Bài giảng Hình ảnh học đột quỵ - Nguyễn Thị Tuyên Trân

1 HÌNH ẢNH HỌC ĐỘT QUỴ BS NGUYỄN THỊ TUYÊN TRÂN MỤC TIÊU Nêu được định nghĩa đột quỵ và mục tiêu của hình ảnh học trong đột quỵ. Hiểu được các nguyên nhân, yếu tố nguy cơ và phân loại đột quỵ. Nêu được các phương tiện hình ảnh học sử dụng trong chẩn đoán đột quỵ. Vận dụng được các phương tiện hình ảnh trong chẩn đoán đột quỵ. 2 3 Stroke Nguyên nhân dẫn đến tỉ lệ tàn tật và tử vong gia tăng trên thế giới. “Time is brain”. Mục tiêu chẩn đoán hình ảnh → chẩn đoán sớm → hướng dẫn điều trị, can thiệp. 3 4 Định nghĩa Đột quỵ ( stroke - Cerebrovascular accident, CVA): sự phát triễn nhanh chóng các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn chức năng khu trú hay lan tỏa với các triệu chứng kéo dài đến 24h hoặc lâu hơn, hoặc dẫn đến chết không có nguyên nhân rõ ràng khác hơn nguồn gốc mạch máu. ( Who – 1976) 5 Định nghĩa theo thời gian Cơn thoáng thiếu máu não (Transient ischemia attack – TIA): đột quỵ ≤ 24 h không đi kèm khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn. Đột quy tiến triễn:khiếm khuyết thần kinh tiến triễn theo thời gian. Đột quỵ hoàn toàn: đột quỵ đi kèm khiếm khuyết thần kinh vĩnh viễn. 6 Nguyên nhân Huyết khối động mạch. Huyết tắc. Giảm tưới máu hệ thống. Huyết khối tĩnh mạch. 7 Yếu tố nguy cơ của đột quỵ Nguy cơ xơ vữa mạch máu: Tiền sử gia đình. Tăng huyết áp. Hút thuốc lá. Đái tháo đường. Tăng cholesterol/máu. Tiền căn trước đó CVA, TIA,MI. Rung nhĩ. 8 Đột quỵ - stroke Đột quỵ thiếu máu ( Ischemic stroke): 80%. Huyết khối: 40%. Huyết tắc: 60%. Đột quỵ xuất huyết (Hemorrhagic stroke): 20%. 9 Two Major Types of Stroke 10 Ischemic stroke 11 Ischemic stroke 12 13 Toast classification in acute ischemic stroke 1. Xơ vữa động mạch lớn. 2. Huyết khối từ tim. 3. Tắc nghẽn mạch máu nhỏ ( nhồi máu não lỗ khuyết: tổn thương thân não, vùng dưới vỏ <1.5cm). 4. Đột quỵ do nguyên nhân xác định khác. 5. Đột quỵ không rõ nguyên nhân. → xác định nguyên nhân, cơ chế đột quỵ, lựa chọn điều trị thích hợp. (TOAST, Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) 14 15 16 Ischaemic stroke Khởi phát nhanh chóng với khiếm khuyết thần kinh quyết định vùng não liên quan. Triệu chứng: tiến triễn theo giờ → Penumbra. Vùng mạch máu bị tác động sẽ quyết định triệu chứng lâm sàng: nhồi máu động mạch não trước, động mạch não giữa, động mạch não sau, nhồi máu lỗ khuyết, tiểu não, thân não ( não giữa, cầu não, hành tủy). 17 18 19 Ischaemic stroke Liệu pháp tiêu sợi huyết giới hạn trong thời gian 3-6h. Sự hiện diện vùng giảm đậm độ>1/3 vùng chi phối của MCA là chống chỉ định tái tưới máu. 20 21 Hemorrhage Xuất huyết trong trục: Xuất huyết trong nhu mô. Xuất huyết não thất. Xuất huyết ngoài trục: Xuất huyết ngoài màng cứng. Xuất huyết dưới màng cứng. Xuất huyết khoang dưới nhện. Đột quỵ xuất huyết: Chảy máu xảy ra bên trong hoặc xung quanh nhu mô não. 22 Mục tiêu của hình ảnh học trong đột quỵ Loại trừ xuất huyết. Phân biệt vùng mô não không thể phục hồi và vùng mô nguy cơ cao. Xác định hẹp hoặc tắc nghẽn động mạch chính trong hay ngoài sọ. → điều trị tan huyết khối. 23 Hình ảnh học trong đột quỵ giúp phân biệt Sang thương mạch máu hay không phải mạch máu. Đột quỵ thiếu máu hay xuất huyết. Nhồi máu động mạch hay tĩnh mạch. Đột quỵ vòng tuần hoàn trước hoặc sau. 24 Hình ảnh học trong đột quỵ Cerebral Angiogram. CT: w/ or w/o contrast.  CT angiogram (CTA), CT perfusion. MR: w/ or w/o contrast. T1 or T2 weighted (T1WI, T2WI). FLAIR. Diffusion weighted image (DWI) Susceptibility. MR angiogram. Doppler US. 25 Cerebral Angiogram DSA (Digital subtraction Angiography) Từng là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán đột quỵ → ngày nay đã dần được thay thế bằng MRI và MRA. Nguy cơ cao tạo lập huyết khối lan xa hơn và suy thận. Điều trị can thiệp: Tiêu sợi huyết đường động mạch. Đặt stent. 26 Chỉ định điều trị can thiệp Bệnh nhân đột quỵ khiếm khuyết thần kinh nặng, nghi ngờ tắc mạch máu lớn. Chống chỉ định tiêu sợi huyết đường tĩnh mạch. CT: không xuất huyết,vùng nhồi máu < 1/3 vùng chi phối động mạch não giữa. MRI: không có sự tương xứng giữa tưới máu và khuếch tán. Thời gian nhập viện: 3-6h (TSH ĐM), < 8 h (stent). 27 Chống chỉ định điều trị can thiệp CT: xuất huyết,vùng nhồi máu > 1/3 vùng chi phối động mạch não giữa. Tổn thương phối hợp: u não, abscess não, dị dạng mạch máu não, túi phình động mạch não,.. 28 29 CT SCANNER 1971: ứng dụng lần đầu tiên chụp sọ não. CT ngày càng mở rộng phát triễn ứng dụng vào nhiều chuyên khoa đặc biệt là sọ não. 30 1979: Godfrey Newbold Hounsfield cùng với Allan McLeod Cormack nhận giải Nobel vật lý y học cho sự phát triễn kỹ thuật chẩn đoán CT. 31 32 33 34 Những cửa sổ thường sử dụng trong CT sọ não Cửa sổ xương (the bone window). Cửa sổ nhu mô (brain window). 35 36 37 Những xảo ảnh thường gặp Xảo ảnh do cử động. Xảo ảnh do kim loại. Xảo ảnh do cứng hóa chùm tia. Xảo ảnh do hiệu ứng thể tích bán phần. 38 39 40 41 42 CT SCANNER TRONG ĐỘT QUỴ Thời gian thực hiện: càng sớm càng tốt. CT thường được sử dụng trong cấp cứu để phân biệt đột quỵ thiếu máu hay xuất huyết. NCCT cho chẩn đoán: Đột quỵ thiếu máu: độ nhạy: 16%, độ đặc hiệu: 96%. Đột quỵ xuất huyết: độ nhạy: 89%, độ đặc hiệu:100%. → tiêu chuẩn vàng của xuất huyết. 43 CT SCANNER TRONG ĐỘT QUỴ NCCT. CTA. CT perfusion. 44 Non contrast CT Hình ảnh chính, khởi đầu, không quá đắt tiền, thực hiện nhanh chóng đối với đột quỵ cấp. Xác định những dấu hiệu sớm của đột quỵ. Nhồi máu MCA: 60-70% trong 6 giờ đầu. Sự thay đổi chất xám sâu ( nhân đậu) có thể quan sát thấy trong giờ đầu > 60% BN. 45 CT (Computed tomography) - NCCT Phát hiện dấu hiệu đột quỵ kém (độ nhạy 40% < 24h). Phát hiện dấu hiệu tùy thuộc vào vùng tổn thương, kinh nghiệm, thời gian thực hiện sau khi triệu chứng khởi phát. Loại trừ xuất huyết. Xác định sang thương choán chỗ ( u, abscess, AVM). 46 47 48 49 CT vs MRI CT MRI Nhu mô Mạch máu Tưới máu Penumbra NCCT CTA Perfusion Bất tương hợp giữa dòng máu não và thể tích máu. MRI thường quy và hình ảnh khuếch tán MRA Hình ảnh tưới máu Bất tương hợp giữa các dấu hiệu hình ảnh khuếch tán và tưới máu. 50 Ultrasound Có vai trò trong tìm nguyên nhân đột quỵ. Echocardiography. Siêu âm động mạch cảnh. Siêu âm doppler xuyên sọ. 51 KẾT LUẬN NCCT là sự lựa chọn khởi đầu đối với đột quỵ cấp nhằm loại trừ xuất huyết và nguyên nhân khác. MRI quy ước phát hiện xuất huyết kém nhưng có thể phát hiện nhồi máu tốt hơn NCCT trong 6h đầu. Siêu âm dùng để tìm nguyên nhân đột quỵ.