Bài giảng Kỹ thuật chụp CT toàn thân ở bệnh nhân đa chấn thương

8/17/2018 1 KỸ THUẬT CHỤP CT TOÀN THÂN Ở BỆNH NHÂN ĐA CHẤN THƯƠNG PGs.Ts. Lê Văn Phước CN. Huỳnh Quang Nhật CN. Phan Thế Việt Khoa CĐHA – Bệnh viện Chợ Rẫy18/08/2018  I‐Mở đầu • CT là kỹ thuật hình ảnh quan trọng trong việc đánh giá các bệnh nhân chấn thương • CT toàn thân (WBCT) là kỹ thuật đang được sử dụng rộng rãi trên thế giới cho những bệnh nhân đa chấn thương – Quét toàn bộ cơ thể trong thời gian ngắn – Đảm bảo được chất lượng hình ảnh đủ để đánh giá chấn thương toàn diện • WBCT liên quan đến cải thiện và làm tăng tỉ lệ sống sót, làm giảm thời gian lưu bệnh tại khoa cấp cứu(1) • Tránh được các tổn thương ngoài ý muốn ằ II‐Ưu điểmWBCT b ng việc hạn chế thay đổi vị trí trong khi chụp • Rút ngắn được thời gian tại phòng chụp • Khi nhiều WBCT được chỉ định sẽ dẫn đến sự gia tăng các phát hiện ngẫu nhiên III‐Phát hiện ngẫu nhiên/WBCT • Phần lớn các phát hiện ngẫu nhiên thường không có ý nghĩa về mặt lâm sàng; nang thận, nang gan đơn độc • Có khoảng 15% những phát hiện ngẫu nhiên cần được theo dõi và điều trị; bệnh lý của mạch máu, các khối u ác tính(2)  Nâng cao vai trò của bác sĩ CĐHA trong việc chăm sóc người bệnh chấn thương IV‐Chỉ định chụp WBCT • Chỉ định: Dựa vào cơ chế chấn thương, vị trí chấn thương, dấu hiệu sống ban đầu hoặc sự kết hợp của các yếu tố trên(3) H hế hiễ hi hí h hiệ• ạn c : n m xạ, c  p t ực n WBCT  Phơi nhiễm bức xạ, chi phí cùng với những phát hiện ngẫu nhiên là những yếu tố quan trọng để xem xét đến nhu cầu WBCT  V‐Kỹ thuật chụp WBCT 1. Vị trí của cánh tay và chất lượng hình ảnh 2. CT cột sống cổ, động mạch cảnh và đốt sống 3. Kỹ thuật tiêm thuốc tương phản 4. Kỹ thuật phân chia thì bơm thuốc tương phản 5. Contrast Timing hinhanhykhoa.com 8/17/2018 2 1. VỊ TRÍ CỦA CÁNH TAY VÀ CHẤT LƯỢNG HÌNH ẢNH • Kỹ thuật multipass: kỹ thuật thực hiện bằng cách sử dụng những giao thức chụp khác nhau cho những vùng cơ thể khác nhau Head CT protocol Cervical spine CT protocol Torso CT protocol Bước 1 Bước 2 • Kỹ thuật single‐pass: chụp sọ không thuốc trước, sau đó quét một lần duy nhất qua vùng cổ và thân với vị trí của tay có thể thay đổi Head CT protocol Torso CT protocol A B C D 45%  Up 25%  Up 18%  Up • Khi chụp với vị trí như hình C: chất lượng hình ảnh tốt hơn so với hình B(5) ‐ Kỹ thuật này giúp tránh thay đổi vị trí của cánh tay và các thiếp bị hỗ trợ khác giữa các lần quét • Với hệ thống máy CT hiện đại đa dãy đầu dò có thể chụp được mạch máu toàn thân từ đa giác willis đến mạch máu chi dưới 2. CT CỘT SỐNG CỔ, ĐỘNG MẠCH CẢNH VÀ ĐỐT SỐNG • Để chẩn đoán tốt mạch máu vùng đầu, cổ thì hệ thống CT phải từ 16 slice trở lên(6) • Kỹ thuật single‐pass: CTA mạch máu vùng cổ à đ iá Willi ẽ đ th hậ đồ thời 2. CT CỘT SỐNG CỔ, ĐỘNG MẠCH  CẢNH VÀ ĐỐT SỐNG v a g c s s ược u n n ng với CT cột sống cổ • Kỹ thuật multipass: bệnh nhân trải qua hai lần quét khác nhau PROTOCOL THAM KHẢO (Siemes 64 slice definition AS) CT Parameters Scanning Range Delay Scan time KV EffmAs Ref mAs Dir. 1 Topogram (A‐P) Vertexthrough toes  . . 120 35 . . 2 Non contrast 1,5cm above the sella turcicacarina of trachea . . 120 . 100 3 Premonitoring ROI in left ventricle, trigger  level 75 HU . . 120 20 . . 4 Monitoring 7s . 120 20 . . 5 Carotid angiography 1,5cm above the sella turcicacarina of trachea 4‐6s 3‐5s 120 . 160  6 Whole body  angiography Above aortic arch through  toes Next 5s ≤45y: 25s‐30s >45y: 30s‐35s 120 . 190 7 Contrast volume  100‐120ml (≥350mgI/ml) 8 Injection rate Phase 1: 60ml – 5ml/s  Phase 2: 40‐60ml – 3ml/s Phase 3: saline 40ml at same flow rate phase 2 9 Collimation 64x0.6 mm 10 Pith and  Rotation time Carotid Angiogram:     Pitch‐variable Rotation time‐0.37s WB Angiography:         Pitch‐variable Rotation time‐0.37s 8/17/2018 3 RECONSTRUCTION PARAMETERS (Siemes 64 slice definition AS) CT Parameters Type/ Orient STh RI Filter Window WW/WL Field of View/ comment 2a Non contrast (thin) axial 0.6mm 0.4mm B26f 700/80 skull 2b Non contrast (thick) axial 5mm 5mm B30f 140/35 same 5 id i ha Carot  Ang ograp y (thin) axial 0.6mm 0.4mm B26f 700/80 same 5b Carotid Angiography (thick) axial 5mm 5mm B30f 250/40 same 6a Whole body  angiography (thin) axial 1mm 0.7mm B20f 600/80 both shoulders and maneuver  arm or greater trochanter 6b Whole body  angiography (thick) axial 5mm 5mm B31f 600/80 same Whole body CT angiography– Bệnh viện Chợ Rẫy, 2017 Chụp CT Mạch Máu Toàn Thân (Siemes 64 slice definition AS) g m ạch ch ủ ch i tr ên và dư ới e d ef in iti on  AS ) CT A đ ộn g ng ực ‐bụ ng ch ậu ,  (S ie m es 64  sli ce 3. KỸ THUẬT TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN • Thông thường, kỹ thuật chụp CT gồm có: thì không thuốc và có thuốc • Việc phát hiện các tổn thương ở tạng đặc, hình ảnh CT có thuốc có độ nhạy 77‐96% cao hơn đáng kể so với hình không thuốc 8‐54%(7) • Thì không thuốc trước thì có thuốc cũng không giúp cải thiện hơn trong việc phát hiện các tổn thương của tạng đặc 3. KỸ THUẬT TIÊM THUỐC TƯƠNG PHẢN  co nt ra st Contrast‐en  Đề nghị bỏ thì không thuốc ở phần bụng và chậu? GIẢM LIỀU XẠ N on   henced 4. KỸ THUẬT PHÂN CHIA THÌ BƠM THUỐC TƯƠNG PHẢN • Việc quét lặp lại ở các thì động mạch, tĩnh mạch hay thì trễ thường được sử dụng để tăng khả năng phát hiện và đánh giá các tổn thương  Tăng liều xạ cho bệnh nhân Arterial phase Venous phase Excretory phase hinhanhykhoa.com 8/17/2018 4 Giải pháp • Kỹ thuật phân chia thì bơm thuốc: Kỹ thuật bao gồm 2 ‐ 3 lần tiêm thuốc, với những khoảng thời gian trì hoãn được cài đặt giữa mỗi lần tiêm tiến hành thu nhận hình ảnh PROTOCOL D bl lit b l 1(8) D bl lit b l 2(9)ou e‐sp   o us  ou e‐sp   o us  Phase 1: 80mL với tốc độ 4mL/s Delayed: 20s  Phase 2: 40mL  với tốc độ 5mL/s Phase 3: 40mL  với tốc độ 4mL/s saline  Delayed: 12s from P.2  Start scan Phase 1: 80mL với tốc độ 3mL/s Delayed: 13s  Phase 2: 50mL  với tốc độ 4mL/s Phase 3: 40mL  với tốc độ 4mL/s saline  Bắt đầu quét tại 75s từ lúc bắt đầu tiêm Double‐split bolus (single‐pass)  Hình ảnh thu được thì động mạch và tĩnh mạch qua một lần quét duy nhất 5. CONTRAST TIMING • Phương pháp cố định thời gian dựa theo huyết động học hiện đang được sử dụng phổ biến +Ưu điểm: giúp rút ngắn thời gian chụp + Hạn chế: nguy cơ nhầm lẫn trong việc lấy hình không đúng thì, phụ thuộc kinh nghiệm CHỤP WBCT‐GE 64 SLICE OPTIMA ‐ Kỹ thuật single‐pass ‐ Tư thế bệnh nhân: tay vòng ra trước, dưới ngực và được đặt trên gối ôm H d CT ‐ Fixed delay ‐ CTA toàn thân bằng một lần quét tĩnh mạch phần ngực,  bụng, chậu Torso CT ea   Raw data RECONSTRUCTION Cửa sổ nhu nô Cửa sổ xương Cửa sổ phổi REFORMATE MIP and VRT VRT VRT MIP Thin 8/17/2018 5 VI‐Kết luận • WBCT có vai trò quan trọng đối với bệnh nhân đa chấn thương, nặng • Đáp ứng yêu cầu chẩn đoán bệnh nhân cấp cứu đa chấn thương: chẩn đoán nhanh chính  ,  xác, tránh bỏ sót tổn thương • WBCT nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân đa chấn thương ở khoa cấp cứu 1. Martin L. Gunn, MBChB, FRANZCR, Digna R. Kool, MD, Bruce E. Lehnert, Mda. Improving Outcomes i n  the Patient with Polytrauma. 2015  2. Munk MD, Peitzman AB, Hostler DP, et al. Frequency and follow‐up of incidental findings on trauma  computed tomography scans. 2010 3. Asha S, Curtis KA, Grant N, et al. Comparison of radiation exposure of trauma patients from diagnostic  radiology procedures before and after the introduction of a panscan protocol. Emerg Med Australas .  2012 4. Brink M, de Lange F, Oostveen LJ, et al. Arm raising at exposure‐controlled multidetector trauma CT of  thoracoabdominal region: higher image quality, lower radiation dose. Radiology 2008 5. Karlo C, Gnannt R, Frauenfelder T, et al. Whole‐body CT in polytrauma patients: effect of arm positioning  on thoracic and abdominal image quality. Emerg Radiol 2011 TÀI LIỆU THAM KHẢO 6. Bonatti M, Vezzali N, Ferro F, et al. Blunt cerebrovascular injury: diagnosis at whole‐body MDCT for  multi‐trauma. Insights Imaging 2013/ Sliker CW, Shanmuganathan K, Mirvis SE. Diagnosis of blunt  cerebrovascular injuries with 16‐MDCT: accuracy of whole‐body MDCT compared with neck MDCT  angiography. AJR Am J Roentgenol 2008 7. Naulet P, Wassel J, Gervaise A, et al. Evaluation of the value of abdominopelvic acquisition without  contrast injection when performing a whole body CTscan in a patient who may have multiple trauma.  Diagn Interv Imaging 2013 8. Beenen LF, Sierink JC, Kolkman S, et al. Split bolus technique in polytrauma: a prospective study on scan  protocols for trauma analysis. Acta Radiol 2014 9. Yaniv G, Portnoy O, Simon D, et al. Revised protocol for whole‐body CT for multi‐trauma patients  applying triphasic injection followed by a single‐pass scan on a 64‐MDCT. Clin Radiol 2013 10. Whole body CT angiography, Bệnh viện Chợ Rẫy. 2017 XIN CÁMƠN    hinhanhykhoa.com