Bài giảng Kết quả triệt đốt đường phụ bằng năng lượng sóng có tần số radio ở bệnh nhân Ebstein

KẾT QUẢ TRIỆT ĐỐT ĐƯỜNG PHỤ BẰNG NĂNG LƯỢNG SÓNG CÓ TẦN SỐ RADIO Ở BỆNH NHÂN EBSTEIN Ths. Bs. Vũ Văn Bạ Bs Hoàng Trung Kiên Trung tâm Tim mạch - Bệnh viện E BẤT THƯỜNG EBSTEIN • Ebstein là bệnh lý tim bẩm sinh (TBS) hiếm gặp (gần 1% các bệnh TBS). • Đặc trưng bởi hình ảnh bám thấp của lá van ba lá (lá vách và lá sau) về phía mỏm (hiện tượng nhĩ hóa thất phải). BẤT THƯỜNG EBSTEIN • Thường đi kèm tổn thương phối hợp khác. • Đường dẫn truyền phụ xuất hiện ở 6-36% số bệnh nhân bị Ebstein. • Hậu quả: Rối loạn nhịp nhanh, suy tim, ngất, đột tử. • Là phương pháp được ưu tiên lựa chọn. • Tỷ lệ tái phát cao hơn: lên đến 32%1. • Việc xác định vị trí đường phụ vẫn còn là một thách thức trong triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số Radio. TRIỆT ĐỐT ĐƯỜNG PHỤ Ở BN EBSTEIN (1) Reich JD, Auld D, Hulse E, Sullivan K, Campbell R. The Pediatric Radiofrequency Ablation Registry’s experience with Ebstein’s anomaly. Pediatric Electrophysiology Society. J Cardiovasc Electrophysiol. 1998; 9:1370–7. • Đối tượng nghiên cứu: 05 bệnh nhân xuất hiện cơn tim nhanh kịch phát trên thất ở BN Ebstein được điều trị tại Trung tâm Tim mạch – Bệnh viện E từ 01/2016 – 12/2017. • Phương pháp: mô tả ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP RAO 30 o LAO 60 o ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm n (%) Sóng Delta Có Không 04 (80%) 01 (20%) Hình thái phức bộ QRS trong cơn Orthodromic AVRT Antidromic AVRT 04 (80%) 01 (20%) Tần số tim trong cơn 170± 32 (nhịp/phút) ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 CHUYỂN ĐẠO ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 CHUYỂN ĐẠO • Một số nghiên cứu cho rằng tỷ lệ đường phụ ẩn có thể gặp ở 50% BN 1. • Tuy nhiên, trong nghiên cứu của Wei Wei và cs mô tả có tới 15/17 BN (91.3%) biểu hiện đường phụ điển hình với sóng delta2. • Không xuất hiện hình dạng block nhánh phải là dấu hiệu dự báo tin cậy cho sự tồn tại đường phụ3. (1): Walsh EP. Interventional electrophysiology in patients with congenital heart disease. Circulation 2007;115:3224–34 (2): Wei Wei et al: Features of accessory pathways in adult Ebstein’s anomaly. Europace (2014) 16, 1619–1625 (3): PedroI, Santiago N, Gabriel S, Argelia M, Manlio FM, Luis C et al. Electrocardiographic characteristics of patients with Ebstein’s anomaly before and after ablation of an accessory atrioventricular pathway. J Cardiovasc Electrophysiol 2006;17:1332–6 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN TÂM ĐỒ 12 CHUYỂN ĐẠO SCL (ms) 702.7 ± 88.3 AH (ms) 80.2 ± 15.3 HV (ms) 48.2 ± 7.9 QRS (ms) 113.2 ± 15.3 Kích thích gây cơn SVT RAP RAE RVP RVE 5/5 5/5 4/5 4/5 3/5 ĐẶC ĐIỂM ĐIỆN SINH LÝ • Thăm dò điện sinh lý cho phép phân biệt cơn nhịp nhanh vòng vào lại nhĩ thất (AVRT) với cơn nhịp nhanh vòng vào lại nút nhĩ thất (AVNRT) và nhịp nhanh nhĩ. • Chúng tôi thường dùng nghiệm pháp kích thích Entrainment tại mỏm thất phải để chẩn đoán phân biệt trong những trường hợp này. THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ ENTRAINMENT TẠI MỎM THẤT PHẢI Chiều dài chu kì cơn (TCL) (ms) 352 ± 45 Khoảng thất nhĩ trong cơn (VA) (ms) 190 ± 25 PPI – TCL (ms) 88 ± 15 SA – VA (ms) 45 ± 13 THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ THĂM DÒ ĐIỆN SINH LÝ Tất cả đường phụ nằm đều nằm vị trí quanh vòng van ba lá với 1 đường phụ (góc từ 5 giờ đến 9 giờ) Thành bên 1 (20%) Thành sau bên 3 (60%) Thành sau 1 (20%) VỊ TRÍ ĐƯỜNG PHỤ • Bệnh Ebstein là tình trạng bất thường về cấu trúc của tim phải, nên vị trí đường phụ ưu thế nằm ở quanh vòng van ba lá 1,2 • Bởi vì giải phẫu buồng tim thay đổi, nên việc định khu vị trí đường phụ bằng điện tâm đồ 12 chuyển đạo gặp khó khăn và ít chính xác. (1): Knott-Craig CJ, Goldberg SP, Overholt ED, Colvin EV, Kirklin JK. Repair of neonates and younginfants with Ebstein’s anomalyand relateddisorders. Ann Thorac Surg2007; 84:587–92 (2): Wei Wei et al: Features of accessory pathways in adult Ebstein’s anomaly. Europace (2014) 16, 1619–1625 VỊ TRÍ ĐƯỜNG PHỤ • Xác định đường phụ bằng cách đưa catheter đốt xuống mỏm thất phải, sau đó kéo ngược về phía nhĩ cho tới khi ghi nhận được đồng thời điện đồ nhĩ thất (AV 1/5 – 1/10), cũng là vị trí vòng van. • Điện đồ nhĩ thất liên tục trong nhịp xoang hoặc trộn khi kích thích thất gợi ý vị trí đường phụ. • Kết hợp các góc nghiêng RAO 30o và LAO 30-60o. • Phần lớn các đường phụ nằm ở vị trí 5 giờ đến 9 giờ 1. (1): Wei Wei et al: Features of accessory pathways in adult Ebstein’s anomaly. Europace (2014) 16, 1619–1625 TRIỆT ĐỐT ĐƯỜNG PHỤ BẰNG NĂNG LƯỢNG RF • ĐTĐ bất thường xuất hiện ở hầu hết các bệnh nhân có bất thường Ebstein. • Thường đặc trưng bởi sóng P cao rộng, được xem như bằng chứng của giãn nhĩ phải. • Phức bộ QRS thường dạng block nhánh phải hoàn toàn hoặc không hoàn toàn, với đặc điểm sóng R và R’ nhỏ ở V1, nguyên nhân do buồng thất phải mỏng, là dấu hiệu điển hình và thường hằng định trong bệnh Ebstein 1. (1) Iturralde P, Nava S, Sálica G. Electrocardiographic characteristics of patients with Ebstein's anomaly before and after ablation of an accessory atrioventricular pathway. J Cardiovasc Electrophysiol. 2006 Dec;17(12):1332-6. XUẤT HIỆN BLOCK NHÁNH PHẢI SAU ĐỐT Thời gian đốt (giây) 330 ± 82 Thời gian chiếu tia (phút) 27,3 ± 17,2 Thời gian thủ thuật (phút) 115 ± 35 Thời gian nằm viện sau đốt (ngày) 1,5 ± 0,5 Thành công sau 06 tháng theo dõi 100% KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ RF • Ebstein là bệnh lý tim bẩm sinh hiếm gặp, thường kèm theo sự tồn tại của đường dẫn truyền phụ. • Đặc điểm đường dẫn truyền phụ ở bệnh nhân Ebstein thường nằm bên phải, chủ yếu ở thành sau bên. • Triệt đốt đường phụ bằng RF vẫn là một thách thức do bất thường vị trí bám của vòng van ba lá, cố định dụng cụ khó khăn, thời gian thủ thuật và đốt dài hơn, nhưng có tỉ lệ thành công cao. KẾT LUẬN Ca lâm sàng: BN nữ 31 tuổi Chẩn đoán: Hc WPW / Ebstein type C-D HRA Abl “His”His HRA Abl RVA Vị trí triệt đốt XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!