Bài giảng Khám tim - Các tiếng tim - Âm thổi hội chứng van tim

KHÁM TIM - CÁC TIẾNG TIM - ÂM THỔI- HỘI CHỨNG VAN TIM THS. BS. PHAN THÁI HẢO BỘ MÔN NỘI TỔNG QUÁT 1 TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y KHOA PHẠM NGỌC THẠCH BÀI GIẢNG LỚP Y 2 MỤC TIÊU 1. Trình bày được các bước khám tim 2. Phân tích được cơ chế sinh lý các tiếng tim bình thường và bất thường 3. Phân tích được cơ chế các âm thổi 4. Trình bày được các hội chứng van tim NỘI DUNG 1. Khám tim 2. Các tiếng tim bình thường và bất thường 3. Âm thổi 4. Hội chứng van tim 4. Tóm tắt bài 5. Câu hỏi tự lượng giá 6. Tài liệu tham khảo KHÁM TIM Quan sát lồng ngực và vùng trước tim Đánh giá tình trạng khó thở: + tần số hô hấp: lần/phút. + nhịp độ hô hấp: đều hay không đều, co kéo cơ hô hấp phụ. + biên độ hô hấp: nông/sâu. + âm độ hô hấp: êm, thở rít. Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 KHÁM TIM Quan sát lồng ngực và vùng trước tim - Xác định hình dạng lồng ngực: + Bình thường: cân đối. + Kiểu ức gà: ở BN tim bẩm sinh, bệnh tim mắc phải trước tuổi dậy thì. + Ngực lõm: bệnh phổi hạn chế, sa van 2 lá. + Ngực hình thùng: khí phế thủng + Gù vẹo cột sống: có thể là nguyên nhân gây tâm phế mạn tính, viêm cột sống dính khớp, có thể kèm theo hở van động mạch chủ. Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 KHÁM TIM Quan sát lồng ngực và vùng trước tim Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 KHÁM TIM Quan sát lồng ngực và vùng trước tim - vị trí mỏm tim: thấy vị trí mỏm tim đập. - nhận biết các dấu hiệu bất thường: + sẹo mổ cũ + ổ đập bất thường của vùng trước tim. + tuần hoàn bàng hệ ngực, tĩnh mạch cổ nổi Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 KHÁM TIM Sờ Sử dụng lòng bàn tay để: xác định mỏm tim, xác định rung miu, các ổ đập bất thường Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 KHÁM TIM Sờ Sử dụng đầu ngón tay xác định các khoang liên sườn, từ đó xác định vị trí chính xác của mỏm tim (có thể yêu cầu BN nghiêng trái, mỏm tim sẽ sát thành ngực hơn, dễ xác định hơn) Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 KHÁM TIM Sờ Rung miu: phản ánh sự có mặt của âm thổi với cường độ lớn (từ 4/6 trở lên), khi có rung miu phải mô tả vị trí và thì của nó (kết hợp sờ và bắt mạch) Các ổ đập bất thường vùng trước tim: + ổ đập tâm thu liên sườn 2 trái: giãn ĐMP, tăng áp lực ĐMP. + ổ đập tâm thu liên sườn 2 phải: giãn ĐMC lên Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 KHÁM TIM Sờ Tìm dấu hiệu Harzer: Đặt ngón cái của bàn tay vào vùng dưới mũi ức, hướng về vai trái, các ngón còn lại đặt ở mỏm tim, nếu 2 vị trí nảy cùng lúc thì BN có dấu hiệu Harzer (yêu cầu BN hít sâu rồi ngừng thở ngắn, để ngón tay di chuyển ra xa vùng đập của ĐMC bụng) --> gợi ý dày thất phải (triệu chứng của suy tim phải). Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 KHÁM TIM Gõ Tim Gõ vùng trước tim để xác định các bờ tim. Việc này có thể hữu ích khi không xác định được mỏm tim hay khi chưa chụp được Xquang ngực ngay lập tức. Gõ tim dùng để xác định vị trí, kích thước tim trên lồng ngực. Gõ từ kls 2 phải và trái xuống, từ đường nách trước vào phía xương ức, từ trên xuống dưới, từ ngoài vào trong. Bình thường diện đục của tim bên phải lồng ngực không vượt quá bờ phải xương ức, và vùng đục xa nhất bên trái không vượt quá đường trung đòn trái. Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 KHÁM TIM Nghe tim Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 KHÁM TIM Vị trí nghe tim Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 KHÁM TIM Các tiếng tim T1: đóng lại của van 2 lá và van 3 lá T2: đóng của van động mạch chủ (A2) và van động mạch phổi (P2) T3: Sự căng của thừng gân trong giai đoạn đổ đầy nhanh và giãn ra của thất T4: Nhĩ co bóp tống máu vào tâm thất bị giảm đàn hồi Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 TIẾNG T1 Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 TIẾNG T1 TÁCH ĐÔI Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 CƯỜNG ĐỘ TIẾNG T1 Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 T1 tăng 1. Khoảng PR ngắn 2. Hẹp 2 lá nhẹ 3. Những tình trạng làm tăng cung lượng tim hoặc nhịp tim nhanh (vd: tập thể dục) T1 giảm 1. Khoảng PR dài: block nhĩ thất độ 1 2. Hở van 2 lá 3. Hẹp van 2 lá nặng 4. Thất trái “cứng” (vd: phì đại thất trái do tăng huyết áp hệ thống) TIẾNG T2 Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Do sự đóng van động mạch chủ và van động mạch phổi Nghe bằng màng T2 bất thường: Cường độ Tách đôi bệnh lý TIẾNG T2 TÁCH ĐÔI SINH LÝ Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Cơ chế Khi hít vào →áp lực âm trong ngực → giảm kháng lực động mạch phổi → van ĐMP đóng trễ → P2 ra sau Khi hít vào → tăng dung tích tĩnh mạch phổi →giảm hồi lưu máu về nhĩ trái, thất trái → rút ngắn thời gian thất trái tống máu → A2 ra trước TIẾNG T2 TÁCH ĐÔI BỆNH LÝ Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Tách đôi rộng: liên quan đến việc tăng khoảng thời gian giữa A2 và P2, làm cho 2 thành phần này nghe được trong cả thì thở ra và tách nhau càng rộng ở thì hít vào. Hiện tượng này xảy ra do van động mạch phổi đóng trễ. T2 tách đôi rộng gặp trong trường hợp block nhánh phải và hẹp van động mạch phổi. TIẾNG T2 TÁCH ĐÔI BỆNH LÝ Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Tách đôi cố định: khi khoảng thời gian giữa các thành phần A2 và P2 gần như không thay đổi cả khi hít vào và thở ra. Nguyên nhân thường gặp nhất là thông liên nhĩ. TIẾNG T2 TÁCH ĐÔI BỆNH LÝ Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Tách đôi nghịch đảo: là tình trạng A2 và P2 tách rõ ở thì thở ra và chập lại ở thì hít vào (ngược lại với tách đôi sinh lý). Tách đôi nghịch đảo xảy ra khi van động mạch chủ đóng chậm, làm cho P2 trước A2. Ở người trường thành, nguyên nhân thường gặp nhất là block nhánh trái, hẹp van động mạch chủ NHỮNG ÂM KHÁC TRONG THÌ TÂM THU Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Những âm thanh khác trong thì tâm thu: Đầu tâm thu: tiếng click tống máu, âm sắc cao Giữa hoặc cuối tâm thu: sa van 2 lá, sa van 3 lá TIẾNG T3 Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Nếu có sẽ nghe vào đầu thời kì tâm trương, ngay sau van nhĩ thất mở, trong suốt thời kì đổ đầy thất nhanh Âm sắc mờ, tần số thấp → nghe bằng chuông T3 tim trái T3 tim phải TIẾNG T4 Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Nếu có sẽ xuất hiện ở cuối tâm trương Được tạo ra do tâm nhĩ co bóp tống máu vào tâm thất bị giảm đàn hồi Tần số thấp → nghe bằng chuông Thường nghe rõ nhất khi bệnh nhân nằm nghiêng trái và nghe ở mỏm tim NHỮNG ÂM KHÁC TRONG THÌ TÂM TRƯƠNG Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Tiếng clắc mở van (opening snap) Khi hẹp van 2 lá, van 3 lá Âm sắc cao, thời gian thay đổi không đáng kể khi hô hấp Liên quan giữa A2 và OS NHỮNG ÂM KHÁC TRONG THÌ TÂM TRƯƠNG Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Tiếng gõ màng ngoài tim (pericardial knock) Xảy ra ở bn viêm màng ngoài tim co thắt Cơ chế: do sự dừng lại đột ngột của quá trình đổ đầy thất khi thất giãn nở gặp phải màng ngoài tim bị xơ cứng đầu tâm trương Có thể nhầm lẫn với clắc mở van hoặc T3 NHỮNG ÂM KHÁC Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Tiếng cọ màng ngoài tim thường có ba thành phần: oThành phần tâm thu do tâm thu thất oThành phần tâm trương sớm trong giai đoạn sớm của đổ đầy thất oThành phần tiền tâm thu cùng lúc với nhĩ thu ÂM THỔI Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Âm thổi là âm thanh được tạo ra bởi sự chuyển động hỗn loạn của dòng máu Cơ chế: Dòng chảy đi qua chỗ tắc nghẽn 1 phần Sự tăng dòng chảy qua một cấu trúc bình thường Dòng máu được tống vào 1 khoang bị giãn rộng Dòng máu phụt ngược qua van hở Shunt bất thường từ nơi có áp lực cao sang nơi có áp lực thấp ĐẶC ĐIỂM CỦA ÂM THỔI Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Thời gian xuất hiện Cường độ Tần số Hình dạng Vị trí Hướng lan Đáp ứng với các nghiệm pháp ĐẶC ĐIỂM CỦA ÂM THỔI Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Thời gian xuất hiện: vào kì tâm thu hay tâm trương, hay liên tục Cường độ âm thổi tâm thu: 6 độ Tần số: cao hay thấp Hình dạng âm thổi: biểu lộ sự thay đổi về cường độ âm thổi từ lúc bắt đầu đến khi kết thúc ĐẶC ĐIỂM CỦA ÂM THỔI Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 ĐẶC ĐIỂM CỦA ÂM THỔI Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Vị trí: là nơi nghe âm thổi có cường độ lớn nhất Hướng lan: từ vị trí âm thổi nghe được rõ nhất, âm thổi thường lan đến những vùng khác ở ngực Các nghiệm pháp: sẽ làm thay đổi cường độ âm thổi để giúp phân biệt các âm thổi với nhau CƯỜNG ĐỘ CỦA ÂM THỔI Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Âm thổi tâm thu Độ 1/6: âm thổi rất nhỏ, khó nghe được Độ 2/6: âm thổi nhỏ nhưng có thể nghe được Độ 3/6: âm thổi dễ nghe Độ 4/6: âm thổi dễ nghe, đi kèm với rung miêu Độ 5/6: âm thổi rất lớn, vẫn nghe được với ống nghe đặt chếch nhẹ trên thành ngực Độ 6/6: âm thổi rất lớn, nghe được dù ống nghe vẫn còn cách thành ngực 1 khoảng nhỏ ÂM THỔI TÂM THU Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Âm thổi tâm thu bao gồm: Âm thổi đầu tâm thu Âm thổi giữa tâm thu Âm thổi toàn tâm thu Âm thổi cuối tâm thu ÂM THỔI ĐẦU TÂM THU Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Bắt đầu cùng lúc với T1, sau đó giảm dần và thường chấm dứt vào khoảng giữa tâm thu. Âm thổi này thường gặp trong hở van 2 lá cấp, hở van 3 lá với áp lực động mạch phổi bình thường, thông liên thất lỗ rất nhỏ hay thông liên thất lỗ lớn có tăng áp phổi. ÂM THỔI GIỮA TÂM THU Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Nguyên nhân: hẹp chủ, hẹp phổi Âm thổi giữa tâm thu của hẹp chủ Thời gian xuất hiện: ngay sau T1 và kết thúc trước A2, có thể có tiếng click tống máu ngay trước âm thổi Tần số: cao Hình dạng: tăng dần – giảm dần Vị trí: vùng van động mạch chủ Hướng lan: lan lên cổ ÂM THỔI GIỮA TÂM THU Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Âm thổi giữa tâm thu của hẹp phổi Thời gian xuất hiện: ngay sau T1 và có thể qua A2, có thể có tiếng click tống máu ngay trước âm thổi Tần số: cao Hình dạng: tăng dần – giảm dần Vị trí: liên sườn 2-3 bờ trái ức Hướng lan: không lan như hẹp chủ nhưng thỉnh thoảng lan lên cổ hoặc vai trái ÂM THỔI TOÀN TÂM THU Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Nguyên nhân: hở 2 lá, hở 3 lá, thông liên thất Không có sự ngắt quãng giữa T1 và bắt đầu âm thổi (≠ âm thổi đầu tâm thu) Âm thổi tâm thu của hở 2 lá nghe rõ ở mỏm tim, tần số cao, lan nách, cường độ không đổi suốt chu kì hô hấp ÂM THỔI TOÀN TÂM THU Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Âm thổi toàn tâm thu của hở 3 lá Vị trí: liên sườn 4 bờ trái ức Tần số: cao Hướng lan: lan sang bên phải xương ức Cường độ âm thổi tăng lên khi hít vào ÂM THỔI TOÀN TÂM THU Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Âm thổi tâm thu của thông liên thất Vị trí: khoang liên sườn 4 đến 6 bờ trái ức Tần số: cao Cường độ: có thể có rung miêu. Cường độ âm thổi không tăng khi hít vào, không lan nách ÂM THỔI CUỐI TÂM THU Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Thường bắt đầu từ giữa hay cuối tâm thu và chấm dứt trước khi thời kì tâm thu kết thúc. Thường gặp trong hở 2 lá do sa van Thường có tiếng click giữa tâm thu trước đó ÂM THỔI ĐẦU TÂM TRƯƠNG Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Nguyên nhân: hở van ĐMC, hở van ĐMP Âm thổi do hở van ĐMC là âm thổi có tần số cao, nghe tốt nhất bằng màng khi bệnh nhân ngồi, cúi người ra trước và thở ra Âm thổi do hở van ĐMP cũng là âm thổi đầu tâm trương, cường độ giảm dần giống trong hở chủ, nghe rõ nhất ở vùng ĐMP, cường độ có thể tăng khi hít vào ÂM THỔI GIỮA TÂM TRƯƠNG Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Nguyên nhân: hẹp van 2 lá, hẹp van 3 lá Thời gian: ngay sau tiếng clắc mở van Cường độ: giảm dần có nhấn mạnh tiền tâm thu Tần số thấp → nghe bằng chuông ÂM THỔI LIÊN TỤC Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Là âm thổi được nghe trong cả thì tâm thu và tâm trương Nguyên nhân: còn ống động mạch TÓM TẮT CÁC LOẠI ÂM THỔI Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 TÓM TẮT CÁC LOẠI ÂM THỔI Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 NGHE TIM ĐỘNG Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Một số nghiệm pháp động khi nghe tim Hít vào: áp lực trong lồng ngực âm → máu về tim phải nhiều → các tiếng tim và âm thổi ở tim phải tăng cường độ, trừ tiếng click tống máu trong hẹp van ĐMP Thở ra: các tiếng tim và âm thổi ở tim trái tăng Khi đứng dậy: hầu hết các âm thổi giảm, trừ âm thổi trong BCTPĐ tắc nghẽn sẽ lớn hơn và âm thổi sa van 2 lá sẽ kéo dài và lớn hơn. NGHE TIM ĐỘNG Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Khi ngồi xổm hoặc nằm giơ 2 chân lên: hầu hết các âm thổi sẽ lớn hơn, trừ âm thổi trong bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn hoặc sa van 2 lá sẽ trở nên nhỏ hơn hoặc biến mất Nghiệm pháp nắm chặt 2 tay: làm tăng áp lực trong động mạch và thất trái → âm thổi của hở van 2 lá, hở van động mạch chủ, thông liên thất sẽ tăng. Làm giảm âm thổi của bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hẹp van hai lá Nguyên nhân Thấp tim, bẩm sinh (van 2 lá hình dù), vôi hóa vòng van, mảnh sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, u nhầy nhĩ trái, carcinoid, lupus ban đỏ Sinh lý bệnh Van bị hẹp →giãn nhĩ trái →tăng áp lực TM phổi và mao mạch phổi, tăng áp lực ĐM phổi dẫn đến hậu quả dày, giãn thất phải và suy tim phải. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hẹp van hai lá Lâm sàng - TCCN Mệt mỏi, cảm giác yếu do cung lượng tim giảm. Triệu chứng thường gặp nhất là khó thở Ho ra máu do vỡ tĩnh mạch phế quản, mao mạch phế nang Khàn tiếng (hội chứng Ortner) Hồi hộp, đánh trống ngực, có thể choáng hoặc ngất do rung nhĩ. Tắc mạch do huyết khối HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hẹp van hai lá TCTT: Dấu hiệu vẻ mặt hai lá Lồng ngực có thể biến dạng do tim lớn. Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên khi có suy tim phải Sờ có thể thấy rung miêu tâm trương ở mỏm tim. Tiếng T1 đanh trong hẹp van hai lá. Tiếng T2 mạnh và tách đôi Tiếng clắc mở van hai lá Tiếng rung tâm trương ở mỏm tim Nhấn mạnh tiền tâm thu nếu nhịp xoang HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hở van hai lá Nguyên nhân: hậu thấp, sa van 2 lá, thoái hóa van, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, bệnh cơ tim, bệnh mạch vành, chấn thương và tự phát. Sinh lý bệnh Van 2 lá đóng không kín trong thời kỳ tâm thu nên máu phụt ngược vào nhĩ trái trong giai đoạn này. Lượng máu phụ ngược phụ thuộc vào kích thước và độ chênh áp lực thất trái và nhĩ trái. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hở van hai lá Lâm sàng - TCCN Thường không có triệu chứng trong thời gian đầu của hở van 2 lá mạn. Biểu hiện của suy tim trái - TCTT Mạch thường là gọn khi chưa có suy tim Mỏm tim lệch trái ngoài đường trung đòn do giãn thất trái T1 nhỏ do van đóng không kín, T2 tách đôi rộng do van ĐMC đóng sớm ATTT dạng tràn ở mỏm tim lan ra nách và sau lưng. Có thể sờ thấy rung miêu tâm thu. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hở van ĐMC Nguyên nhân: tùy theo hở cấp hay mạn tính. Thường gặp là do hậu thấp, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, lupus ban đỏ, sa van (van ĐMC 2 mảnh, thoái hóa mucin), tổn thương gây giãn ĐMC lên (hội chứng Marfan, phình vòng van, bóc tách ĐMC, viêm ĐMC do giang mai... ) Sinh lý bệnh: Van ĐMC đóng không kín nên máu phụt ngược vào thất trái trong trong thời kỳ tâm trương →giãn thất trái (hở mạn tính) hay tăng áp lực thất trái cuối tâm trương sớm (hở cấp tính) → suy tim mất bù. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hở van ĐMC Lâm sàng - TCCN Thường không có triệu chứng trong 10 năm đầu của hở van ĐMC mạn Biểu hiện của suy tim trái Đau thắt ngực Hồi hộp - TCTT Dấu hiệu Musset: đầu người bệnh hay gật gù theo nhịp tim. Mạch Corrigan: mạch nảy mạnh chìm nhanh. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hở van ĐMC Dấu Duroziez: ấn nhẹ ống nghe vào động mạch lớn như động mạch đùi, ta sẽ nghe thấy tiếng thổi 2 thì. Dấu Traube: nghe động mạch đùi có tiếng đập mạnh giống tiếng súng lục. Áp lực mạch (hiệu áp giữa huyết áp tâm thu và tâm trương) tăng. Mỏm tim đập mạnh, nhô hình vòm, lệch trái. Âm thổi tâm trương ở hai ổ van động mạch chủ Rung tâm trương Austin Flint Hở van cấp, dấu hiệu ngoại biên có thể không có và biểu hiện LS rất nặng. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hẹp van ĐMC Nguyên nhân: thường gặp là do hậu thấp, vôi hóa (lớn tuổi, van ĐMC 2 mảnh), bẩm sinh. Sinh lý bệnh Van ĐMC bị hẹp cản trở dòng máu từ thất trái lên ĐMC vì vậy kéo dài thời gian tâm thu và làm tăng độ chênh áp giữa thất trái và ĐMC, hậu quả: dày đồng tâm và gia tăng áp lực tâm trương thất trái, dần dần làm tăng áp lực nhĩ trái, tĩnh mạch phổi và mao mạch phổi. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hẹp van ĐMC Lâm sàng - TCCN Có thể không có triệu chứng trong giai đoạn đầu Khó thở khi gắng sức rất thường gặp (90%) Đau thắt ngực có thể điển hình hoặc không, gặp trong 60% bệnh nhân. Ngất HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hẹp van ĐMC - TCTT Bắt mạch cảnh: nhẹ và chậm, dấu hiệu khá đặc hiệu của hẹp van ĐMC nặng. Mỏm tim đập mạnh và gọn, lệch ra ngoài đường trung đòn khi thất trái giãn. Sờ có rung miêu tâm thu ở liên sườn II bờ phải xương ức. T1 bình thường, T2 thay đổi tùy theo tình trạng bệnh. Van ĐMC vôi hóa có thể không nghe tiếng A2, hay tách đôi đảo ngược (A2 sau P2). ATTT ổ van ĐMC với âm thô, dạng quả trám (lớn dần-nhỏ dần), lan lên cổ và xuống mỏm tim. XHTH có thể gặp trên BN hẹp van nặng (hội chứng Heyde). HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hẹp van ĐMP Nguyên nhân Bệnh ít gặp và thường là bẩm sinh, có thể là tổn thương riêng lẻ hay phối hợp với các bệnh tim khác (tứ chứng Fallot, thất phải 2 đường ra), hẹp do hậu thấp rất ít gặp. Sinh lý bệnh Van ĐMP bị hẹp cản trở dòng máu từ thất phải lên ĐMP vì vậy làm tăng áp lực và phì đại thất phải. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hẹp van ĐMP Lâm sàng - TCCN Thường không có triệu chứng nếu hẹp đơn thuần. Khó thở khi gắng sức rất thường gặp (90%) Đau thắt ngực. Ngất. Rối loạn nhịp tim HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hẹp van ĐMP - TCTT Sờ có rung miu tâm thu ở liên sườn II bờ trái xương ức. T2 tách đôi rộng hơn ATTT dạng phụt ở liên sườn II bờ trái xương ức với âm thô, dạng quả trám (lớn dần-nhỏ dần). Hình dạng của âm thổi phụ thuộc vào mức độ hẹp. Nếu hẹp nặng đạt đỉnh chậm và âm thổi kéo dài. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hở van ĐMP Nguyên nhân Thường là do giãn vòng van ĐMP, dãn thân ĐMP, sau phẫu thuật sửa chữa hẹp van ĐMP, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Sinh lý bệnh Hở van ĐMP thường ít gây rối loạn về huyết động. Máu về thất phải nhiều trong thời gian tâm trương gây ra giãn thất phải, giãn vòng van 3 lá gây hở 3 lá. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hở van ĐMP Lâm sàng - Thường không có triệu chứng cơ năng. - Sờ có rung miêu tâm thu và tâm trương ở liên sườn II bờ trái xương ức. - T2 tách đôi rộng hơn - ATTTr cường độ thấp ở liên sườn II bờ trái xương ức khi không có tăng áp phổi. - Âm thổi Graham Steel: ATTTr âm sắc cao, dạng giảm dần đầu tâm trương do tăng áp phổi gây hở van ĐMP. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hẹp van ba lá Nguyên nhân Ít gặp riêng lẻ đa số phối hợp với hẹp van 2 lá, hầu hết là do thấp tim. Một số nguyên nhân khác hiếm gặp là: u nhĩ phải, sùi van 3 lá, giảm sản van 3 lá bẩm sinh Sinh lý bệnh Van lá bị hẹp cản trở dòng máu từ nhĩ phải xuống thất phải vì vậy làm tăng áp lực nhĩ phải và giảm dòng máu lên phổi. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hẹp van ba lá Lâm sàng - Mệt mỏi do suy tim cung lượng thấp - Dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên: tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, phù chi dưới, phù toàn thân, gan to, tràn dịch các màng... - ATTTr ở liên sườn IV bờ trái xương ức với âm sắc nhẹ hơn âm thổi hẹp van 2 lá HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hở van ba lá Nguyên nhân - Cơ năng (không phải tổn thương tại van 3 lá): giãn vòng van do các bệnh gây nên giãn thất phải: hẹp van 2 lá, tăng áp phổi, thông liên nhĩ... - Thực thể: do tổn thương tại lá van, thường gặp là thấp tim, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng, lupus ban đỏ, bệnh Ebstein Sinh lý bệnh Dòng máu phụt ngược từ thất phải lên nhĩ phải làm tăng áp lực nhĩ phải và tĩnh mạch chủ. HỘI CHỨNG VAN TIM Mark H Swartz (2014). Textbook of physical diagnosis. Elsevier, pp. 343-353 Hở van ba lá - Khi hở van không kèm tăng áp phổi: không triệu chứng. Khi tăng áp phổi và hở van trung bình- nặng có thể biểu hiện bằng các dấu hiệu của ứ trệ tuần hoàn ngoại biên - Khi hở nặng: tĩnh mạch cảnh đập và bắt mạch được. Sóng V lớn. - Có thể sờ thấy ổ đập thất phải do thất phải giãn lớn và rung miêu tâm thu dọc bờ phải xương ức. - ATTT ở liên sườn IV bờ trái xương ức và Carvallo (+) ít khi có rung miêu tâm thu. TÓM TẮT BÀI  Trình tự khám tim bao gồm nhìn, sờ, gõ và nghe.  Các tiếng tim bao gồm tiếng tim bình thường và bất thường.  Âm thổi ở tim bao gồm âm thổi tâm thu, âm thổi tâm trường và âm thổi liên tục.  Các hội chứng van tim bao gồm hẹp hở van hai lá, hẹp hở van động mạch chủ; hẹp hở van ba lá, hẹp hở van động mạch phổi, CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 1) Âm thổi của hở van động mạch chủ nghe rõ thất ở tư thế: A) Nằm ngửa B) Nằm nghiêng trái C) Nằm nghiêng phải D) Ngồi dậy cúi ra trước 2) Âm thổi của hở van hai lá tăng trong; A) Nghiệm pháp Carvallo B) Nghiệm pháp Valsava C) Nghiệm pháp Handgrip D) Khi bn đứng CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 3) Âm thổi của của bệnh cơ tim phì đại tăng khi làm A) Cho bn ngồi xổm B) Nghiệm pháp Carlvallo C) Nghiệm pháp Handgrip D) Nghiệm pháp Valsava 4) Tiếng tim nào dưới đây nên nghe bằng chuông: A) Clac mở van B) T1 C) T2 D) T3 CÂU HỎI LƯỢNG GIÁ 5) Tiếng cọ màng tim nghe rõ nhất khi yêu cầu bệnh nhân: A) đứng thở ra hết, nín thở B) nằm nghiêng phải thở ra hết, nín thở C) nằm nghiêng trái thở ra hết, nín thở D) ngồi cúi ra phía trước, thở ra hết, nín thở 6) Khi khó xác định mỏm tim, cần cho bệnh nhân: A) Nằm nghiêng trái, thở ra, nín thở. B) Nằm nghiêng phải, thở ra, nín thở. C) Nằm ngửa,hít vào, nín thở D) Ngồi dậy, cúi người ra trước, thở ra, nín thở TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bickley, L. S., Szilagyi, P. G., Bates, B. (2009). The cardiovascular system. Bates' guide to physical examination and history taking, 10th ed, Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, pp. 243-293. 2. DeGowin, R. L., LeBlond, R. F., Brown, D. D. (2009). The chest: Chest Wall, Pulmonary and Cardiovascular systems. DeGowin's diagnostic examination, 9th ed, McGraw-Hill Medical Pub. Division, New York, pp. 302-434. 3. Fauci, A. S. (2015). Alterations in Circulatory and Respiratory Functions Harrison's principles of internal medicine, 19th ed, McGraw-Hill Medical, New York, pp. 47e1-47e5. 4. Libby, P., Braunwald, E. (2015), Braunwald's heart disease : a textbook of cardiovascular medicine, 10th ed, Saunders/Elsevier, Philadelphia, pp. 95- 112. 5. Piotr Ponikowski et al (2016). ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal, 37, pp. 2129–2200 doi:10.1093/eurheartj/ehw128.