Bài giảng HC Cushing do dùng Corticoid

HC CUSHING DO DÙNG CORTICOID Khoa nội tiết BV bạch mai VÀI NÉT VỀ CORTISOL VÀ ĐIỀU HOÀ CORTISOL • HM vỏ TT: • Aldosteron, • Androgen, • Glucocorticoid (GC) quan trọng nhất (gồm Corticosteron, Cortison và Cortisol). – Cortisol chiếm 95% tổng hoạt tính GC Cholesterol Pregnenolone Progesterone Corticosterone 11-Desoxy- corticosterone 18-Hydroxy- corticosterone ALDOSTERONE 17-α- Hydroxy pregnenolone 11- Desoxy- cortisol 17- Hydroxy progesterone 21,β hydroxylase CORTISOL 11,β hydroxylase Dehydro-epi androsterone Andro- stenedione Oestrone Oestriol TESTOSTERONE OESTRADIOL CORTISOL ACTH CRH STRESS: Cơ thể, tâm lý Hạ ĐH, Lạnh, Đau Vỏ TT Thùy trước Tuyến yên Vùng dưới đồi Điều hoà Cortisol: Là điều hoà ngược âm tính. Nồng độ Cortisol máu   ACTH  Tác dụng của Cortisol CH Carbonhydrat, Protein, Lipid, mô liên kết, mô xương, CH can xi, tăng trưởng, tế bào, miễn dịch CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ • năm 1949 • Chỉ định điều trị Glucocorticoid: • Viêm khớp dạng thấp, thấp khớp, lupus • Hen phế quản, PQ mãn tính tắc nghẽn • Dị ứng, vẩy nến, • HCTH, Viêm gan, tiêu hóa, • TK: phù não, tổn thương tủy sống • Máu: ác tính( leucemia) , giảm tiểu cầu • Cấp cứu: sốc (NK), Suy TT cấp, ghép tạng, Bảng tương đương các loại GC Thời gian Glucocorticoid Liều tương đương Hoạt tính giữ muối Ngắn ( t1/2: 8- 12h) Cortisone CORTISOL 25 20 0,8 1 Trung bình ( T1/2: 12- 36h) Prednisone PREDNISOLONE Methylprednisolone Triamcinolone 5 5 4 4 0,8 0,8 0,5 0 Dài (T1/2 36- 72h) Paramethasone DEXAMETHASONE Betamethasone 2 0,75 0,6 0 0 0 Các loại thuốc • Prednisone • Methylprednisolone (Solumedrol IM/IV) • Cortisone • Betamethasone • Dexamethasone • Hydrocortisone (Solucortef IM/IV) • Prednisolone • Triamcinolone (K-cort, Nasacort, Kenalog) • Fluticasone (Flovent, Flonase, Advair*) • Budesonide (Pulmicort, Rhinocort, Symbicort*) • Các sản phẩm phối hợp • Megestrol acetat, medroxyprogesterone CÁC THUỐC HAY DÙNG 1.Prednisolone 2.Dexamethasone 3.Solumedrol 4.Triamcinolone CÁC THUỐC GLUCOCORTICOID TÁC DỤNG PHỤ • Nội tiết : Hội chứng Cushing, tăng ĐH, Đái tháo đường , giữ muối, hạ K, kiềm chuyển hóa, chậm phát triển ở TE. • Cơ xương: Yếu cơ, teo cơ, loãng xương, hoại tử vô mạch đầu xương đùi. • Tim mạch: Tăng huyết áp, suy tim sung huyết, • Tiêu hóa: Loét dạ dày , chảy máu dạ dày. • Miễn dịch: Nhạy cảm NK, tăng BCTT, giảm đáp ứng viêm. • TK: đau đầu, tăng AL nội sọ, TÁC DỤNG PHỤ • Ức chế hệ dưới đồi- yên- thượng thận • Thay đổi hành vi: hưng phấn, Phản ứng tâm lý vận động, xu hướng tự sát. • Độc trên nhãn cầu: Glaucoma, đục TTT dưới bao sau. • Khác: – Nhiễm khuẩn nặng – Chậm lành vết thương – Steroid arthropathy – Vaccine lao âm tính Hỏi bệnh • Tiền sử dùng thuốc: là thuốc người bệnh/ BS hay lạm dụng dùng để giảm đau ngay cả khi mắc các bệnh thông thường • Thuốc tễ? Nguồn gốc thảo dược • Các loại phương thức có thể dùng: nhỏ mắt, mũi, dạng hít, xịt, bôi ngoài da • NN: Tự phát hoặc do thuốc • Đặc điểm HC Cushing do GC : Các triệu chứng giống hội chứng Cushing tự phát do tuyến yên và TT – Khác HC Cushing tự phát: ít hoặc không có t/d của cortisol CH muối nước và Androgen – Đặc điểm duy nhất: Đục TTT dưới bao sau, VTC, hoại tử vô mạch,Tăng áp lực nội sọ.. HỘI CHỨNG CUSHING HỘI CHỨNG CUSHING DO GC • Tiền sử hoặc hiện tại dùng GC(tuỳ thuộc vào loại thuốc, tính chất dược lý, ái tính receptor, t tác dụng sinh học, t/2, liều, thời gian dùng..) • LS: Theo Aron 2001 – Thay đổi hình thể: Tăng cân nhanh,béo trung tâm, u mỡ sau gáy – Mặt tròn, đỏ, trứng cá – Ria mép,rậm lông – Rạn da đỏ ở bụng, lưng, ngực, vú – Dễ chảy máu dưói da – Teo cơ DẤU HIỆU LÂM SÀNG CÁC RỐI LOẠN • -Loãng xương: • Từ mức dộ nhẹ đến nặng. • Hậu quả: xương giòn, dễ gãy.Quan trong khi BN nhiều tuổi, chế độ ăn ít Canxi, ít vận động • Gẫy xương là tình trạng nặng ( gãy cổ xương đùi), tàn phế, bội nhiễm, tử vong • ĐáI tháo đường: Bùng phát ĐTĐ có sẵn hoặc làm tăng ĐH DỄ NHẠY CẢM VỚI NHIỄM KHUẨN • -Do hệ miễn dịch bị ức chế nên dễ mắc các bệnh nhiễm khuẩn hoặc bùng phát các bệnh nhiễm khuẩn đã điều trị khỏi trước đây • -Các bệnh có thể là nhiễm khuẩn ngoài da da, viêm phổi, lao phổi, nấm ngoài da • -Đôi khi biểu hiện bệnh khó nhận ra vì thuốc làm mờ các triệu chứng CÁC RỐI LOẠN • Tăng huyết áp • Hoại tử xương vô mạch • Gây rối loạn mỡ máu • Đục thuỷ tinh thể dưới bao sau. • Đau đầu ( giả u não) • Trầm cảm PHÂN BIỆT HC CUSHING HC Cushing tự phát 2 loại HC Cushing HC Cushing do thuốc Tăng HA Hạ Kali máu RLKN Rậm lông Trứng cá, rạn da Bầm tím Trầm cảm dễ tự sát Béo phì Phù Teo cơ Sỏi thận Chậm lành vết thương Hoại tử vô mạch xương Đục TTT Glaucoma Giả u não Viêm tụy Tinh thần sảng khoái SUY THƯỢNG THẬN DO DÙNG GLUCOCORTICOID Ức chế trục dưới đồi- Yên- TT DO DÙNG CORTICOID • Phân biệt khái niệm: ức chế TT và suy TT thứ phát do GC( phân biệt không hoặc có tụt HA) • Gặp ở hầu hết BN dùng GC kéo dài trên 5 ngày với liều 20-30mg prednisolon/ng • Có các tác nhân kích thích là: – Đợt cấp các bệnh mãn tính bùng phát. – Nhiễm trùng. – Phẫu thuật. – Stress. Các khả năng trên BN dùng GC • Khi BN diễn biến xấu hơn: ốm mệt Cần phân biệt: – 1. Suy thượng thận? – 2. Bệnh đang Đt nặng lên? – 3. HC cai corticoid? • Do ức chế trục dưới đồi -yên-TT – Teo vỏ TT là biểu hiện nặng • Các yếu tố ảnh hưởng: – Loại chế phẩm. – Độ mạnh yếu – Đường dùng – Thời điểm dùng: sáng, chiều – Cơ địa cá thể BN SUY THƯỢNG THẬN DO GC Sinh lý bệnh suy TT do GC • GC tác động lên sự toàn vẹn trục DĐ- yên – TT: 1.Không hề bị ức chế 2.Bị ức chế trung ương: hệ DĐ- Yên bị ức chế tiết CRH và ACTH nhưng tuyến TT hoàn toàn BT 3.Bị ức chế hoàn toàn trục DĐ- yên – TT và cáo teo TT chức năng Phân loại trên lâm sàng • Ức chế trục DĐ- yên – TT nhẹ: – Cortisol nền máu và NT BT – Không đáp ứng với test ACTH và insukin hạ ĐH • Ức chế trục DĐ- yên – TT nặng: – Cortisol nền thấp – Không đáp ứng test ACTH và insulin hạ ĐH Lâm sàng STT • Lâm sàng Trên BN có biểu hiện Cushing –Hay gặp:Yếu mệt, da bong vảy, –Chán ăn , Nôn, buồn nôn –Đau bụng, ỉa chảy –Hạ đường huyết –Tụt HA, truỵ mạch.>>> Cơn suy TT cấp CẬN LÂM SÀNG • Hạ Na máu • ít gặp: Tăng Kali máu , hạ ĐM • Chẩn đoán STT dựa trên sinh hóa: – Cortisol > 550nmol/l: loại trừ STT, – Cortisol <83nmol/l (3mcg) : suy TT – Cortisol máu bt:tiến hành các nghiệm pháp đánh giá trục DĐ- yên – TT CÁC TEST ĐÁNH GIÁ : • Kích thích ACTH nhanh:( Synacthen 250g) • Test hạ dường huyết • Metyrapone • CRH Các test chẩn đoán sự toàn vẹn của trục DĐ-Yên- TT Test kích thích HPA bình thường ức chế trung ương Teo vỏ TT chức năng ACTH 250g BT BT Thấp Hạ đường huyết BT Thấp Thấp Metyrapone BT Thấp Thấp CRH BT Thấp Thấp ACTH 1g BT Thấp Thấp Nghiệm pháp synacthene nhanh 250 g • Tiêm Synacthene (ACTH tổng hợp) kích thích tuyến thượng thận tiết Cortisol: đánh giá đáp ứng của TT và sự toàn vẹn của trục DĐ-yên -TT • Được tiến hành cho các BN chưa được khẳng định suy TT bằng Cortisol máu 8h sáng (< 550 nmol/l). BN ngừng GC ít nhất 48h trước NP • Tiêm TM 250 g Synacthen • Lấy máu XN Cortisol các thời điểm : 0, 30, 60’ sau tiêm Sự hồi phục trục DĐ-Yên- TT • Nhiều NC: Phục hồi sau 12 tháng, phụ thuộc tổng liều, t dùng, liều • Phục hồi giai đoạn ngắn: 5 ngày • Không có pp nào phục hồi nhanh • ACTH • Liệu pháp cách nhật. SUY TT CẤP • Cơn suy TT cấp: trên BN dùng GC kéo dài hoặc có biểu hiện Cushing trên LS : trong các tình huống cần tăng nhu cầu cortisol như nhiễm khuẩn nặng, các tress cấp tính.... • Lâm sàng: – Trụy mạch riêng rẽ và không thể giải thích – Triệu chứng thần kinh hay tâm thần, hay màng não do hạ đường huyết – Bệnh cảnh viêm dạ dày, ruột cấp,hay bụng ngoại khoa cấp SUY TT CẤP • Cortisol máu nền( cơ bản ): – < 3 mcg/dl (83nmol/l) thì chứng tỏ có suy TT. Nếu Cortisol máu > 19mcg/dl (525nmol/l) có thể loại trừ suy TT. – Các biểu hiện CLS khác : hạ ĐH, hạ Na, tăng Kali.. ít gặp hơn ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP • Là một cấp cứu đe dọa tính mạng cần điều trị ngay lập tức – Truyền dung dịch cao phân tử nếu có choáng giảm thể tích. – Bù nước đường tĩnh mạch để hồi phục thể tích dịch thiếu – Dung dịch muối đẳng trương, glucose 10% 2 lít trong 2 giờ đầu – 1/2 lượng dịch cần truyền trong 6-8 giờ đầu. – Nếu tình trạng được cải thiện có thể bù tiếp bằng đường uống Bù corticoid – Hydrocortisone: tiêm TM ngay khi chẩn đoán 50-100mg mỗi 6-8h . – Khi chẩn đoán chưa rõ thì dùng chế phẩm Dexamethasone 4mg TM trước khi làm nghiệm pháp synacthene. – Trong trường hợp không có các loại trên có thể sử dụng các loại GC khác như: Methylprednisolon... ĐIỀU TRỊ SUY TT CẤP • Hydrocortisone: tiêm TM ngay 100mg và pha thêm 100mg Hydrocortisone vào lít dịch đang truyền với tốc độ 10mg/giờ. • Hoặc có thể dùng 100mg Hydrocortisone TM mỗi 6h trong 24 giờ đầu tiên. Liều có thể thay đổi đến 50mg Hydrocortisone mỗi 8 giờ. Những ngày tiếp theo giảm dần liều và chuyển sang thuốc uống. Sau 4-5 ngày có thể dùng liều uống duy trì. • Điều trị nguyên nhân khởi phát : nhiềm trùng.. HỘI CHỨNG CAI CORTICOID Lâm sàng gần giống suy TT •Sốt, mệt, bong vảy da •Chán ăn, Buồn nôn, nôn, đau bụng, •Khó chịu, hạ HA , đau khớp, sụt cân •Hết biểu hiện khi dùng lại GC •Có thể hay gặp khi giảm liều GC quá nhanh. •XN: Cortisol máu bt, nghiệm pháp synacthene có đáp ứng ( test 1mcg ACTH không đáp ứng) CAI GIẢM CORTICOID • Thời gian dùng thuốc càng dàI , cai giảm thuốc càng chậm. • Dùng ít hơn 2 tuần: ít có khả năng ức chế trục dới đồi yên TT, nên có thể ngừng ngay mà không cần giảm liều. • Liều cao và kéo dài: – Giảm liều dần 2,5 mg tương đương Prednisolone 3-4 ngày trong vài tuần đến liều sinh lý (5mg prednisolone hoặc tương đương). – Sau đó giảm liều diễn ra từ từ cho trục dưới đồi yên phục hồi dần. Gợi ý: Protocol giảm liều GC Liều tương đương Prednisolone Giảm Khoảng thời gian >20mg 25% 4 ngày 10- 20mg 2,5 7 ngày <10 2,5 15 ngày ĐÁNH GIÁ PHỤC HỒI TRỤC DƯỚI ĐỒI-YÊN-TT • Giảm liều đến liều sinh lý 5mg Prednisolone= 20mg Hydrocortison. • Sau đó giảm 2,5mg/ng mỗi tuần cho đến khi liều 10mg Hydrocortison/ng. • Xn cortisol hàng tháng nếu>280nmol/l (10 g/dl) thì làm Nghiệm pháp Synacthen 250g • Nếu đáp ứng thì dừng thuốc Glucocorticoid-induced Adrenal insufficiency-Alan S Kasner,- JAMA 8, 1999_ vol 282, No7 • Mục tiêu : – Giảm đau (VD: VKDT): Bắt đầu bằng liều thấp – Trong trường hợp đe dọa (e.g., pemphigus): – Liều ban đầu cao • Ngăn ngừa suy TT: – Liều đơn (sáng) – Liệu pháp cách nhật – Liều cao ngắn ngày KẾ HOẠCH ĐT GC Ngăn ngừa tác dụng phụ • Loãng xương: – Calci và VitaminD – Biphosphonates: etidronate, alendronate, risedronate – PN mãn kinh HRT, nam mãn dục: testosterone – Vận động , ăn đủ protein • Viêm phổi P. carinni: • ĐTĐ: viên uống hoặc insulin NHỮNG LƯU Ý KHI DÙNG CORTICOID • Khám và theo dõi Bn trước , trong và sau dùng thuốc – Cân nặng – X- quang cột sống – Đường máu – Khám mắt – Đo huyết áp