Bài giảng Hướng dẫn điều trị tắc động mạch phổi

HƢỚNG DẪN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI PGS.TS. ĐINH THỊ THU HƢƠNG TS.BS. HOÀNG BÙI HẢI Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM hoặc VTE) là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên thế giới An estimated 300,000 VTE-related deaths occur in the US each year2 VTE is estimated to cause at least 3 million deaths a year worldwide3 1. Cohen AT et al, Thromb Haemost 2007;98:756–764; 2. Heit JA et al, Blood 2005;106:Abstract 910; 3. ISTH Steering Committee for World Thrombosis Day J Thromb Haemost 2014;12:1580–1590 VTE is estimated to cause >500,000 deaths in Europe every year1 MỨC ĐỘ KHUYẾN CÁO ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN 1. Cần đánh giá phân loại bệnh nhân tắc ĐMP trƣớc khi điều trị (Độ 1). 2. Dựa vào huyết động, thang điểm PESI hoặc sPESI, hình ảnh thất phải trên CLVT, siêu âm tim và men tim. So sánh bảng ban đầu PESI và bảng đơn giản sPESI phân tầng mức độ nặng của PE Parameter Original version Simplified PESI* Age Age in years 1 point (age >80 years) Male sex +10 points - Cancer +30 points 1 point Chronic heart failure +10 points 1 point Chronic pulmonary disease +10 points Pulse rate ≥110 bpm +20 points 1 point Systolic blood pressure <100 mm Hg +30 points 1 point Respiratory rate >30 breaths/min +20 points - Temp <36 °C +20 points - Altered mental status +60 points - Arterial oxyhaemoglobin saturation <90% +20 points 1 point *sPESI: not validated in a prospective home treatment trial; 2014 ESC update does not give preference to one score over another 1. Konstantinides SV et al, Eur Heart J 2014;35:3033–3069 ĐÁNH GIÁ PHÂN LOẠI BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP HỒI SỨC HÔ HẤP 1. Thở oxy qua kính hoặc mặt nạ: Đƣợc khuyến cáo để đảm bảo SpO2 > 90% (Độ 1). 2. Thông khí nhân tạo: Đặt nội khí quản, thở máy đƣợc chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, suy hô hấp (Độ 1). 3. Nên thở máy mode VCV với thể tích lƣu thông thấp (Vt: 6 ml/kg) để đảm bảo áp lực cao nguyên < 30 cmH2O. HỒI SỨC HUYẾT ĐỘNG 1. Truyền dịch: Khuyến cáo đặt đƣờng truyền ngoại vi và truyền không quá 500 ml dịch muối đẳng trƣơng cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp (Độ 1). 2. Thuốc vận mạch: đƣợc chỉ định với bệnh nhân tụt huyết áp. Có thể sử dụng dobutamine, phối hợp với noradrenaline (do ít nguy cơ gây tăng nhịp tim hơn, so với dopamine, hay adrenaline). THUỐC CHỐNG ĐÔNG 1. Khuyến cáo điều trị thuốc chống đông cho BN ngay khi nghi ngờ tắc ĐMP cấp trên lâm sàng mà không có chống chỉ định (Độ 1) THUỐC CHỐNG ĐÔNG HEPARIN KHÔNG PHÂN ĐOẠN Heparin không phân đoạn: Đƣợc khuyến cáo (Độ 1) cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có: • Huyết động không ổn định, hoặc • Có chỉ định tái tưới máu cấp, hoặc • Nguy cơ chảy máu cao, hoặc • Suy thận nặng (MLCT < 30 ml/ph),hoặc • Béo phì (BMI > 30). Chỉnh liều Heparin không phân đoạn APTT (b/c) Thay đổi liều <1,2 Bolus 80 UI/Kg, sau đó tăng 4 UI/Kg/h 1,2-1,5 Bolus 40 UI/Kg, sau đó tăng 2 UI/Kg/h 1,5-2,5 KHÔNG THAY ĐỔI 2,5-3 Giảm tốc độ truyền 2 UI/Kg/h >3 Dừng truyền 1 giờ, sau đó giảm tốc độ đi 3 UI/ Kg/h ESC guideline 2008 THUỐC CHỐNG ĐÔNG HEPARIN TRỌNG LƢỢNG PHÂN TỬ THẤP VÀ FONDAPARINUX TDD 1. Heparin TLPTT: Đƣợc khuyến cáo (Độ 1) cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định. 2. Fondaparinux: Có thể chỉ định thay thế cho heparin TLPT thấp ở bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định. Heparin TLPT thấp Liều dùng Khoảng cách Enoxaparin 1.0mg/kg 1.5mg/kg Mỗi 12 giờ 1 lần/ ngày Fondaparinux 5mg/kg (P< 50kg) 7.5mg/kg (P: 50-100kg) 10mg/kg ( P: >100kg) 1 lần/ ngày ESC guideline 2008 THUỐC CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K 1. Kháng vitamin K: Đƣợc khuyến cáo sử dụng từ ngày đầu tiên ngay sau khi dùng các thuốc chống đông đƣờng tiêm (Độ 1). Liều kháng vitamin K đƣợc điều chỉnh theo INR đích từ 2 – 3. THUỐC CHỐNG ĐÔNG ĐƢỜNG UỐNG MỚI 1. Thuốc chống đông thế hệ mới: Thuốc chống đông thế hệ mới thuộc nhóm ức chế yếu tố Xa (rivaroxaban, apixaban, edoxaban), ức chế trực tiếp thrombin (dabigatran) đƣợc khuyến cáo sử dụng điều trị cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có huyết động ổn định, thay cho điều trị kinh điển bằng heparin TLPT thấp và kháng vitamin K (Độ 1). TÁI TƢỚI MÁU PHỔI 1. Điều trị tái tƣới máu phổi bằng tiêu sợi huyết qua đƣờng tĩnh mạch đƣợc khuyến cáo đầu tiên nếu có chỉ định (Độ 1). 2. Phẫu thuật lấy huyết khối, hoặc can thiệp lấy huyết khối qua catheter chỉ đƣợc khuyến cáo khi bệnh nhân chống chỉ định dùng tiêu sợi huyết, hoặc tiêu sợi huyết thất bại (Độ 2). THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT CHỈ ĐỊNH 1. Tắc ĐMP cấp có huyết động không ổn định (Độ 1); 2. Tắc ĐMP cấp nguy cơ trung bình – cao (Độ 2); 3. Phải hồi sinh tim phổi (nghi ngờ nguyên nhân NTH là do tắc ĐMP) (Độ 2); 4. Có giảm oxy máu nặng phải thông khí nhân tạo (Độ 2); 5. Có huyết khối di động trong buồng tim phải (Độ 2); 6. Có bằng chứng của huyết khối lan rộng (trên phim cắt lớp vi tính, hoặc có vùng giảm tưới máu rộng trên xạ hình/thông khí tưới máu phổi) (Độ 2); 7. Tắc ĐMP phổi kèm theo tồn tại lỗ bầu dục (Độ 2). THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT CHỐNG CHỈ ĐỊNH TUYỆT ĐỐI: 1. Xuất huyết não hay đột quỵ không biết nguyên nhân 2. Nhồi máu não trong 3 tháng 3. Tổn thƣơng hay u hệ thần kinh trung ƣơng 4. Chấn thƣơng đầu hay có phẫu thuật, chấn thƣơng nặng trong 3 tuần 5. Xuất huyết tiêu hoá nặng trong 1 tháng 6. Đang chảy máu 7. Nghi ngờ bóc tách động mạch chủ ngực 8. Chấn thƣơng đầu mặt nghiêm trọng trong 3 tháng THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƢƠNG ĐỐI: 1. THA mạn tính, nặng, kiểm soát kém (huyết áp tâm thu trên 180 mmHg hay huyết áp tâm trƣơng > 110 mmHg) 2. Cơn thiếu máu não thoáng qua trong 6 tháng 3. Có hồi sinh tim phổi kéo dài (>10 phút) hay chấn thƣơng sau thủ thuật hồi sinh tim phổi hay phẫu thuật lớn trong 3 tuần 4. Xuất huyết trong trong 2-4 tuần 5. Vị trí chọc động mạch không thể đè ép THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT CHỐNG CHỈ ĐỊNH TƢƠNG ĐỐI (tiếp): 6. Có thai hay hậu sản 1 tuần 7. Loét dạ dày tiến triển 8. Viêm màng ngoài tim/tràn dịch màng ngoài tim cấp 9. Đang dùng thuốc chống đông uống có INR >1,7 hay thời gian prothrombin > 15 giây 10.Tuổi > 75 11.Bệnh võng mạc đái tháo đƣờng 12. Bệnh gan nặng 13.Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn CÁCH DÙNG THUỐC TIÊU SỢI HUYẾT 1. Liều dùng và theo dõi: Thuốc tiêu sợi huyết đƣợc khuyến cáo là rt-PA, truyền tĩnh mạch liên tục trong vòng 15 phút với liều 0,6 mg/kg. 2. Dừng heparin truyền 30 phút trƣớc khi bắt đầu điều trị tiêu sợi huyết. Có thể bắt đầu truyền lại heparin sau tiêu sợi huyết 30 phút. Làm lại xét nghiệm APTT sau 4 giờ, điều chỉnh để duy trì APTT b/c 1,5-2,5. 3. Thời gian: Tiêu sợi huyết có hiệu quả cao nhất khi đƣợc điều trị trong vòng 48 tiếng kể từ khi xuất hiện triệu chứng. Tuy nhiên, vẫn có thể cân nhắc chỉ định ở bệnh nhân bị tắc ĐMP từ 6 – 14 ngày. PHẪU THUẬT MỞ NGỰC LẤY HUYẾT KHỐI 1. Phẫu thuật lấy huyết khối đƣợc chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, tụt áp nhƣng chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại (Độ 1). 2. Phẫu thuật cần đƣợc thực hiện ở trung tâm ngoại khoa có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm. LẤY HUYẾT KHỐI QUA CATHETER 1. Can thiệp lấy huyết khối bằng ống thông (catheter) đƣợc chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp có sốc, tụt áp nhƣng chống chỉ định điều trị tiêu sợi huyết, hoặc điều trị tiêu sợi huyết thất bại (Độ 2). 2. Can thiệp cần đƣợc thực hiện ở trung tâm tim mạch có đầy đủ trang thiết bị, và kinh nghiệm. LƢỚI LỌC TĨNH MẠCH CHỦ DƢỚI 1. Lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới đƣợc chỉ định cho bệnh nhân tắc ĐMP cấp nhƣng có chống chỉ định điều trị thuốc chống đông, hoặc bệnh nhân tắc ĐMP và/hoặc HKTMSCD tái phát mặc dù đã điều trị chống đông tối ƣu (Độ 2). 2. Xem xét khả năng rút bỏ lƣới lọc (với loại có thời gian đặt ngắn) khi bệnh nhân đã có thể dùng lại chống đông. TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH (CTEPH) 1. Chẩn đoán: Sau khi điều trị tắc ĐMP ít nhất 3 tháng bằng thuốc chống đông đủ liều. Tiêu chuẩn chẩn đoán gồm: • Áp lực động mạch phổi tâm thu ≥ 25 mmHg, và áp lực mao mạch phổi bít ≤ 15 mmHg, đo trên thông tim phải lúc nghỉ. • Có ít nhất một vùng giảm tƣới máu trên xạ hình thông khí/tƣới máu phổi hoặc tắc nghẽn thân ĐMP, hoặc ĐMP thùy, nhánh, dƣới nhánh trên kết quả chụp ĐMP. TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH (CTEPH) Điều trị: 1. Bệnh nhân chẩn đoán CTEPH cần đƣợc điều trị chống đông lâu dài (Độ 1). 2. Mọi trƣờng hợp CTEPH cần đƣợc đánh giá khả năng phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP. Phẫu thuật bóc tách nội mạc ĐMP đƣợc khuyến cáo cho các BN có khả năng phẫu thuật (BN khó thở NYHA2-4, vị trí huyết khối có thể tiếp cận, phẫu thuật thực hiện bởi phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm) (Độ 1). TĂNG ÁP PHỔI DO TẮC ĐỘNG MẠCH PHỔI MẠN TÍNH (CTEPH) Điều trị (tiếp) 1. Riociguat đƣợc khuyến cáo điều trị cho BN CTEPH không thể phẫu thuật, hoặc còn tăng áp lực ĐMP sau phẫu thuật (Độ 1). 2. Các điều trị nội khoa khác cho BN CTEPH không thể phẫu thuật, hoặc còn tăng áp lực ĐMP sau phẫu thuật gồm: nong bóng ĐMP, oxy, lợi tiểu, thuốc ức chế kép thụ thể endothelin (Độ 2). LƢỢC ĐỒ ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP THỜI GIAN ĐIỀU TRỊ TẮC ĐMP CẤP