Bài giảng Hướng dẫn phòng ngừa viêm phổi trên người bệnh có thông khí hỗ trợ

TS.BS.CKII. Nguyễn Thị Thanh Hà TK. Kiểm Soát Nhiễm Khuẩn _ Bệnh Viện Nhi Đồng 1 Phó Chủ Nhiệm Bộ Môn KSNK _ Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Phó Chủ tịch Hội KSNK TP Hồ Chí Minh DỊCH TỄ HỌC • Chiếm 15% của tất cả NKBV và 24% đến 27% đến NKBV tại khoa HSTC, • VPBV liên quan sử dụng DCHH không vô khuẩn 4.7 VPBV / 1000 ngày - thở máy • VPBV: Tăng thời gian nằm viện (US: 9 ngày) Tăng chi phí điều trị (US: 17-29 tỷ USD / NTBV) Tăng tỉ lệ tử vong: 20-70 % TE 7-27 % NL • Tần suất VPBV/ HSTC thay đổi từ 0.5-31.5% Guidelines for Preventing Health-care-associated pneumonia, 2003 DỊCH TỄ HỌC • Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện (VPBV), • Viêm phổi trên NB có thông khí hỗ trợ, • Viêm phổi kết hợp với chăm sóc sức khỏe ► Mặc dù có rất nhiều tiến bộ trong kháng sinh điều trị, chăm sóc hỗ trợ và phòng ngừa, nhưng vẫn là nguyên nhân quan trọng của tần suất mắc và tử vong. Chi phí hàng năm cho những vị trí nhiễm khuẩn mắc phải trong BV Những vị trí chính TS ca Chi phí cho 1 ca NKBV (2002 $) Chi phí hàng năm (tính bằng triệu $) Số tử vong hàng năm Nhiễm khuẩn vết mổ 290,485 $25,546 7,421 13,088 Nhiễm khuẩn máu kết hợp với DC đặt trong lòng mạch 248,678 $36,441 9,062 30,665 Viêm phổi kết hợp với thông khí nhân tạo 250,205 $9,969 2,494 35,967 Nhiễm khuẩn đường tiểu kết hợp với đặt thông tiểu 561,667 $1,006 565 8,205 Stone PW, Braccia D, Larson E. Systematic review of economic analysis of health care-associated infections. Am J Infect Control 2005;33:501-9. Roberts RR, Scott RD, Cordell R, Solomon SL, Steele L, Kampe LM, Trick WE, Weinstein RA. The use of economic modeling to determine the hospital costs associated with nosocomial infections. Clin Infect Dis 2003;36:1424-32. Klevens RM, Edwards JR, Richards CL, Horan T, Gaynes R, Pollock D, Cardo D. Estimating healthcare-associated infections in U.S. hospitals, 2002. Public Health Reviews (in press) VAP rate** Percentile No. of Ventilator- Pooled 10% 25% 50% 75% 90% Type of ICU Units Days Mean (median) Burn 12 10,098 12.3 Coronary 48 35,727 2.8 0.0 0.0 1.3 4.5 6.6 Cardiothoracic 48 46,710 5.7 0.0 1.4 4.0 8.1 19.4 Medical 64 109,277 3.1 0.0 0.9 2.8 4.6 7.2 Medical-Surgical Major teaching 58 84,530 3.6 0.0 1.3 2.5 5.1 7.3 All others 99 135,546 2.7 0.0 0.0 1.6 3.8 6.2 Pediatric Med-Surg 32 32,936 2.5 0.0 0.0 1.0 2.8 6.1 Neurosurgical 15 13,799 7.0 Surgical 61 73,205 5.2 0.0 1.8 4.1 6.4 10.0 Trauma 19 32,297 10.2 Phân bố tần suất viêm phổi trên BN thông khí hỗ trợ, theo loại Hồi sức tăng cường, Nghiên cứu của , NHSN DA, 2006 ** Number of ventilator-associated pneumonia Number of ventilator-days x 1000 NHSN Report. AJIC 2007;35:290-310 • TS BN: 106 (140 đợt VP) tỷ lệ 5.7%, 22.2 đợt /1,000 ngày thở máy). • VAP tần suất là 45.9% ở những BN thở máy trên 48 giờ of MV. • Các loại vi khuẩn thường phân lập được: – Enterobacteriaceae (32.8), – Pseudomonas aeruginosa (28.6%) – Staphylococcus aureus (27.1%, trong đó có 65.8% kháng với methicillinvà là tác nhân chính gây VP. • Yếu tố nguy cơ VP – Tuổi >70, – truyền máu trước mổ – Ngày thở máy kéo dài – Tái đặt lại NKQ, Có phẫu thuật tim mạch trước đó – Phẫu thuật cấp cứu và phải dùng thuốc nâng đỡ huyết động • Thời gian trung bình của BN VP 3 – 25,5 ngày (P < 0.001), • Tử vong: 2.8% - 45.7(P < 0.001). • Chỉ số tiên lượng có độ nhay 93%, độ đặc hiệu 40%. Tiêu chuẩn chẩn đoán VPBV trên BN trưởng thành (theo tiêu chuẩn của CDC 2003)  Viêm Phổi liên quan đến thở máy là viêm phổi mắc phải trong bệnh viện, xảy ra trong vòng 48 giờ sau đặt nội khí quản hoặc thở máy.  Tiêu chuẩn chẩn đoán Viêm phổi mắc phải trong bệnh viện trên người bệnh người lớn như sau:  Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng  Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp  Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên những người bệnh suy giảm miễn dịch Xquang Triệu chứng Lâm sàng  Hai hay nhiều phim XQ phổi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau: thâm nhiễm mới hay tiến triển và kéo dài đông đặc tạo hang tràn dịch màng phổi Chú ý: nếu bn không có suy giảm miễn dịch, chỉ cần có thay đổi trên XQuang là có thể chẩn đoán  Có ít nhất một trong các triệu chứng sau -Sốt (>38 C) mà không có nguyên nhân nào khác -BC giảm (12000/mm3) -Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác Và Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: -Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm -Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh -Có rales -Khí máu xấu đi ( ví dụ PaO2 / FiO2 < 240) tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở Tiêu chuẩn 1: Viêm phổi xác định trên lâm sàng Xquang Triệu chứng/ Xét nghiệm Xét nghiệm  Hai hay nhiều phim XQ phổi có ít nhất một trong các dâu hiệu sau : thâm nhiễm mới hay tiến triển và kéo dài đông đặc tạo hang tràn dịch màng phổi Chú ý: nếu bn không có bệnh phổi hoặc bệnh tim đi kèm (COPD, suy tim), chỉ cần một XQuang thay đổi là có thể chẩn đoán Có ít nhất một trong các triệu chứng sau -Sốt (>380C ) mà không có nguyên nhân nào khác -BC giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3) -Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác Và Ít nhất 1 trong các triệu chứng sau: -Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm -Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh -Có rales -Khí máu xấu đi ( ví dụ PaO2/ FiO2 < 241) tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở Có ít nhất một trong các kết quả sau : Cấy máu dương tính không liên quan đến các nguồn nhiễm khuẩn khác Cấy dịch màng phổi dương tính Cấy định lượng dương tính bằng phương pháp lấy đàm qua rửa phế nang hay chải có bảo vệ Soi tươi trực tiếp (nhuộm Gram) có > 5% tế bào tử rửa phế nang có chứa vi khuẩn nội bào Mô học có ít nhất 1 trong các triệu chứng viêm phổi Tạo abces, hang hay đông đặc có tích tụ bach cầu đa nhân trung tính trong tiểu phế quản Cấy nhu mô phổi định lượng dương tính Bằng chứng xâm lấn nhu mô phổi do nấm fungal hyphae hoặc pseudohyphae Tiêu chuẩn 2: Viêm phổi do những vi khuẩn thường gặp Xquang Triệu chứng/ Xét nghiệm Xét nghiệm  Hai hay nhiều phim XQ phổi có ít nhất một trong các dâu hiệu sau : thâm nhiễm mới hay tiến triển và kéo dài đông đặc tạo hang tràn dịch màng phổi Chú ý: nếu bn không có bệnh phổi hoặc bệnh tim đi kèm (COPD, suy tim), chỉ cần một phim XQuang thay đổi là có thể chẩn đoán Có ít nhất một trong các triệu chứng sau -Sốt (>380C ) mà không có nguyên nhân nào khác -BC giảm (< 4000/mm3) hoặc tăng (>12000/mm3) -Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác Và Ít nhất 2 trong các triệu chứng sau: -Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm -Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh -Có rales -Khí máu xấu đi ( ví dụ PaO2 / FiO2 < 241) tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở Có ít nhất một trong các kết quả sau : Cấy dương tính với virus hoặc Chlamydia từ dịch tiết hô hấp Phát hiện dương tính với kháng nguyên virus hay kháng thể từ dịch tiết hô hấp (ví dụ EIA. FAMA, shell vial assay, PCR) Tiêu chuẩn 2b: Viêm phổi do virus, Legionella và những vi khuẩn khác Xquang Triệu chứng/ Xét nghiệm Xét nghiệm Có ít nhất ≥ 1 phim XQ phổi có ít nhất một trong các dấu hiệu sau : thâm nhiễm mới hay tiến triển và kéo dài đông đặc tạo hang tràn dịch màng phổi Ít nhất 1 trong các triệu chứng sau trên người bệnh suy giảm miễn dịch: Sốt (> 380C ) mà không có nguyên nhân nào khác Người lớn > 70 tuổi có thay đổi tri giác mà không có nguyên nhân nào khác Xuất hiện đàm mủ hay thay đổi tính chất của đàm hay tăng bài tiết hay gia tăng nhu cầu cần hút đàm Xuất hiện ho hoặc ho tăng lên, hoặc khó thở hoặc thở nhanh Có rales Khí máu xấu đi (ví dụ PaO2 /FiO2 <240) tăng nhu cầu Oxygen hoặc tăng nhu cầu máy thở Ho ra máu Đau ngực Ít nhất một trong các triệu chứng sau: Cấy máu và đàm dương tính với Candida spp Bằng chứng nấm hay Pneumocytis carinii từ bệnh phẩm đường hô hấp dưới như rửa phế nang hay chải có bảo vệ qua một trong các phương pháp sau: • Soi trực tiếp • Cấy nấm dương tính Tiêu chuẩn 3: Viêm phổi trên người bệnh suy giảm miễn dịch TIEÂU CHUAÅN PHAÂN LAÄP VI SINH Loaïi beänh phaåm Keát quaû(+) Ñoänhaïy ÑoäÑH Chaûi ph eáquaûn coùbaûo veä  103 cfu/ m l 83% 91% Röûa PQ -pheánang  104 cfu/ m l 44% Röûa PQ -pheánang coùBV  104 cfu/ m l 92% 97% Huùt dòch NKQ  106 cfu/ m l TÁC NHÂN VÀ TẦN SUẤT TÁC NHÂN TẦN XUẤT GÂY VIÊM PHỔI Enteric gram-negative bacilli 50% Kbelshiella spp E. coli Enterobacter spp Khác. Pseudomonas spp 10 - 20% Staphylococcus aureus 15 - 20% Other (fungi, viruses, etc) 15 - 25% TÁC NHÂN VÀ ĐƯỜNG LAN TRUYỀN • Hít phải những giọt không khí nhiễm trùng (KT < 3 - 5 µm) – Mycobacterium tuberculosis, Chlamydia prittatis, Coxiella burnetii, respiratoty virus, legionella spp • Hematogenous: Staphylococuss aureus • Gịot nước miếng chứa vi khuẩn từ hầu họng: Streptococcus pneumoniae, H. infleenzae, S. aureus, aerobic gram negative. • Sặc những hạt dịch siêu nhỏ từ đường hầu họng, tiêu hóa: Streptococcus pneumoniae, H. infleenzae, S. aureus, aerobic gram negative bacilli, Legionnella spp. NGUỒN NHIỄM - ĐƯỜNG LAN TRUYỀN • Nội sinh Bệnh nặng: SHH. Hôn mê, sốc Nôn, hít dịch dạ dày Kiềm hoá dịch vị do thuốc Thuốc mê, an thần, giãn cơ Kháng sinh dự phòng VK phát triển ở vùng hầu họng do vệ sinh kém NGUỒN NHIỄM - ĐƯỜNG LAN TRUYỀN • Ngoại sinh – Môi trường Thông khí không tốt Không khí chứa các giọt nhỏ mang VK, siêu vi – NVYT Bàn tay  Đặt NKQ, hút đàm: không vô khuẩn  DCHH: bình làm ẩm oxy, DC khí dung, ống hút đàm, ống NKQ, hệ thống CPAP, máy thở. Đường lây nhiễm NHIỄM TỪ DỤNG CỤ ĐIỀU TRỊ ĐƯỜNG HÔ HẤP DC điều trị • nebulizers, endotracheal • Tubes DC chẩn đoán • bronchoscopes or spirometers DC gây mê Lý do: Khuẩn lạc ở ống nội khí quản và khí quản • Vi trùng từ chất tiết đọng phía trên bóng chèn của ống nội khí quản đi vào và phát triển ở khí quản. • Lòng ống nội khí quản cũng nhanh chóng bị phủ một lớp màng sinh học có thể chứa đến hơn 1 triệu vi trùng /cm2 NGUỒN VI KHUẨN TRONG BỆNH VIỆN ~ Contaminated surfaces increase cross-transmission ~ Abstract: The Risk of Hand and Glove Contamination after Contact with a VRE (+) Patient Environment. Hayden M, ICAAC, 2001, Chicago, IL. Nôi caáy Enterococcus (+) Moät soá hình aûnh nguoàn nhieãm Dung dòch huùt ñaøm Bình laøm aåm Baøn tay NVYT Kết quả cấy và phân lập vi sinh BÓNG GIÚP THỞ Nhiễm Staphylococcus Coagulase Negative đa kháng Kết quả cấy sau 24 giờ Kết quả cấy sau 48 giờ PHỔI TEST Nhiễm Pseudomonas aeruginosa đa kháng Kết quả cấy và phân lập vi sinh Kết quả cấy sau 24 giờ Kết quả cấy sau 48 giờ NỘI SINH VK ngược dòng NGOẠI SINH Dụng cụ hô hấp Bàn tay Dính vào niêm mạc hầu họng Tụ tập-tăng sinh-định cư hầu họng Hít sặc vào khí phế quản Tụ tập - tăng sinh - định cư KPQ VIÊM PHỔI DC đặt NKQ, mở KQ SINH BỆNH HỌC VIÊM PHỔI BỆNH VIỆN YẾU TỐ NGUY CƠ • Bệnh nhân Người già, sơ sinh Hôn mê Phẫu thuật ngực, bụng Bệnh tim phổi mãn. • Điều trị: Nội khí quản Thở máy kéo dài. Thuốc  pH dịch vị Kháng sinh dự phòng Yếu tố nguy cơ Sự phát triển của tác nhân gây bệnh trên BN, NVYT: 1. Sự bám dính của vi trùng Gram âm – ở người khoẻ mạnh tế bào biểu mô niêm mạc miệng được phủ một lớp fibronectin ngăn chận sự bám dính của vi trùng gram âm – lớp bảo vệ này bị mất đi trong những trường hợp bệnh nặng, cho phép vi trùng gram âm bám dính vào biểu mô vùng hầu họng. 2. Tác nhân gây bệnh ở dạ dày sẽ phát triển: khi độ acid của dịch dạ dày bị giảm do: – dùng thuốc kháng acid, ức chế H2, ức chế bơm ion H+ – hoặc nuôi ăn qua ống thông 3. Vi trùng nuốt vào do hít sặc, trào ngược, .. sinh sôi trong dạ dày và là nguồn dự trữ vi trùng gây viêm phổi khi có tình trạng trào ngược. Nguy cơ VAP theo thời gian % Ngày sau thở máy 3%/ngày 2%/ngày 1%/ngà y VPBV chiếm tỷ lệ cao nhất trong các NKBV – Chiếm tỉ lệ 55.4% trong tổng số các NKBV theo điều tra 2005 của Bộ Y tế – Chiếm tỉ lệ từ 21-75% trong tổng số các NKBV theo 24 nghiên cứu khác nhau trong toàn quốc – Tỉ lệ VAP đặc biệt cao trong nhóm bệnh nhân nằm tại khoa SSĐB (43-63.5/1000 MT-ngày) Thực trạng tại Việt nam? Cao đến mức báo động 56ICU Ventilator Associated Pneumonia 2005 Through Present 0 2 4 6 8 10 12 14 Ja n F e b M a r A p r M a y Ju n Ju l A u g S e p O ct N o v D e c Ja n F e b M a r A p r M a y Ju n Ju l A u g S e p O ct N o v D e c Ja n F e b M a r A p r 2005 2006 2007 V A P R a te ( p e r 1 0 0 0 V e n ti la to r d a y s ) Change Unit Location Rate Mean NNISSource: Barnes Jewish Hospital Epidemiology and Infection Prevention Department Có thể giảm VPBV? BIỆN PHÁP PHÒNG NGỪA Nguyên tắc: 1. Chỉ định đặt NKQ đúng, sớm rút NKQ, nên chọn TK hỗ trợ không xâm lấn 2. DCHH dùng lại phải được tiệt khuẩn, 3. Thủ thuật và Kỹ thuật chăm sóc đảm bảo vô khuẩn, 4. Vật lý trị liệu hô hấp, 5. GS kịp thời phát hiện và xử trí VPBV I. HUẤN LUYỆN GIÁO DỤC 1. Huấn luyện, đào tạo • NVYT (học sinh, sinh viên) phải được đào tạo, cập nhật về các biện pháp phòng ngừa, kiểm soát VPBV, • NB, khách thăm cần được hướng dẫn về các biện pháp phòng ngừa VPBV. • Kiểm tra giám sát thực hành II. GIÁM SÁT DỊCH TỄ 2.1. Định kỳ /khi có dịch VPBV ( HSTC): • Tác nhân và tính kháng KS, • Tỉ lệ VPBV trên BN thở máy • VPBV/1000 ngày nằm HSTC • VPBV/1000 ngày thở máy. • Phản hồi kết quả cho nhà lâm sàng, quản lý, 2.2. GS mức độ tuân thủ của NVYT với hướng dẫn phòng ngừa VPBV 2.3. Chỉ GS nuôi cấy các bệnh phẩm, các DC, thiết bị dùng điều trị hô hấp, đánh giá chức năng phổi, gây mê khi có dịch Phần mềm giám sát II. GIÁM SÁT THỰC HÀNH • Qui trình kỹ thuật: – thở oxy, khí dung, hút đàm, – vệ sinh răng miệng, đặt NKQ, – xử lý dụng cụ hô hấp dùng lại, • Trách nhiệm giám sát: Trưởng khoa, ĐD trưởng, Nhân viên KSNK, Chăm sóc ống ăn Có Không Không áp dụng Ghi chú 1 Thức ăn được dự trữ đúng theo khuyến cáo nhà sản xuất 2 Rửa tay trước khi chuẩn bị thức ăn hoặc thao tác với ống ăn 3 Ống ăn được tráng bằng nước vô khuẩn 5 Sử dụng ống bơm sạch mỗi lần rút dịch 6 Thức ăn đã chế biến được cho ăn trong vòng 4 giờ 7 Thường xuyên kiểm tra vị trí ống ăn 8 Rút dịch tồn lưu trước khi cho ăn qua ống 9 Thường xuyên kiểm tra tình trạng dịch ứ đọng trong dạ dày Chăm sóc ống nội khí quản 1 Người bệnh được nằm đầu cao nếu không có chống chỉ định 2 Rửa tay khi chăm sóc ống nội khí quản 3 Bơm bóng chèn sau khi đặt ống 5 Vệ sinh răng miệng theo hướng dẫn 6 Sử dụng găng vô khuẩn, rửa tay khi hút đàm 7 Kiểm tra thuờng xuyên để quyết định có thể rút ống NKQ sớm 8 Hút sạch đờm ở vùng hầu họng trước khi xả bóng chèn để rút NKQ Oxy tường 1 Không có nước khi không sử dụng 2 Dùng nước vô khuẩn để cho vào bình 2 Không có bụi bám trên bình Oxy 4 Bình làm ẩm có thay mỗi 24 giờ , và khi cho người bệnh mới Dây thở 1 Rửa tay khi chăm sóc dây thở 2 Đổ bỏ nước đọng trong dây thở, bẫy nước 3 Bô phận mũi nhân tạo, lọc không bị ẩm nước 5 Thay dây khi dùng cho người bệnh khác 6 Khử khuẩn mức độ cao toàn bộ hệ thống dây thở 7 Dây thở phải để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống nội khí quản. 8 Cho nước vô khuẩn vào bình làm ẩm 9 Kiểm tra dây thở có được TK- KK mức độ cao trước khi sử dụng Bảng kiểm thực hành lâm sàng phòng VPBV III. PHÒNG SỰ LAN TRUYỀN CỦA VI KHUẨN 1. Khử khuẩn-tiệt khuẩn DC hô hấp a. Làm sạch tất cả các DC trước khi khử và tiệt khuẩn, • KK bậc cao DC bán thiết yếu, không chịu nhiệt:  Pasteurrization ở >158oF (>70oC) /30 phút  Hóa chất, phải dùng nước tiệt khuẩn tráng • Hấp ướt 120c ít nhất 15 phút • Hấp nhiệt độ thấp: công nghệ Plasma b. Máy thở không thường quy TK bên trong máy, • Thay dây máy thở giữa hai BN, không thường quy thay trước 48 giờ thở máy, • Mang găng khi đụng chạm vào dây máy thở, • Rửa tay trước và sau khi có tháo tác trên hệ thống máy thở. DC hỗ trợ hô hấp Cần làm sạch, trước khi KK-TK • Lưỡi đèn đặt NKQ, • Bình làm ẩm: thay giữa hai BN, và khi bẩn, dùng nước tiệt khuẩn, • Phế dung kế, bóng giúp thở: thay giữa hai BN, tiệt khuẩn hoặc khử khuẩn bậc cao, • DC gây mê: thay giữa hai BN, và làm sạch, khử khuẩn bậc cao, hoặc tiệt khuẩn, Quy trình xử lý DC Hô hấp (giải pháp tình thế) Phòng lây truyền từ cho NVYT a. Áp dụng PNC và phòng ngừa dựa theo đường lây : rửa tay, mang găng, áo choàng , khẩu trang N95 (tác nhân lây qua đường không khí), b. Chăm sóc BN MKQ vô khuẩn, c. Hút đàm vô khuẩn, với nước tiệt khuẩn, Chú ý: sử dụng găng tay vô khuẩn khi hút đàm, thay găng giữa hai NB và khi không còn đảm bảo) 2. Chăm sóc phòng ngừa viêm phổi do hít sặc 1. Đặt NB nằm nghiêng, đầu cao 30-45 độ nếu không chống chỉ định, 2. Vệ sinh răng miệng bằng DD sát khuẩn (Chlohexidine 1-2% với bàn chải/2 lần/ngày; dùng gạc/2 - 4 giờ/ngày), 3. Ống hút đàm VK mỗi lần hút hoặc hệ thống hút đàm kín, 4. Nước VK để làm sạch chất tiết của ống hút. Không bơm dịch làm loãng đàm, 5. Thay dây nối từ ống hút đến máy hút, bình hút hàng ngày và giữa hai NB, 6. Thường xuyên kiểm tra ống nuôi ăn và tình trạng ứ đọng dịch của dạ dày để điều chỉnh thể tích và tốc độ nuôi ăn. • Neáu khoâng coù choáng chæ ñònh, ñaët NB ôû tö theá ñaàu cao 30 – 45 ñoä Chăm sóc răng miệng Chăm sóc răng miệng Thứ hai Ngày_____ Thứ ba Ngày_____ Thứ tư Ngày_____ Thứ năm Ngày____ Thứ sáu Ngày____ Thứ bày Ngày____ Chủ nhật Ngày____ Đánh răng mỗi 12 giờ Ký tên 0800_____ 2000_____ Ký tên 0800_____ 2000_____ Ký tên 0800_____ 2000_____ Ký tên 0800_____ 1200_____ Ký tên 0800_____ 1200_____ Ký tên 0800_____ 1200_____ Ký tên 0800_____ 1200_____ Chăm sóc miệng mỗi 4 giờ bằng dung dịch sát khuẩn Thời gian và ký tên _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ _____________ ___ Thời gian và ký tên ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ _________ Thời gian và ký tên ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ _________ Thời gian và ký tên ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ _________ Thời gian và ký tên ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ _________ Thời gian và ký tên ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ _________ Thời gian và ký tên ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ ___________ _________ Ghi chú Bảng theo dõi vệ sinh răng miệng 2. Chăm sóc NB có thông khí hỗ trợ 2.1. Người bệnh có đặt NKQ • Hút sạch chất tiết miệng, hầu họng trước khi đặt và rút ống NKQ (Với NKQ có bóng chèn phải hút trước khi xả bóng chèn). • Ngừng cho ăn qua ống, mới rút ống NKQ, canun mở KQ, ống thông dạ dày, ống thông hổng tràng • Nếu phải để NKQ dài ngày, nên dùng ống NKQ có thêm dây hút ở trên bóng chèn, • Chú ý cố định tốt ống NKQ sau khi đặt. 2.2. Chăm sóc người bệnh mở khí quản 1. MKQ trong điều kiện vô khuẩn. 2. Thay canun MKQ: KT vô khuẩn, canun phải tiệt khuẩn/khử khuẩn mức độ cao nếu tái sử dụng. 3. Thay băng va ̀ cố định canun tốt, 4. Che canun MKQ bằng gạc vô khuẩn hoặc bằng dụng cụ che chuyên dụng. 2.3. Người bệnh thở máy • Đổ nước đọng, tránh làm nước chảy ngược từ dây thở vào ống NKQ, • Dây thở để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống NKQ, • Sử dụng nước VK cho vào bộ làm ẩm của máy thở, • Sử dụng bộ trao đổi ẩm nhiệt (mũi nhân tạo) thay bộ làm ẩm nhiệt, • Sử dụng bộ lọc VK giữa dây thở và máy thở, • Thay dây thở và bộ làm ẩm khi thấy bẩn hoặc khi dây không còn hoạt động tốt. Không nên thay thường quy dây thở trước 48 giờ, 2.3. Chăm sóc người bệnh hậu phẫu • Hướng dẫn NB trước khi PT, đặc biệt NB có nguy cơ VP cao: tập ho, thở sâu. • Khuyến khích NB ho thường xuyên, thở sâu, thay đổi tư thế trừ khi có chống chỉ định. • Kết hợp vật lý trị liệu cho NB tránh ứ đọng dịch. • Kiểm soát đau sau PT tốt, 3. Các biện pháp dự phòng khác • Chủng ngừa vaccin phế cầu cho NB có nguy cơ cao ( 65, bệnh phổi, tim mạch mãn tính, tiểu đường, nghiện rượu, xơ gan, suy giảm miễn dịch, cắt lách hoặc lách mất chức năng, nhiễm HIV...) • Không dùng KS với mục đích dự phòng VPBV. • Khi nghi ngờ hoặc có dịch VPBV, cần điều tra, điều trị và cách ly kịp thời • Hạn chế sử dụng thuốc an thần khi không cần thiết 4. Điều trị kháng sinh 1. Kháng sinh theo phân lập vi khuẩn, kháng sinh đồ, 2. Kháng sinh ban đầu: • Liệu pháp xuống thang, • Kháng sinh theo kinh nghiệm • Kháng sinh theo đặc điểm dịch tễ học vi khuẩn phân lập được trong BV. 3. Không sử dụng kháng sinh dự phòng BIỆN PHÁP CHÍNH TRONG PHÒNG NGỪA VPBV 1. Vệ sinh tay, 2. Vệ sinh răng miệng, 3. Rút các ống NKQ, MKQ, nuôi ăn, cai máy thở càng sớm càng tốt, 4. Nằm đầu cao 30-45o nếu không có chống chỉ định, 5. DC chăm sóc dùng 1 lần (TK/KK mức độ cao nếu tái sử dụng), 6. Đổ nước tồn lưu trong bẫy nước thường xuyên, 7. Dây thở để ở vị trí thấp hơn phần trên của ống NKQ, 8. Kiểm tra ứ đọng dịch của dạ dày trước khi cho ăn qua ống thông, 9. Giám sát và phản hồi ca VPBV cho nhà lâm sàng.