Bài giảng Hội chứng mạch vành X cardiac syndrome X

HỘI CHỨNG MẠCH VÀNH X CARDIAC SYNDROME X (Coronary Microvascular Dysfunction) GS.TS. Huỳnh văn Minh Phó Chủ tịch Hội Tim mạch Việt nam Giám đốc Trung tâm Tim mạch BVĐH Y Dược Huế P. Giám đốc Trung tâm Tim mạch BVTW Huế TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG -Bệnh nhân: HUỲNH THỊ Q. -Giới: Nữ -Tuổi: 35 -- Nghề nghiệp: Buôn bán -Ngày vào viện: 29/6/2015 2.1 Lý do vào viện: Đau tức ngực kéo dài. 2.2 Quá trình bệnh lý: Bệnh khởi phát cách ngày nhập viện khoảng 1 tháng, bệnh nhân thường xuyên xuất hiện các cơn đau ngực trái khi làm việc nặng hay đi lại nhiều; cơn đau không có hướng lan; cảm giác như bóp nghẹt, hồi hộp nhiều; mỗi cơn kéo dài khoảng 3-5 phút, sau đó nghỉ ngơi thì đỡ. Lo lắng nên bệnh nhân đi khám và được tư vấn nhập viện. 2.3 Tiền sử: tiền sử bản thân và gia đình không có gì đặc biệt. Điện tâm đồ Trắc nghiệm gắng sức Chụp mạch vành TỔNG QUAN – 11/1966: Likoff và CS – 1973: Kemp đưa ra thuật ngữ “Cardiac Syndrome X” • Nghiên cứu CASS ở 250,000 bệnh nhân chụp mạch vành vì đau thắt ngực: có 39% nữ giới và 11% nam giới có động mạch vành bình thường. • Nghiên cứu NCDR trên 375.886 bệnh nhân chụp mạch vành vì đau thắt ngực ổn định có 51% phụ nữ so với 32% đàn ông có động mạch vành bình thường. • Nghiên cứu WISE thì 62% nữ giới không có tổn thương mạch vành. CPNCA: A Common Condition 398,978 bệnh nhân nghi ngờ BMV Tuổi, 61 tuổi, 53% người, 26% bị ĐTĐ, 70% tăng huyết áp, TN không xâm nhập trong 84% (69% +ve) 60% bị hẹp BMV (% hẹp) <20% 20-49% % Bệnh nhân 39.2% 19.8% động mạch vành 50% 41.0% >70% 37.6% Định danh hội chứng X 1. Đau thắt ngực điển hình khi GS/ nghĩ ngơi* 2. Thay đổi thiếu máu trên ECG tạm thời. 3. Chụp mạch vành bình thường. . JC Kaski et al. Am J Cardiol. 1986 Tỉ lệ cao ở nữ giới ; >40% được xác định thiếu máu cơ tim và >50% rối loạn chức năng vi mạch nội mạch. JC Kaski. Circulation 2004 Microvascular Angina (Cannon et al) Định danh hội chứng X • Theo LANZA (2007) có 4 tiêu chuẩn: 1. Có cơn đau thắt ngực ổn định, điển hình; chỉ hoặc chủ yếu là do gắng sức. 2. Trắc nghiệm gắng sức dương tính. 3. Bình thường (hoặc gần như bình thường) khi chụp động mạch vành. 4. Kết quả siêu âm tim không có bất kỳ bệnh lý tim mạch đặc biệt khác (ví dụ: bệnh cơ tim, bệnh van tim). Định danh ĐTN không có tắc nghẽn mạch vành Theo JACC, Vol 8,02/2015: CPNCA: Biểu hiện lâm sàng Đau thắt ngực khi GS Đau TN điển hình và ECG thay đổi – Không TMCT khách quan ? Đoạn ST thay đổi ; Đau thắt ngực khi nghĩ ngơi HCVC - Takotsubo Thiếu máu +ve (SPECT - CMR - Echo) Thiếu máu +ve Đau ngực khi GS và NN; Thiếu máu +ve CHỤP MẠCH BÌNH THƯỜNG Nguyên do ngoài tim ( thay đổi ECG ?) Độ nhạy TN thấp? Ngưỡng đau giảm? Rối loạn chức năng vi mạch dẫn đến dãn mạch bất thường Co mạch vành vi mạch và/hoặc thượng tâm mạc Ca lâm sàng với CFR 1. Rối loạn chức năng vi mạch  Cấu trúc và chức năng của các mao mạch vành không thể đánh giá trực tiếp  Đau ngực trong hội chứng mạch vành X là do rối loạn chức năng của các mao mạch nhỏ nên không thể thấy trên chụp động mạch vành.  Hầu hết các nghiên cứu trên nhận thấy sự giảm đáp ứng lưu lượng vành với các kích thích giãn mạch nội mô trung gian.  Do đó, rối loạn chức năng nội mô là sự giải thích chính xác nhất nguyên nhân rối loạn vi mạch máu SINH LÝ BỆNH Vi tuần hoàn vành: mạng lưới mạch máu năng động Aorta Proximal BP Các YT Thần Kinh Noradrenaline Adrenaline Acetylcholine Large Các YT vật lý Chèn ép ngoại mạch LVEDP, RVEDP (100- Vi tuần hoàn hành thay đổi khẩu kính đáp ứng kích thích thần kinh thể dịch, nhu cầu chuyển hóa và các dấu hiệu cơ học 200 µm) Pre-arterioles (200-500 µm) Endothelial NO ET-1, Ang II EDHF Thromboxane Prostacyclin Prostaglandin H2 medium (40-100 µm) small (<40 µm) Arterioles Myogenic Metabolic PLC Adenosine PKC NO K+ ATP K+ ATP Capillaries and Venules Distal BP Hermann J, Kaski JC, Lerman A. Eur Heart J 2012 Rối loạn chức năng vi mạch Hội chứng X: Bất thường tưới máu cơ tim Rối loạn chức năng nội mạc & Suy giảm tưới máu cơ tim tạm thời Zeiher et al. 1995 & Hasdai et al. 1997 Rối loạn chức năng nội mạc toàn thân (FMD) & suy giảm tưới máu tạm thời Masci et al. Am J Cardiol 2005 MRI: tưới máu dưới nội tâm mạc thiếu hụt. Dobutamine stress – post gadolinium và adenosine stress Panting et al NEJM 2002 Lanza et al JACC 2008 Cơ chế cấu trúc và chức năng có thể dẫn đến RLCN vi mạch ở bệnh nhân đau thắt ngực chụp mạch bình thường Crea & Camici. NEJM 2007 Ø Myocyte hypertrophy Ø Perimyocytic fibrosis Ø Thickened arteriolar wall Ø Increased wall/lumen ratio Normal subject Hypertensive Ø Capillary rarefaction HCM Rối loạn chức năng vi mạch Coronary microvascular dysfunction Sodium-induced calcium overload Impaired LV diastolic relaxation Increased LV wall tension Adapted from Chaitman BR. Circulation 2006;113:2462-2472; Belardinelli L et al. Eur Heart J 2004;6(suppl I):I3-7; Opie LH et al. In: Opie LH, Gersh BJ, eds. Drugs for the Heart. 6th ed. Philadelphia, Pa: Elsevier Saunders: 2005; 5, 33, 56, 58, 280, 323; Tarkin J and Kaski JC 2013. 2. CƠ CHẾ THIẾU MÁU CƠ TIM 3. Cơ chế nhận cảm đau quá mức Sự biến đổi nồng độ Estrogen ( chu kỳ kinh hoặc thai) làm thay đổi cảm thụ não. Khi nồng độ estrogen cao , hệ thống diệt đau tại não mạnh hơn, phóng thích Endorphins hoăc enkephalins giảm các tín hiệu đau tiếp nhận tại não Những vùng nồng độ estrogen cao hơn hoạt hóa hệ thống diệt đau tự nhiên (opioids nội sinh i.e. Endorphins hoặc enkephalins) Data adjusted for the modified Duke clinical risk score and rest LVEF . Thiếu hụt Oestrogen ? 4. Cơ chế liên quan giới tính: Các nghiên cứu cho thấy có sự gia tăng nồng độ hs-CRP; tăng độ dày và độ cứng của động mạch cảnh hơn nhóm chứng.  Tăng nồng độ hs-CRP cho thấy vai trò của viêm trong bệnh sinh rối loạn chức năng nội mô.  CRP liên quan đến việc tăng các phân tử kết dính của tế bào, tăng nồng độ endothelin và làm giảm sinh khả dụng của NO. 5. Vai trò của phản ứng viêm Viêm và giảm CBFR trong HCX 18 BN có HCX, tuổi 50 ± 10, không có YTNC thường qui hoặc viêm nhiễm P<0.01 3.61 2.44 Vai trò được đề xuất đầu tiên bởi Montorsi và CS.  Sự bất thường hệ thần kinh giao cảm tim cũng được phát hiện thông qua xạ hình cơ tim bằng I123 MIBG (metaiodobenzylguanidine).  Suy giảm thần kinh đối giao cảm cũng có thể liên quan đến các rối loạn chức năng nội mô ở bệnh nhân hội chứng mạch vành X vì acetylcholine sản sinh tại các đầu mút phó giao cảm làm tăng tác dụng giãn mạch của NO trên nội mạc mạch máu. 6. Hệ thần kinh tự động ĐIỀU TRỊ? Xử trí bệnh MV vi mạch Theo cơ chế bệnh sinh Điều trị theo từng cá nhân 1) Rối loạn chức năng nội mạc: Các YTNC, statins, luyện tập, UCMC, oestrogen 2) Nội tiết thay thế cải thiện rối loạn vi mạch vành và tăng ngưỡng đau 3) Đau TN/Thiếu máu Chẹn canxi và chẹn beta có ích để giảm MVA; Dãn mạch: CCB, nitrates, nicorandil trong HCX co thắt 4) Giải quyết rối loạn chuyển hóa Metformin, ranolazine và trimetazidine 5) Cơ chế tâm lý và đau NGHIÊN CỨU/ THUỐC NGHIÊN CỨU (tt) Theo JACC vol 8, 02/2015: “Chiến lược điều trị thích hợp cho Hội chứng mạch vành X vẫn chưa xác định” => Điều trị triệu chứng. Theo Cardiovascular Medicine 2013, 16 (1): 20-28 KẾT LUẬN • Tỉ lệ HCX khá thường gặp, ảnh hưởng bệnh lý, gặp cả hai giới nhưng nữ nhiều hơn. • HCX có nhiều giả thuyết về cơ chế sinh bệnh nhưng cơ chế thiếu máu do rối loạn vi mạch vành và /hoặc co mạch. • Mục tiêu điều trị cần dựa vào bệnh sinh. Cám ơn quí Đại biểu & hẹn gặp tại HỘI NGHỊ Tim mạch Miền Trung -Tây nguyên Đà lạt, 4 & 5 tháng 12 / 2015 . Website: hntmmttn.vn E-mail: hvminhdr@yahoo.com