Bài giảng Huyết khối trong thành động mạch chủ cấp tính - Từ chẩn đoán đến thực hành lâm sàng

Huyết khối trong thành động mạch chủ cấp tính - từ chẩn đoán đến thực hành lâm sàng PGS.TS. Tạ Mạnh Cường Trưởng đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch C1 – Viện Tim Mạch Việt Nam Acute Aortic Intramural Hematoma • Là hội chứng ĐMC cấp tính • Triệu chứng giống phình tách ĐMC • Tỷ lệ: > 20% (trong số bn HCĐMC cấp tính) • Chia thành 2 type: A, B • Type A: dễ bị tụ máu quanh ĐMC (periaortic hematoma) và tràn máu màng ngoài tim. Đây là chỉ định phẫu thuật cấp cứu. Một số số liệu thống kê cần lưu ý (nguồn: Circulation 2012; 126 [supp1]: S91-S96) • Huyết khối trong thành ĐMC type A và phình tách ĐMC (A+B): % tử vong trong BV không khác biệt có ý nghĩa (26.6 sv 26.5%) • Type A HKTTĐMC điều trị nội khoa tử vong 40% • Type B HKTTĐMC % tử vong thấp hơn phình tách ĐMC (4,4% sv 11,1%, NS) • % tử vong trong 1 năm không khác biệt giữa HKTTĐMC và phình tách ĐMC Ca lâm sàng • Bệnh nhân nam, 58 tuổi • Vào viện: 22/9/2015 • Lý do vào viện: Đau ngực • Nhồi máu cơ tim cấp – Huyết khối trong thành ĐMC – Tràn máu màng tim – THA – Suy thận cấp Tiền sử • THA 3 năm điều trị nifedipine 20mg không thường xuyên • Hút thuốc lá nhiều năm Bệnh sử Cách vào viện 5 giờ BN xuất hiện đau ngực T dữ dội liên tục lan ra sau lưng kèm theo khó thở, vã mồ hôi  vv Triệu chứng khi vào cấp cứu • Tỉnh táo, tiếp xúc tốt • Khó thở nhẹ, SpO2 97% • Không đau ngực • Tim nhanh đều 120ck/phút • HA 2 tay đều 80/60mmHg (đang duy trì Dopamin 5mcg/kg/phút) • Phổi RRPN rõ, không rales • Bụng mềm, gan không to • Không phù, CVP +20cmH2O Hình ảnh điện tim khi nhập viện Xquang ngực thẳng  TDMT mức độ vừa, ép nhẹ thất P trên siêu âm, KTSA thành bên thất trái 16, mỏm 15, thành bên thất phải 13 Dd 27, Ds 20, EF 55% Chụp MSCT động mạch chủ • Hình ảnh huyết khối bám thành ĐMC xuống ngay dưới ĐM dưới đòn T lan đến ngang mức ĐM thân tạng • Dịch máu màng ngoài tim dày 13 mm Chụp MSCT động mạch chủ • Huyết khối trong thành động mạch chủ, hình ảnh tổn thương bắt đầu từ sau chỗ xuất phát của ĐM dưới đòn trái (type B) 22/9 23/9 Ure 9.0 12.1 Creatinin 228 342 GOT 340 1146 GPT 206 782 CK 428 1222 CK – MB 34 110 Pro – BNP 57.86 Troponin T 0.208 3.5 22/9 23/9 BC 24.32 16.6 % BCTT 83.1 82.5 HC 5.04 4.58 Hb 155 141 HCT 0.45 0.40 22/9 23/9 pH 7.26 7.35 pCO2 46 29 pO2 119 116 HCO3 20.6 16.0 Lactat 4.9 5.1 Xét nghiệm máu Diễn biến • BN được chẩn đoán: TD Nhồi máu cơ tim, huyết khối trong thành ĐMC type B, tràn dịch màng ngoài tim ở bệnh nhân THA và có suy thận. • Bn được điều trị thuốc vận mạch, khống chế nhịp tim , giảm đau, kháng sinh • Hội chẩn ngoại khoa Triệu chứng lúc 7h 23/9/2015 ( ~ 10h sau nhập viện) • Bn tỉnh • Đau ngực nhẹ • Khó thở nhẹ • Tim 108 ck/phút • HA 100/60 mmHg • Phổi không ral, không có nước tiểu Khám bệnh nhân 8h45 23/9/2015 • Bệnh nhân mệt, • Khó thở khi nằm, • HA 100/60 mmHg, đang truyền Noradrenalin và Dobutamin liều cao, • Không có nước tiểu, • Siêu âm tim: Dd 47,7 mm, Ds 29,1mm , VLT tâm trương 9,7mm, TSTTTtr 10,3mm; FS 39,9%, EF 69,3%. Không rối loạn vận động các thành tim, màng ngoài tim có nhiều dịch. Các buồng tim phải bị ép nhiều. Siêu âm tim tại giường Dịch màng ngoài tim nhiều, ép buồng thất phải và nhĩ phải 9h00 23/9/2015 • Chẩn đoán: ép tim cấp do tràn dịch (máu) MNT, • Chỉ định chọc dịch màng ngoài tim giải ép • Tiến hành chọc tháo dịch màng ngoài tim cấp cứu theo đường dưới mũi ức, • Rút khoảng 300 mml dịch máu không đông • Nhịp tim chậm lại dần ~ 80 lần/phút • Bệnh nhân dễ chịu hơn • HA tăng vọt 200/110 mmHg, phải truyền Nicardipin hạ áp, • Không rút được dịch màng ngoài tim nữa • Ngừng dẫn lưu dịch máu MNT: – Đã đạt được yếu cầu giải ép, nâng HA – Có thể máu mới chảy ra từ động mạch chủ gây đông ở đầu catheter (tách type A chứ không phải type B? mổ cấp cứu?), • HC Ngoại khoa – Thống nhất chẩn đoán lóc tách ĐMC type A, có thể do tách ngược lên từ phía ĐM dưới đòn – Đồng ý chỉ định phẫu thuật cấp cứu Kinh nghiệm lâm sàng (1) • Huyết khối trong thành động mạch chủ là một hội chứng ĐMC cấp tính hoàn toàn có thể diễn biến nặng • Chẩn đoán nghi ngờ trước những bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp không được kiểm soát tốt, hút thuốc lá, vào viện với triệu chứng đau ngực nhưng điện tâm đồ không có biểu hiện rõ ràng của bệnh động mạch vành Kinh nghiệm lâm sàng (2) • Men tim (troponin T, I) không có sự biến đổi động học kiểu HCĐMV cấp, trung thất rộng trên Xquang là dấu hiệu rất quan trọng trong các bước của tiến trình chẩn đoán xác định. • Siêu âm tim, chụp cắt lớp đa dãy ĐMC là những công cụ chẩn đoán xác định đạt độ nhạy và độ đặc hiệu cao. • Khi chẩn đoán là huyết khối trong thành ĐMC mà có dịch MNT thì phải nghĩa đến đó là HKTTĐMC type A, thậm chí lóc tách ĐMC và ĐMC vỡ vào màng tim (cho dù các phương pháp cận lâm sàng tin cậy nhất chẩn đoán đó là type B) Kinh nghiệm lâm sàng (3) • Khi có dịch MNT thì coi như đó là một bệnh nhân phình tách động mạch chủ stanford A và phẫu thuật là chỉ định tuyệt đối. • Trong trường hợp bệnh nhân tràn dịch MNT cấp tính thì phải đánh giá rất tỉ mỉ lượng dịch màng ngoài tim. Nếu có tụt áp thì nên coi đây là ép tim cho dù lượng dịch có thể ít. Chọc tháo dịch MNT là biện pháp nên làm để cải thiện huyết động người bệnh Kinh nghiệm lâm sàng (4) • Thảo luận rất kỹ với bác sĩ ngoại khoa, nêu rõ những suy nghĩ và những giả thuyết của mình, đề xuất ý tưởng, phối hợp cùng giải quyết vấn đề. • Nên làm siêu âm tim lại nhiều lần, nhiều người làm, tìm hiểu siêu âm ở nhiều mặt cắt, nhiều tư thế để lý giải được những triệu chứng lâm sàng mỗi khi khó có sự tương đồng giữa lâm sàng và siêu âm. Thanks for your attention! Thanks for your attention!