Bài giảng Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị bệnh viêm gan vi rút C

CẬP NHẬT HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM GAN VI RÚT C Bộ Y tế - 2016 BS. LÊ MẠNH HÙNG – BV. BỆNH NHIỆT ĐỚI  Từ 2013, xuất hiện các thuốc kháng virus tác động trực tiếp (Direct acting antivirals: DAAs) thế hệ mới: hiệu quả cao (SVR>90%), thời gian ngắn, ít tác dụng phụ, dễ sử dụng  “cách mạng” trong điều trị bệnh VGSV C mạn. I. BỐI CẢNH  WHO, AASLD, EASL, liên tục cập nhật Hướng dẫn điều trị VGSV C  VIỆT NAM 1. Triệu chứng 1.1. Lâm sàng -Phần lớn không có triệu chứng cho đến khi xơ gan, -Có thể gặp vàng da nhẹ, kín đáo; Có thể có các biểu hiện ngoài gan 1.2. Cận lâm sàng - Anti-HCV: sàng lọc nhiễm HCV; HCV RNA: xác định đang nhiễm HCV. Tất cả người có anti-HCV (+) cần được làm HCV RNA. - Xác định kiểu gen của HCV: giúp chọn phác đồ và tiên lượng điều trị. - Đánh giá xơ hóa gan, bao gồm: sinh thiết gan và các phương pháp đánh giá không xâm nhập như: chỉ số APRI, FIB-4, Fibroscan, ARFI, Fibro test, (Phụ lục 1). - Đánh giá xơ gan còn bù, mất bù dựa vào lâm sàng và XN (Phân loại Child-Pugh) - Các xét nghiệm huyết học, sinh hoá và chức năng gan, sàng lọc ung thư gan II. CHẨN ĐOÁN VGVR C 2.1. Viêm gan vi rút C cấp - Thời gian nhiễm HCV < 6 tháng. - Tiền sử phơi nhiễm với nguồn bệnh - LS: kín đáo hoặc mệt, vàng mắt, vàng da,... - AST, ALT thường tăng. - HCV RNA: dương sau 2 tuần phơi nhiễm. - Anti-HCV có thể âm trong vài tuần đầu hoặc dương sau 8 - 12 tuần phơi nhiễm. Chẩn đoán nhiễm HCV cấp: (1) Chuyển anti-HCV từ (-) sang (+) hay (2) Anti-HCV (-) nhưng HCV RNA (+) 2. Chẩn đoán xác định VGVR C 2.2. Viêm gan vi rút C mạn - Thời gian nhiễm HCV > 6 tháng. - Có hoặc không có biểu hiện lâm sàng. - Anti-HCV dương và HCV RNA dương (hoặc HCV core Ag dương). - Không có/hoặc có xơ hoá gan, xơ gan. 2.3. Viêm gan vi rút C ở trẻ em - Trẻ em < 18 tháng tuổi: xét nghiệm HCV RNA lúc trẻ 6 tháng và 12 tháng. Chẩn đoán nhiễm HCV khi ≥ 2 lần HCV RNA dương. - Trẻ em > 18 tháng tuổi: chẩn đoán nhiễm HCV khi anti- HCV dương và HCV RNA dương (như người lớn) 3. Xác định các bệnh lý đi kèm Cần được XN kiểm tra tình trạng đồng nhiễm vi rút viêm gan B, D, E, A; viêm gan tự miễn; viêm gan do rượu; viêm gan nhiễm mỡ không do rượu, nhiễm HIV; đái tháo đường; bệnh lý tuyến giáp III. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C 1. Điều trị viêm gan vi rút C cấp: - Điều trị hỗ trợ: nghỉ ngơi và điều trị triệu chứng. - Điều trị đặc hiệu: + Không khuyến cáo + Xem xét điều trị: khi có biểu hiện bệnh nặng, đe dọa tính mạng. Nên theo dõi HCV RNA ít nhất 12 tuần sau chẩn đoán, trước khi bắt đầu điều trị, để xác định khả năng thải trừ vi rút tự nhiên: nếu HCV RNA (+) sau 12 tuần theo dõi, điều trị bằng các thuốc DAAs như VGVR C mạn. III. ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C 2. Điều trị viêm gan vi rút C mạn: 2.1. Mục tiêu điều trị  Loại trừ HCV ra khỏi cơ thể người bệnh: tải lượng HCV RNA dưới ngưỡng phát hiện (< 15 IU/ml) ở tuần thứ 12 sau khi kết thúc điều trị, gọi là SVR 12. (SVR 24) được dùng khi sử dụng phác đồ điều trị có Peg IFN).  Phòng ngừa các biến chứng  Dự phòng lây nhiễm HCV trong cộng đồng. 2.2. Các thuốc điều trị Peg IFN Ribavirin DAAs 2.3. Chuẩn bị điều trị - Khám toàn diện và làm XN (phụ lục 2). Phụ nữ tuổi sinh sản hoặc nghi có thai cần XN thử thai định tính. - Tư vấn cho người bệnh: + Về đường lây HCV để phòng lây và dự phòng tái nhiễm. + Về các biến chứng của VG C và khả năng tái nhiễm mới. + Về tác hại và nên tránh các thức uống có cồn (rượu bia) + Về các phác đồ điều trị: hiệu quả, tác dụng kg mong muốn + Về khả năng sinh quái thai của các thuốc điều trị và hướng dẫn sử dụng các biện pháp tránh thai trong quá trình điều trị và 6 tháng sau điều trị đối với cả người bệnh và bạn tình. + Về lợi ích của tuân thủ điều trị. Chuyển mẫu máu hoặc bệnh nhân lên tuyến trên để xác định kiểu gen trước khi điều trị đối với cơ sở y tế chưa làm được xét nghiệm này. 2.4. Chỉ định điều trị: - Khi người bệnh có đủ các điều kiện: HCV RNA dương tính và anti-HCV dương tính. - Dựa vào kiểu gen, các CCĐ, tương tác thuốc và bệnh đi kèm để lựa chọn các phác đồ. - Lựa chọn ban đầu là các phác đồ sử dụng DAAs. Các phác đồ có Peg-IFN nên là lựa chọn thay thế. , ngoại trừ Lưu ý: - Đối với phác đồ có sử dụng RBV: khởi đầu với liều 600mg, tăng liều dần theo cân nặng nếu BN dung nạp tốt. - Điều trị DAAs trên XG mất bù cần được theo dõi tại cơ sở điều trị chuyên khoa/đa khoa tuyến tỉnh hoặc tuyến trung ương. 2.4. Chỉ định điều trị (tt): - Không xác định được kiểu gen: sử dụng phác đồ điều trị được cho kiểu gen 6. - Các phác đồ sử dụng DAAs thế hệ mới, chưa đề cập trong hướng dẫn này, có thể được xem xét, bổ sung dựa theo các hướng dẫn chuyên môn của WHO; các hiệp hội Gan mật Châu Á TBD, Châu Âu, Châu Mỹ và theo các quy định liên quan đến sử dụng thuốc tại Việt Nam. 2.5. Chống chỉ định a) Đối với phác đồ có DAAs - Chưa có khuyến cáo điều trị người < 18 tuổi. - Phụ nữ có thai. b) Đối với phác đồ có Peg IFN - Chống chỉ định tuyệt đối - Chống chỉ định tương đối: + Hb <13g/dL hoặc <12g/dL đối với phụ nữ; + N <1,5 G/L; Tiểu cầu < 90 G/L; + Creatinin huyết thanh >1,5 mg/dL (> 132 μg/L). + Bệnh Hb (hồng cầu hình liềm hoặc thalassaemia). + Bệnh mạch vành nặng; + Bệnh tuyến giáp không điều trị. 2.5. Chống chỉ định c) Đối với phác đồ có Ribavirin - Chống chỉ định tuyệt đối: + Thiếu máu nặng (Hb < 8,0 g/dL). + Phụ nữ có thai hoặc không muốn dùng các biện pháp tránh thai. Đang cho con bú ? + Đang mắc các bệnh nặng khác bao gồm cả các bệnh nhiễm trùng nặng. + Suy tim không kiểm soát; + Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. - Chống chỉ định tương đối: + Hb <10g/dL; Neutrophil < 1,5 G/L; tiểu cầu < 90 G/L. + Creatinine huyết thanh > 1,5mg/dL (> 132 μg/L). + Bệnh về Hb (bệnh HC hình liềm hoặc thalassemia). + Bệnh mạch vành nặng. 2.6. Điều trị VGVR C ở một số trường hợp đặc biệt a) Trẻ em: tương tự phác đồ 2013. b) Đồng nhiễm HIV - Điều trị tương tự VGVR C không nhiễm HIV, ưu tiên dùng phác đồ có DAAs (Bảng 2, 3, 4). - Điều trị ARV trước đến khi CD4 > 200 TB/mm3 hoặc HIV RNA <1000 cps/ml thì bắt đầu điều trị VGVR C mạn. 2.6. Điều trị VGVR C ở một số trường hợp đặc biệt c) Đồng nhiễm HBV/HCV - Điều trị giống VGVR C. - Nếu VGVR B: + HBV DNA ≥ 2000 UI/ml / HBeAg (-) hoặc + HBV DNA ≥ 20.000 UI/ml / HBeAg (+) thì phối hợp thêm thuốc kháng HBV. - Tương tác thuốc giữa LDV và TDF có thể tăng độc tính thận  theo dõi chức năng thận thường xuyên nếu có sử dụng đồng thời 2 thuốc này. (Phụ lục 3) 3) Theo dõi điều trị 3.1. Theo dõi tác dụng không mong muốn của: - Thuốc điều trị VGC, đặc biệt phác đồ có PegIFN, RBV. - Thuốc điều trị các bệnh kèm theo. - Các thuốc DAAs có tác dụng phụ nhẹ, thường tự khỏi. - Lưu ý tương tác thuốc giữa thuốc đang sử dụng với thuốc điều trị viêm gan vi rút C (Phụ lục 3). 3) Theo dõi điều trị 3.2. Xử trí một số tác dụng phụ do PegIFN và Ribavirin  Tương tự Hướng dẫn 2013  Lưu ý xử trí thiếu máu: - Đối với người bệnh không có bệnh tim mạch: + Hb <8,5g/dL: ngừng điều trị. - Đối với người bệnh có tiền sử bệnh tim mạch ổn định: + Giảm liều RBV nếu Hb giảm trên 2g/dL trong thời gian điều trị 4 tuần. + Nếu sau 4 tuần giảm liều mà Hb < 2g/dL: ngừng điều trị RBV. 3.3. Theo dõi đáp ứng điều trị viêm gan C mạn tính a) Điều trị khỏi: - Đạt SVR 12. Cần theo dõi sau khi ngưng điều trị 24 tuần bằng định lượng HCV RNA để bảo đảm không bị tái phát. - Theo dõi người bệnh sau khi điều trị khỏi: + Biến chứng HCC (kể cả người bệnh chưa điều trị), đặc biệt ở người độ xơ hóa gan từ F3 trở lên, bằng SA bụng và AFP mỗi 3-6 tháng. Có thể xem xét sử dụng các xét nghiệm:AFP-L3, PIVKA-II để phát hiện sớm HCC. 3.3. Theo dõi đáp ứng điều trị viêm gan C mạn tính a) Điều trị khỏi (tt): + Người bệnh có nguy cơ tái nhiễm HCV (tiêm chích ma túy) hoặc có tăng men gan trở lại: cần kiểm tra lại định lượng HCV RNA để phát hiện bệnh tái phát hoặc nhiễm HCV mới. b) Điều trị lại đối với người bệnh thất bại điều trị - Thất bại điều trị: không đạt được SVR12. - Nên hội chẩn xin ý kiến chuyên gia để chọn lựa phác đồ thích hợp cho từng cá thể. c) Ngừng điều trị  Ngừng điều trị khi có các tác dụng không mong muốn nặng, đe dọa tính mạng (đặc biệt phác đồ có Peg IFN).  Trường hợp HCV RNA trên ngưỡng tại tuần thứ 4 của quá trình điều trị thì cần định lượng HCV RNA tại tuần thứ 8. Nếu HCV RNA tăng >10 lần thì ngừng điều trị.  Cần hội chẩn với các chuyên gia để xem xét chuyển đổi phác đồ điều trị khác hiệu quả hơn. * HCV RNA trên ngưỡng tại tuần thứ 4 của điều trị, cần làm HCV RNA tại tuần thứ 8. Nếu HCV RNA tăng trên 1log10 IU/ml: phải ngừng điều trị - Đối với các trường hợp cần kéo dài thời gian điều trị đến 24 tuần, cần XN CTM, chức năng gan, thận mỗi 4 tuần và HCV RNA định lượng khi kết thúc điều trị ở tuần thứ 24. X X Lưu ý: Các trường hợp thất bại điều trị với các phác đồ chưa đề cập trong Bảng 6, việc lựa chọn phác đồ điều trị lại phải có ý kiến hội chẩn với chuyên gia trong từng trường hợp cụ thể.