Bài giảng Hen trẻ em cập nhật những vấn đề về chẩn đoán và điều trị - Nguyễn Tiến Dũng

HEN TRẺ EM CẬP NHẬT NHỮNG VẤN ĐỀ VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ PGS.TS. Nguyễn Tiến Dũng Khoa Nhi BV Bạch mai Nội dung  Chẩn đoán hen trẻ em  Chẩn đoán phân biệt với các biểu hiện khò khè khác  Phân loại cơn hen cấp và điều trị  Phân loại độ nặng và điều trị kiểm soát hen Chẩn đoán hen trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng 4 Triệu chứng chính  Khò khè  Ho  Thở ngắn hơi  Nặng ngực  Tái phát, về đêm gần sáng, thay đổi thời tiết, tiếp xúc dị nguyên  Định nghĩa hen ở trẻ nhỏ trên lâm sàng “Chẩn đoán hen khi trẻ trên 1 tuổi có từ 3 lần khò khè trở lên”  Xác định khò khè là do bác sỹ thăm khám quyết định chứ không phải là do cha mẹ kể lại N.T. Dung, BK Thuan. CHARACTERISTICS OF CLINICAL AND PARA-CLINICAL SIGNS OF ASTHMA IN CHILDREN. Y học Việt nam 2005, 1-7 Đặc điểm lâm sàng hen trẻ em theo tuổi §Æc ®iÓm l©m sµng gi÷a 2 nhãm tuæi - TrÎ < 5 tuæi: + C¸c triÖu chøng: m¹ch nhanh, nhÞp thë nhanh, co kÐo c¬ HH, kÝch thÝch gÆp nhiÒu h¬n - TrÎ  5 tuæi + C¸c triÖu chøng ho, khã thë, khß khÌ, nÆng ngùc thêng x¶y ra vÒ ®ªm, gÇn s¸ng vµ khi thay ®æi thêi tiÕt gÆp nhiÒu h¬n Tiền sử dị ứng trong hen trẻ em theo tuổi N.T. Dung, BK Thuan. CHARACTERISTICS OF CLINICAL AND PARA-CLINICAL SIGNS OF ASTHMA IN CHILDREN. Y học Việt nam 2005, 1-7 < 5 tuæi  5 tuæi TængTuæi TiÒn sö dÞ øng n=11 % n=39 % n=50 % p C¸ nh©n 2 18,2 9 23,1 11 22,0 < 0,05 Gia ®×nh 5 45,5 28 71,5 33 66,0 < 0,05 Thay đổi bạch cầu v Xquang theo tuổi TrÎ < 5 tuæi n=11 TrÎ  5 tuæi n=39 Tæng n=50ChØ sè n % n % n % Sè l-îng b¹ch cÇu t¨ng 6 54,5 15 38,5 21 42,0 B¹ch cÇu ¸i toan t¨ng 5 45,5 27 69,2 32 64,0 Cã h×nh ¶nh ø khÝ trªn Xquang 8 72,7 29 74,4 37 74,0 N.T. Dung, BK Thuan. CHARACTERISTICS OF CLINICAL AND PARA-CLINICAL SIGNS OF ASTHMA IN CHILDREN. Y học Việt nam 2005, 1-7 Chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng Yếu tố gợi ý hen Có khò khè kèm 1 trong các triệu chứng: Ho và/hoặc Khó thở VÀ Bất cứ dấu hiệu nào dưới đây: Triệu chứng tái phát thường xuyên Nặng hơn về đêm và sáng sớm Xảy ra khi gắng sức, cười, khóc hay tiếp xúc với khói thuốc lá, không khí lạnh, thú nuôi Xảy ra khi không có bằng chứng nhiễm khuẩn hô hấp. Có tiền sử dị ứng (viêm mũi dị ứng, chàm da) Tiền sử gia đình (cha mẹ, anh chị em ruột) hen, dị ứng Có ran rít/ngáy khi nghe phổi Đáp ứng với điều trị hen. Tiêu chuẩn chẩn đoán (1) Khò khè ± ho tái đi tái lại (2) Hội chứng tắc nghẽn đường thở (3) Đáp ứng thuốc giãn phế quản và hoặc đáp ứng với điều trị thử (4-8 tuần) và xấu đi khi ngưng thuốc (4) Tiền sử bản thân hay gia đình dị ứng ± có yếu tố khởi phát (5) Loại trừ các nguyên nhân gây khò khè khác Nguyªn t¾c chÈn ®o¸n hen ë trÎ em  ChÈn ®o¸n ph©n biÖt  Tríc khi chÈn ®o¸n hen trÎ em cÇn ph¶i lo¹i trõ c¸c bÖnh ®êng h« hÊp ph¶n øng kh¸c cã triÖu chøng l©m sµng gÇn gièng nh hen  Viêm tiểu phế quản  Nhiễm khuẩn hô hấp tái phát do virus  Lao  Viêm mũi xoang mãn tính Dore ND et al. Atypical Mycobacterial Pulmonary Diseases and Bronchial Obstruction in HIV- Negative Children. Pediatr Pulmonol 26:380-388 (1998) Source: American Academy of Allergy Asthma and Immunology. Available at www.AAAAI.com. Retrieved October 1, 2001.  Dị vật đường thở  Trào ngược dạ dày thực quản  Tim bẩm sinh  Dị tật chèn ép gây hẹp đường thở  Mềm sụn khí quản  Loạn sản phế quản phổi  Bệnh xơ nang  H.c rối loạn vận động lông chuyển  Thiếu hụt miễn dịch  Vòng mạch máu  Chụp Xquang lồng ngực  Test dị ứng: IgE đặc hiệu, test lẩy da  Hỏi tiền sử gia đình về bệnh hen  Mẹ hoặc những người khác trong gia đình hút thuốc lá  Các xét nghiệm loại trừ các bệnh nghi ngờ  Đánh giá lại sau điều trị thử DÊu hiÖu NhÑ Võa NÆng S¾p ngõng thë Khã thë Khi ®i bé Cã thÓ n»m Khi nãi TrÎ nhá: khãc yÕu, Bó khã ThÝch ngåi Khi nghØ TrÎ nhá: Bá bó Ngåi gôc ®Çu ra tríc C©u nãi Nãi c©u dµi Nãi c©u ng¾n Nãi tõng tõ Tinh thÇn Cã thÓ kÝch thÝch Thêng kÝch thÝch Thêng kÝch thÝch Lê ®ê, Ló lÉn NhÞp thë T¨ng T¨ng Thêng >30/phót NhÞp thë b×nh thêng cña trÎ khi thøc: < 2th : < 60; 2-12th: < 50; 1-5 tuæi: <40; 6-8t : <30 Co kÐo c¬ h« hÊp phô Kh«ng Cã Cã Di ®éng nghÞch thêng ngùc-bông Khß khÌ Võa, Cuèi th× thë ra Râ Thêng râ Kh«ng nghe thÊy NhÞp tim 120 NhÞp chËm NhÞp tim b×nh thêng cña trÎ: 2- 12th : < 160; 1-2 tuæi: < 120; 2-8 tuæi : < 110 M¹ch ®¶o Kh«ng <10mmHg Cã thÓ cã 10-25mmHg TrÎ lín: >25mmHg TrÎ nhá: 20-40 mHg Kh«ng lµm MÖt c¬ h« hÊp DÊu hiÖu NhÑ Võa NÆng S¾p ngõng thë PEF sau dïng thuèc gi·n PQ hoÆc % lý thuyÕt hoÆc % lóc tèt nhÊt Trªn 80% 60-80% < 60% so víi lý thuyÕt hoÆc lóc tèt nhÊt (<100L/phót víi trÎ lín) hoÆc ®¸p øng díi 2 h PaO2 (khÝ trêi) Vµ/hoÆc PaCO2 BT/Kh«ng cÇn lµm <45mmHg >60mmHg <45mmHg <60mmHg Cã thÓ tÝm >45mmHg/ Cã thÓ SHH SaO2 (khÝ trêi) >95% 91-95% <90% T¨ng cacbonic ( Gi¶m th«ng khÝ ) gÆp ë trÎ nhá nhanh h¬n ngêi lín vµ trÎ lín *GINA – Updated 2010* **Phác đồ Hen Bộ y tế 2010;Tr.30 Chỉ vài thông số * Có từ 4 dấu hiệu nặng trở lên** Đánh giá độ nặng cơn hen cấp trẻ dưới 5 tuổi Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 Xử trí cơn hen tại nhà  Xịt 2 nhát salbutamol 200 mcg, lặp lại sau mỗi 20 phút, nếu cần  Đưa trẻ đi khám tại cơ sở y tế càng sớm càng tốt  Đưa trẻ đến cơ sở y tế ngay nếu có BẤT KỲ dấu hiệu nào sau đây:  Trẻ quá khó thở  Triệu chứng không đỡ ngay sau 6 nhát xịt thuốc giãn phế quản trong 2 giờ  Cha mẹ hoặc người chăm sóc trẻ không thể xử trí cơn hen cấp tại nhà Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 Chỉ định chuyển viện trẻ ≤ 5 tuổi Chuyển viện ngay nếu trẻ có bất kỳ dấu hiệu nào:  Đánh giá ban đầu hoặc sau đó - Đe dọa ngừng thở - Không nói hoặc không uống được - Co rút lồng ngực nặng hoặc Nghe phổi im lặng - Tím hoặc SpO2 <92%  Đáp ứng kém với thuốc giãn PQ - Đáp ứng kém với SABA (2xịt x 3 lần trong 1-2h) - Thở nhanh dai dẳng sau 3 lần xịt SABA dù các dấu hiệu khác cải thiện  Không đủ điều kiện điều trị cấp cứu hoặc cha mẹ không biết xử trí theo dõi tại nhà GINA 2014 Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện (tiếp) Điều trị cơn hen cấp tại bệnh viện (tiếp) TÓM TẮT Xử trí và điều trị ban đầu cơn hen cấp Xö trÝ NhÑ Trung b×nh NÆng Oxygen Salbutamol Ipratropium Steroids Aminophylline Kh«ng XÞt thë Kh«ng C©n nh¾c Kh«ng Cã XÞt / KhÝ dung C©n nh¾c Prednisolon ( KD,U, TM ) Kh«ng Cã KhÝ dung liªn tôc/ Tiªm TM KhÝ dung Prednisolon/KD Methylprednisolon C©n nh¾c NhËp viÖn Th. dâi,®¸nh gÝa X quang phæi KhÝ m¸u Kh«ng Sau 20 phót Kh«ng Kh«ng C©n nh¾c 20 p/lÇn /1giê C©n nh¾c C©n nh¾c Cã thÓ vµo ICU Ch¨m sãc tÝch cùc Cã Cã TÓM TẮT Các bước xử trí cơn hen cấp 1. Oxygen cho hen trung b×nh vµ nÆng 2. Salbutamol xÞt hoÆc khÝ dung 3. Steroids uèng hoÆc tiªm tÜnh m¹ch 4. Ipratropium xÞt hoÆc khÝ dung 5. Aminophylline truyÒn tÜnh m¹ch 6. Salbutamol truyÒn tÜnh m¹ch 7. Thë m¸y Phân loại bệnh hen và điều trị kiểm soát Hen ngắt quãng Triệu chứng <1lần/tuần Cơn cấp ngắn Triệu chứng đêm ≤ 2lần/tháng FEV1 hoặc PEF ≥ 80% Thay đổi PEF hoặc FEV1 <20% Hen dai dẳng nhẹ Triệu chứng >1lần/tuần nhưng <1 lần/ngày Cơn cấp ảnh hưởng đến hoạt động và ngủ Triệu chứng đêm > 2lần/tháng FEV1 hoặc PEF ≥ 80% Thay đổi PEF hoặc FEV1 <20-30% Hen dai dẳng trung bình Triệu chứng hàng ngày Cơn cấp ảnh hưởng đến hoạt động và ngủ Triệu chứng đêm > 1lần/tuần; Dùng SABA hít hàng ngày FEV1 hoặc PEF 60- 80% Thay đổi PEF hoặc FEV1 >30% Hen dai dẳng nặng Triệu chứng hàng ngày Cơn cấp thường xuyên Triệu chứng đêm thường xuyên ; Hạn chế hoạt động thể lực FEV1 hoặc PEF ≤ 60- 80% Thay đổi PEF hoặc FEV1 >30% Phân loại độ nặng hen trước điều trị theo GINA 2008 Đánh giá kiểm soát triệu chứng và nguy cơ hen sau này ở trẻ 6-11tuổi và người lớn Hãy hỏi Trong 4 tuần qua bn có: Mức độ kiểm soát Tốt Một phần Không 1. Triệu chứng hen ban ngày trên 2 lần/1 tuần? 2. Có bất kỳ lần nào phải thức giấc về đêm do hen? 3. Cần dùng thuốc cắt cơn hơn trên 2 lần/tuần? 4. Hạn chế bất kỳ hoạt động nào vì bệnh hen? Không có điểm nào 1-2 điểm 3-4 điểm GINA – Pocket guide for physicians and nuses 2014 Martinez FD et al Thorax 1997 PRACTALL EAACI / AAAAI Consensus Report Giữa các đợt có triệu chứng trẻ có khỏe hoàn toàn không? Có Không Cảm lạnh là yếu tố kích thích hen ? Gắng sức là yếu tố kích thích hen Trẻ có dị ứng với yếu tố đặc hiệu? Có Có Có Không Hen do virus a Hen gắng sức a Hen do dị nguyên đặc hiệu Hen dị nguyên không rõab Không Không aChildren may also be atopic. bDifferent etiologies, including irritant exposure and as-yet not evident allergies, may be included here. Adapted from Bacharier LB, et al. Allergy. 2008;63(1):5–34. Phenotype hen ở trẻ trên 2 tuổi Đánh giá độ nặng bệnh hen trẻ dưới 5 tuổi Đánh giá mức độ kiểm soát hen trẻ dưới 5 tuổi ĐiỀU TRỊ Điều trị duy trì kiểm soát hen ban đầu theo độ nặng của bệnh trẻ 2-5 tuổi Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 Điều trị duy trì hen cho trẻ 0-2 tuổi Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 S¬ ®å ®iÒu trÞ dù phßng hen ë trÎ 2-5 tuæi ICS hoÆc LTRA* (200mcg BDP hoÆc tư¬ng ®ư¬ng) (LiÒu theo tuæi) Kh«ng kiÓm so¸t ®îc** T¨ng liÒu ICS HoÆc Thªm ICS víi LTRA (400mcg BDP hoÆc t¬ng ®¬ng) Kh«ng kiÓm so¸t ®îc*** T¨ng liÒu ICS (800mcg BDP hoÆc t¬ng ®¬ng) HoÆc Thªm LTRA víi ICS HoÆc Thªm LABA Kh«ng kiÓm so¸t ®îc*** Xem xÐt c¸c kh¶ n¨ng kh¸c Theophylline Corticosteroids uèng T ă n g b ậ c đ ể đ ạ t kiể m so á t PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34 Điều trị kiểm soát hen theo bậc cho trẻ 6-11 tuổi và người lớn Bậc 1 Bậc 2 Bậc 3 Bậc 4 Bậc 5 Ưu tiên ICS liều thấp Ưu tiên ICS/LABA liều thấp* Ưu tiên ICS/LABA liều trung bình hoặc cao Ưu tiên Điều trị bổ xung Ví dụ: anti-IgE Cân nhắc ICS liều thấp LTRA Theophylline liều thấp* ICS liều thấp/trung bình ICS liều thấp + LTRA hoặc Theophylline* ICS liều cao + LTRA hoặc Theophylline* Corticosteroid uống liều thấp SABA khi cần SABA khi cần hoặc ICS/formoterol liều thấp** GINA – Pocket guide for physicians and nuses 2014 *Theophylline không dùng cho trẻ em, Bậc 3 ưa dùng ICS liều thấp **Thuốc thường dùng Budesonide/formoterol hoặc beclometasone/formoterol Điều trị duy trì theo mức kiểm soát hen Đánh giá đáp ứng và điều chỉnh điều trị Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 Liều ICS (mcg) trẻ em và người lớn-GINA 2014 ICS Người lớn và trẻ ≥ 12 tuổi Trẻ 6-11 tuổi Thấp Trung bình Cao Thấp Trung bình Cao Beclomethasone (CFC) 200-500 >500-1000 >1000 100-200 >200-400 >400 Beclomethasone (HFA) 100-200 >200-400 >400 50-100 >100-200 >200 Budesonide (DPI) 200-400 >400-800 >800 100-200 >200-400 >400 Budesonide (Khí dung) 250-500 >500-1000 >1000 Ciclesonide (HFA) 80-160 >160-320 >320 80 >80-160 >160 Fluticasone (DPI) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-400 >400 Fluticasone (HFA) 100-250 >250-500 >500 100-200 >200-500 >500 Mometasone furoate 110-220 >220-440 >440 110 ≥220-<440 ≥440 Triamcinolone 400-1000 >1000-2000 >2000 400-800 >800-1200 >1200 Thuốc Liều hàng ngày (µg) Beclomethasone dipropionate 100 Budesonide MDI + Spacer Budesonide nebulized 200 500 Fluticasone propionate 100 Ciclesonide 160 Mometasone furoate Không nghiên cứu ở trẻ dưới 4 tuổi Triamcinolone acetonide Không nghiên cứu ở tuổi này Pocket Guide for asthma management and prevention in children 5 years and younger 2014 Pocket Guide for asthma management and prevention in children 5 years and younger 2014 Tuổi Dụng cụ ưa thích Dụng cụ thay thế 0-3 Ống hít định liều kèm với buồng đệm có mask Khí dung có Mask 4-5 Ống hít định liều kèm với buồng đệm có ống ngậm miệng Ống hít định liều kèm với buồng đệm có mask hoặc Khí dung có ống ngậm miệng hoặc Mask Test kiÓm so¸t hen (ACT) ë trÎ ≥ 12 tuæi Díi 20 ®iÓm: Hen cha ®îc kiÓm so¸t 20-24 ®iÓm: Hen ®îc kiÓm so¸t tèt 25 ®iÓm: Hen ®îc kiÓm so¸t hoµn toµn 2. Bệnh hen ảnh hưởng thế nào với cháu khi chạy nhảy hay chơi thể thao? Hái ®Ó trÎ trùc tiÕp tr¶ lêi 4 c©u hái sau ®©y: 1. Ch¸u thÊy bÖnh hen cña ch¸u h«m nay thÕ nµo? Rất tồi Tồi Tốt Rất tốt Rất nhiều, không thể chơi tiếp Một chút, không thích Hơi khó chịu, không sao Không hề gì 3. Bệnh hen có làm cháu ho không? Có, ho liên tục Có, ho nhiều Có, đôi khi Hoàn toàn không 4. Bệnh hen có làm cháu thức giấc về đêm không? Có, liên tục Có, nhiều lắm Có, thỉnh thoảng Hoàn toàn không Test kiÓm so¸t hen dïng cho trÎ 4- 11 tuæi 1-3 ngµy Cha, mẹ bệnh nhân trả lời các câu hỏi sau 5. Trong 4 tuần qua, bao nhiêu ngày con bạn có triệu chứng hen về ban ngày? Không có 1-3 ngày 4-10 ngày 11-18 ngày 19-24 ngày Mọi ngày 6. Trong 4 tuần qua, bao nhiêu ngày con bạn có khò khè vì hen? Không có 1-3 ngày 4-10 ngày 11-18 ngày 19-24 ngày Mọi ngày Không có 1-3 ngày 4-10 ngày 11-18 ngày 19-24 ngày Mçi ngày 7. Trong 4 tuần qua, bao nhiêu ngày con bạn bị thức giấc về đêm do hen? TOÅNG SOÁ : 7 CAÂU ( Treû 4 caâu, cha meï 3 caâu ) Ñeå traû lôùi toát caàn nhieàu thôøi gian höôùng daãn treû, cha mẹ Nhận định kết quả  Tõ 19 ®iÓm trë xuèng: T×nh tr¹ng hen cña trÎ cha ®îc kiÓm so¸t, cÇn kh¸m b¸c sÜ ®Ó cã híng ®iÒu trÞ phï hîp.  Tõ 20 ®iÓm trë lªn (tèi ®a 27 ®iÓm): T×nh tr¹ng hen cña trÎ cã thÓ ®ang ®îc kiÓm so¸t tèt. Tuy nhiªn cÇn ®îc xem xÐt c¸c yÕu tè kh¸c vµ lu ý r»ng, bÖnh hen lu«n biÕn ®æi tõ nhÑ ®Õn nÆng vµ ngîc l¹i vµ c¬n hen nÆng ®e do¹ tÝnh m¹ng cã thÓ xuÊt hiÖn bÊt kú lóc nµo Các biện pháp phòng ngừa Phòng hen tiên phát  Khuyến khích đẻ thường, không nên mổ đẻ  Không để bà mẹ đang mang thai và trẻ sau sinh hít khói thuốc lá  Bú sữa mẹ.  Hạn chế sử dụng kháng sinh phổ rộng, paracetamol cho trẻ trong năm đầu đời Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 Phòng hen thứ phát  Tránh tiếp xúc khói thuốc lá, khói bếp  Tránh dị nguyên môi trường, bụi nhà, phấn hoa và các dị nguyên khác.  Giảm cân cho trẻ thừa cân/béo phì.  Tránh dùng các thuốc chống viêm giảm đau non-steroid, thuốc chẹn beta  Tránh thức ăn, các chất phụ gia nếu biết các chất này gây triệu chứng hen Khuyến cáo hội Nhi khoa và Hô hấp 2016 Kết luận  Chẩn đoán hen trẻ em chủ yếu dựa vào lâm sàng  Cần loại trừ khò khè do các bệnh khác ngoài hen  Phân loại độ nặng cơn cấp và điều trị  Phân loại độ nặng bệnh hen và điều trị kiểm soát hen trẻ em