờ trước ghép gan/ có triệu chứng thần kinh • Na < 120 mmol/L • Na < 110 mmol/L kèm các triệu chứng thần kinh  điều chỉnh lượng dịch truyền nước muối ưu trương nâng Na máu không quá 9  mmol/L trong 24 giờ đầu . • Đánh giá nồng độ Na máu mỗi 6 giờ. Savio John, Paul J Thuluvath World J Gastroenterol 2015. • Điều chỉnh Kali máu thấp ( nếu có) Rose BD. Am J Med 1986;81:1033-1040 • Truyền Albumin ngắn hạn ( 40mg/ ngày ) Robert J. Gastroenterology Report, Volume 2, Issue 1, February 2014 Terlipressin • Không nên dùng do tác dụng đồng vận yếu trên thụ thể V2 ở ống thận. Sola E. et al. Hepatology 2010;52:1783-1790 • Sử dụng các thuốc nhóm Vaptans ức chế sự tác động của AVP lên thụ thể V2 ở ống thận tăng khả năng bài xuât nước tự do. Satavaptan : • chỉ hiệu quả khi đang dùng thuốc; nhưng tỷ lệ tử vong không khác biệt so với nhóm giả dược!. Gine`s P. Hepatology 2008 • Không kiểm soát được tình trạng dịch báng so với nhóm giả dược • Tỷ lệ tử vong ngang bằng nhóm giả dược . Wong F, Watson H, Gerbes A, Vilstrup H, Badalamenti S, Bernardi M, et al. Satavaptan for the management of ascites in cirrhosis: efficacy and safety across the spectrum of ascites severity. Gut 2012 Tolvaptan : • Hiệu quả trong trường hợp hạ Natri máu nhẹ. • Có thể gây độc tế bào gan nếu dùng lâu dài.. Cardenas A, Gines P, et al. Tolvaptan, an oral vasopressin antagonist, in the treatment of hyponatremia in cirrhosis. J Hepatol 2012 • Hiện tại, khuyến cáo dùng tolvaptan ngắn hạn ( không quá 30 ngày) trước khi ghép gan để tránh HC mất myelin vùng cầu não sau ghép gan. Cardenas A, Gines P, et al. Tolvaptan, an oral vasopressin antagonist, in the treatment of hyponatremia in cirrhosis. J Hepatol 2012 Kết luận • Hạ Natri máu là vấn đề thường gặp ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối. • Natri máu thấp là yếu tố dự hậu xấu: ở bệnh nhân trước và sau ghép gan và xác định nguy cơ tử vong sớm và xuất hiện các biến chứng : nhiễm khuẩn, suy thận, bệnh não gan. • Các phương pháp điều trị tối ưu có kết quả hạn chế dựa trên : hạn chế sự tiêu thụ nước, ngưng thuốc lợi tiểu, và có thể sử dụng ngắn hạn Tolvaptan (chất ức chế thụ thể V2 chọn lọc ) ở ống thận trước ghép gan( do nhiều tác dụng phụ). • Ghép gan vẫn là điều trị có ý nghĩa nhất ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối kèm hạ Natri máu.