Bài giảng Hội chứng Cushing - Đỗ Trung Quân

HỘI CHỨNG CUSHING PGS TS ĐỖ TRUNG QUÂN NỘI DUNG 1. KHÁI NIỆM 2. NGUYÊN NHÂN 3. PHÂN LOẠI 4. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - CẬN LÂM SÀNG 5. CHẨN ĐOÁN 6. ĐIỀU TRỊ ĐIỀU HÒA DƯỚI ĐỒI – YÊN – THƯỢNG THẬN Nhịp tiết ACTH – cortisol Cơ chế hoạt động ACTH KHÁI NIỆM Là một bệnh nội tiết do rối loạn sản xuất hormon vỏ tuyến thượng thận gây tăng hormon glucocorticoid mạn tính không kìm hãm được Nguyên nhân 1. Hội chứng cushing phụ thuộc ACTH - U tế bào ưa kiềm - Rối loạn chức năng đồi yên 2. Hội chứng cushing không phụ thuộc ACTH - Adenom thượng thận - Carcinoma 3. Hội chứng ACTH, CRH ngoại sinh ( K phổi , tuyến ức , dạ dày , tử cung ) PHÂN LOẠI 1. HC Cushing do thuốc 2. HC Cushing phụ thuộc ACTH : 90 % 3. HC Cushing phụ thuộc ACTH - Adenom - Carcinoma - Tăng sản hột LÂM SÀNG - Béo , thay đổi hình thể , mặt tròn đỏ - Rạn da , da đỏ mỏng - Rậm lông , trứng cá - Tăng huyết áp rối loạn sinh dục - Rối loạn tâm thần - Teo cơ , yếu cơ - Loãng xương - Sỏi thận - Đái tháo đường CẬN LÂM SÀNG 1. Các XN đặc hiệu - Cortisol 8h và 20 h : ↑, rối loạn nhịp tiết - Cortisol tự do nước tiểu : ↑ - Định lượng 17OHCS , KS nước tiểu 2. Các XN không đặc hiệu - CTM . G , điện giải - Soi đáy mắt , đo thị lực điện tim , x-q 3. Thăm dò hình thể : - X-q hố yên , BHSFM, SA - CT , MRI NGHIỆM PHÁP 1. Nghiệm pháp Liddle liều thấp : - Ngày 1 : định lượng cortisol 8h , 170HCS - Ngày 2 , 3 : dexa 0.5 mg/6h/lần - Ngày 4 : định lượng cortisol 8 h , 170HCS - Kết quả : HC cushing : không ức chế được. HC giả Cushing ức chế > 20 % 2. NF qua đêm : uống dexa 1 mg vào 23 h . Nếu cortisol 8 giờ giảm < 3 mg/dl là Bt 3. NF Liddle liều cao : - uống 2mg dexa / 6h/ lần 4. NF liều cao dexa qua đêm : - uống 8 mg dexa vào 23h CHẨN ĐOÁN 1. Lâm sàng : - Thay đổi hình thể , tăng cân , tăng huyết áp - Rạn da , đỏ da , rậm lông , trứng cá , thâm tím da , mặt tròn đỏ - Yếu cơ , teo cơ , mệt mỏi , loãng xương - Sinh dục . - Rối loạn chuyển hoá : G canci - Sỏi thận CHẨN ĐOÁN 1. Bệnh Cushing - Hố yên rộng - Liddle liều cao : ức chế được - CLVT : quá sản TT - LS , XN phù hợp 2. Adenom thượng thận - Lâm sàng , xn điển hình - Có u TT - Liddle liều cao : không ức chế được - hố yên Bt 3. Ung thư thượng thận - Lâm sàng tiến triển nhanh , nặng - U TT > 6 cm - Có di căn - Phosphatase kiềm tăng - hố yên bt CHẨN ĐOÁN 4. HC ACTH ngoại sinh - Có u nguyên phát - Có di căn - Diễn biến lâm sàng nhanh - NF Liddle liều cao kém đáp ứng 5. chẩn đoán phân biệt - Nghiệm rượu - Béo phì - Do thuốc - phụ nữ có thai BIẾN CHỨNG - THA . ĐTĐ - Nhiễm trùng , nhiễm nấm - Gãy xương , sập đốt sống - U tuyến yên gây mù - HC Nelson ĐIỀU TRỊ 1. Ngoại khoa 2. Tia xạ 3. Nội khoa HC CUSHING DO DÙNG CORTICOID Nguyên nhân suy TT Chế phẩm thường dùng Mức độ ức chế trục đồi – yên - TTT - Không ức chế trục đồi – yên – thượng thận - Chỉ ức chế hạ đồi - yên - TT - ức chế đồi - yên – teo thượng thận Vấn đề xảy ra khi ngừng thuốc - Trục đồi yên bị ức chế - suy TT - Bệnh lý nền nặng lên - Xuất hiện hội chứng ngừng thuốc Hội chứng ngừng thuốc Armatruda – 1960 - Mệt mỏi - Chán ăn - Đau cơ - Nhức đầu sốt - Bong vảy da - Buồn nôn - Không tăng kali TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG 1. Tiền sử: đau khớp, HPQ, HCTH, bệnh tự miễn.phải dùng corticoid, thuốc tễ, thuốc Nam 2. Lâm sàng: - Bộ mặt Cushing: mặt tròn đỏ, bướu trâu - Rối loạn phân bố mỡ: mỡ tập trung chủ yếu ở mặt, cổ, trên xương đòn, bụng, ít ở các chi - Da mỏng, xuất huyết tự nhiên hoặc va chạm nhẹ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG - Rậm lông - RL sinh dục: mất kinh ở nữ giới, giảm tình dục ở nam giới - RL thần kinh tâm lý : mệt mỏi , chán ăn .. - Rạn da - Không tăng kali - Hạ huyết áp tư thế - Giảm cân - Các bệnh lý khác: THA, ĐTĐ, loãng xương, viêm dạ dày, đục thủy tinh thể Các yếu tố gây Cushing do thuốc - Đường dùng - Loại thuốc : chế phẩm dược động học , ái lực thụ thể , thời gian - Thời gian dùng , liều dùng - Phân phối thời gian dùng : ngày – đêm Nghiệm pháp chẩn đoán TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG  Xét nghiệm đặc hiệu - Cortisol máu: ↓ - Test Synacthen 250µg: đánh giá chức năng vỏ thượng thận + Yêu cầu: ngưng các thuốc corticoid cho đến hết t/2 (trừ dexamethasone), BN không cần nhịn ăn + Tiến hành: Lấy máu XN cortisol vào các thời điểm T0 (trước tiêm), T30p, T60p (sau tiêm 30 phút và 60 phút) Tiêm Synacthen 250µg (TM/TB) TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG + Biện luận kết quả Đáp ứng bt: Cortisol T30p ↑ > 7mcg/dl so với T0 Cortisol T60p ↑: gấp đôi bình thường (496 – 530nmol/l) thì có thể ngừng thuốc và không cần bù hormon Đáp ứng dưới mức bt: nên thận trọng giảm liều từ từ ĐiỀU TRỊ  Giải quyết tích cực bệnh lý căn bản khiến BN lạm dụng corticoid: viêm đa khớp, thoái hóa khớp, HPQ ĐiỀU TRỊ  Suy thượng thận cấp - Lâm sàng: + Bn mệt mỏi, buồn nôn, nôn, ỉa lỏng, đau bụng + Trụy tim mạch: mạch nhanh, HA tụt, toan chuyển hóa + RL thân nhiệt - Cận lâm sàng: + Na+ giảm, K+ bình thường/↑ + Cortisol máu: ↓ + XN khác: Hematocrit ↑, BC ↑, Máu lắng ↑, CRP ↑ ĐiỀU TRỊ - Điều trị: + Bồi phụ thể tích tuần hoàn + Điều chỉnh RL điện giải + Điều trị thiếu hụt glucocorticoid + Điều trị yếu tố thuận lợi: nhiễm khuẩn ĐiỀU TRỊ  Liệu trình giảm liều corticoid: - Trong quá trình giảm liều phải theo dõi và đánh giá BN, tiến hành giảm dần liều rồi ngừng hẳn corticoid - Nguyên tắc giảm liều: 2 nguyên tắc + Nguyên tắc Harrison: Giảm liều Prednisone từ từ 5mg/lần/mỗi 7-10 ng Khi liều Prednisone còn 0,3mg/kg/ng (15mg/ng) → dùng cách nhật Khi liều Prednisone còn 5-7,5mg/ng thì ngừng thuốc ĐiỀU TRỊ + Nguyên tắc William: Giảm liều Prednisone từ từ 5mg/lần/mỗi 7-10 ngày tùy đáp ứng của BN Khi liều Prednisone còn 7,5mg/ng → Hydrocortisone 20mg/ng Giảm dần liều hydrocortisone 2,5mg/tuần hoặc nhanh hơn tùy BN đến khi còn 10mg/ngày Sau 2-3 tháng dùng Hydrocortisone 10mg/ng, định lượng cortisol máu buổi sáng (ngừng thuốc trước 24h): * Nếu cortisol 8h > 10µg/dl → ngừng thuốc * Nếu cortisol 8h < 10µg/dl → tiếp tục thuốc 1-2 tháng, KT lại ĐiỀU TRỊ  Sau ngừng hẳn thuốc có thể làm lại test Synacthen 250µg để đánh giá dự trữ thượng thận  Trong giai đoạn chờ tuyến thượng thận phục hồi, BN cần được cảnh báo khi có stress, nhiễm trùngcần nhập viện ngay  Trong giai đoạn chờ, BN cần được hướng dẫn chế độ ăn giảm muối, giàu đạm, canxi Sơ đồ cai thuốc ĐiỀU TRỊ BN và người nhà cần được hướng dẫn kỹ cách dùng hydrocortisone khi có tình trạng stress:  Khi bị cúm hay có tình trạng mệt mỏi: tiêm 50mg/ng  Nhổ răng hay làm tiểu phẫu thuật: tiêm 40mg x 2/ng  Phẫu thuật lớn: tiêm 150mg – 250mg/ng ĐiỀU TRỊ  Giải quyết biến chứng mạn (tác dụng phụ) đi kèm của HC Cushing: - THA - Loãng xương - ĐTĐ - Đục TTT, glaucoma - Viêm loét dạ dày, XHTH