Bài giảng Liệu có thể tiên đoán và phòng ngừa tiền sản giật?

CHIU YEE LIONA POON PHÓ GIÁO SƯ – BÁC SĨ Khoa Y Trường Đại học Trung Hoa tại Hồng Kông Liệu có thể tiên đoán và phòng ngừa tiền sản giật? Liona Poon Phó Giáo sư lâm sàng MBBS MRCOG MD(Res) Tiền sản giật: Tỉ lệ 34 tuần 2.0% Mortality USA 1979-1992 Moldenhauer et al, 2003 Yu 2007: n=30,775, PET 614 (2%) ≥ 37 Tử vong mẹ 0 2 4 6 8 10 12 14 Tử s u ất / 1 0 0 ,0 0 0 s ố c a si n h s ố n g 12.5 ≤ 28 11.2 29-32 3.3 33-36 0.5 Tử vong chu sinh 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % 36w Bình thườngl Bệnh lý mạch máu màng rụng 0 20 40 60 80 100 24 26 28 30 32 34 36 38 40 P ET & B W < B ác h p h ân v ị t h ứ 1 0 ( % ) 42 Tuổi thai lúc sanh (tuần) 0 25 50 75 100 23 25 27 29 31 33 % Tuổi thai (tuần)) Thai chậm tăng trưởng Tiền sản giật (TSG) Tuổi thai lúc sanh (tuần) Phòng ngừa TSG bằng liệu pháp chống kết tập tiểu cầu Beaufils M, Uzan S, Donsimoni R, Colau JC, Lancet 1985; 1: 840-2. •Nghiên cứu ngẫu nhiên •102 bệnh nhân nguy cơ cao TSG và/hoặc thai chậm tăng trưởng •Aspirin 150 mg và dipyridamole 300 mg / ngày từ tuần 12 (nhóm A) so với không điều trị (nhóm B) •TSG: Nhóm A n=0 vs. Nhóm B n=6 •Thai chết hay thai chậm tăng trưởng nghiêm trọng: Nhóm A n=0 vs. Nhóm B n =9 • Việc điều trị không dẫn đến các kết cục bất lợi nghiêm trọng • Liệu pháp chống kết tập tiểu cầu đối áp dụng sớm với các thai kỳ nguy cơ cao giúp chống lại TSG và thai chậm tăng trưởng. Phòng ngừa TSG Aspirin liều thấp Phòng ngừa TSG Aspirin liều thấp Thuốc chống kết tập tiểu cầu phòng ngừa TSG: Nghiên cứu phân tích gộp của số liệu từng cá thể Askie LM, Duley L, Henderson-Smart DJ, Stewart LA; PARIS collaborative group. Lancet 2007; 369: 1791-8. • Nghiên cứu phân tích gộp của số liệu từng cá thể từ 32,217 phụ nữ, thu nhận từ 31 nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên về việc phòng ngừa TSG. Thuốc chống kết tập tiểu cầu với nhóm chứng • Nguy cơ tương đối của diễn tiến TSG: 0.90 (95% CI 0.84-0.97) • Nguy cơ tương đối của sanh trước 34 tuần: 0.90 (95% CI 0.83-0.98) • Nguy cơ tương đối của các kết cục bất lợi nghiêm trọng:0.90 (95% CI 0.85-0.96) • Thuốc chống kết tập tiểu cầu không làm tăng nguy cơ một cách có ý nghĩa trong việc gây xuất huyết mẹ và thai. Sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu trong thai kỳ có liên quan làm giảm mức độ trung bình các nguy cơ: TSG, sanh non dưới 34 tuần và kết cục bất lợi nghiêm trọng Bujold et al., 2010; Roberge et al., 2013 .1 .2 .3 .4 .5 .6 .8 0 NC quan sát (n=3,066) 0.40% (0.20-0.70) NC can thiệpl (n=2,717) 0.04% (0.01-0.21) TSG sớm .7 < 16 wks (n=1,308) 0.41 (0.19-0.92) > 16 wks (n=9,557) 0.93 (0.73-1.19) .2 .4 .6 .8 1 1.2 1.4 0 Chết chu sinh .2 .4 .6 .8 1 1.2 1.6 2.0 0 < 16 wks (n=1,479) 0.47 (0.36-0.62) > 16 wks (n=10,673) 0.78 (0.61-0.99) TSG .4 .8 1 1.4 1.8 0 < 16 wks (n=1,064) 0.46 (0.33-0.64) > 16 wks (n=7,196) 0.98 (0.88-1.08) Thai chậm tăng trưởng Park et al., 2015 Phòng ngừa TSG Aspirin liều thấp Phòng ngừa TSG (PE), thai nhỏ so với tuổi thai (SGA) và thai chết trong tử cung (IUD) Aspirin liều thấp LIỀU: 150 mg Liều Aspirin: 30% với liều 81mg, 10% với liều 121 mg và 5% với liều 160 mg Caron et al: J Obstet Gynaecol Can 2009;31:1022-7 BẮT ĐẦU: 12 tuần KẾT THÚC: 36 tuần Tránh nguy cơ xuất tiềm ẩn trước sinh THỜI GIAN: trước khi ngủ RCT aspirin 100 mg so với giả dược buổi sáng, trưa, tối Aspirin buổi tối: tỉ lệ thấp kết hợp PE, FGR, PTB, IUD Ayala DE, Ucieda R, Hermida RC: Chronobiol Int 2013; 30:260-279 KẾT CỤC: PE sớm , FGR, IUD DÂN SỐ NGHIÊN CỨU: Nhóm nguy cơ cao xác định bằng thuật toán FMF Thiết kế nghiên cứu Đồng ý tham gia n = 1,760 Uptake 60% Giả dược TSG trước sinh 10% 11-13 tuần: đánh giá nguy cơ n = 29,330 Sàng lọc +ve10% Aspirin 150 mg TSG trước sinh 5% 50% Tầm soát dương tính (nguy cơ 1:100) n = 2,933 Kết cục nguyên phát: TSG trước sinh (<37 tuần) Phòng ngừa TSG Aspirin liều thấp Prevention of PE Pravastatin TSG có chung cơ chế sinh bệnh học với các nguy cơ bệnh lý tim mạch ở người trưởng thành Một statin có tính hút nước & ít qua hàng rào bánh nhau tính an toàn & dược động học cao Tế bào gốc nội mô di động có tác dụng bảo vệ nội mô & giảm viêm & chấn thương oxy hoá Ức chế men reductase HMG-CoA “Một nhóm thuốc chứa lipid thấp” Pravastatin  cytokine-phóng thích trung gian của sFlt-1 & sEng  NO hoạt tính sinh học  VEGF & HO-1 phóng thích nhanh Ahmed A, Cudmore MJ. Can the biology of VEGF and heme oxygenases help solve preeclampsia? Biochem. Soc. Trans. 2009; 37:1237–42. Brownfoot F, Tong S, Hannan N, Binder N, Walker S, Canon P, Hastie R, Onda K, Kaitu’u-Lino T. Effects of Pravastatin on Human Placenta, Endothelium, and Women With Severe Preeclampsia. Hypertension 2015 66:687-697 hòng ngừa TSG Phòng ngừa TSG Pravastatin 4 (36) 1 (10) Đau cơ xương Pravastatin 10mg (n=11)* Giả dược (n=10) Triệu chứng 4 (36) 3 (30) Ợ chua Chóng mặt 2 (20) 3 (27) 2 (18) 1 (10) Tiêu chảy 2 (18) 0 Đau ngực Đau đầu 3 (30) 2 (18) 2 (18) 0 Phù 2 (18) 1 (10) Ho Buồn nôn 1 (10) 1 (9) 1 (9) 0 Mệt mỏi 1 (9) 2 (20) Sốt Khò khè 0 1 (9) 0 1 (10) Nôn ói TC giống nhiễm Influenza 2 (20) 0 TSG 4 (40) 0 *one case of withdrawal Constantine et al., 2015; AJOG • Đa trung tâm • NC thử nghiệm LS mù đôi • 8/2012 đến 2/2014 • Sản phụ khởi phát TSG nặng và sớm • Ngẫu nhiên từ 12-16 tuần Phòng ngừa TSG Pravastatin Đồng ý tham gia n = 2,000 Uptake 50% Giả dược TSG trước sanh 10% 11-13 tuần: đánh giá nguy cơ n = 40,000 Screen +ve10% Pravastatin 20 mg TSG trước sanh 5% 50% Tầm soát dương tính (nguy cơ 1:100) n = 4,000 Kết cục chính: TSG sớm (khi sanh <37 tuần) Kết cục phụ: • Kết cục bất lợi thời điểm <37 tuần • Kết cục bất lợi thời điểm <34 tuần • Kết cục bất lợi thời điểm >37 tuần • Tỉ lệ bệnh sơ sinh kết hợp • Cân nặng sơ sinh <3rd, 5th & 10th • Thai chết trong tử cung hay chết sơ sinh • Sanh non tự nhiên Start date: June 2016 Tiên đoán TSG • Phát hiện nguy cơ trước mang thai (mẹ trong độ tuổi nguy cơ Down) • Phát hiện bệnh (trong HC Down’s T21) • Xác định và định lượng dấu ấn sinh học (độ mờ da gáy trong Down, hCG, PAPP-A & PLGF tương tự như MoMs) • Đưa ra chuẩn tầm soát và can thiệp (HC Down trong tam cá nguyệt 1 sàng lọc kết hợp test cfDNA và CVS) Tiên đoán TSG Hướng dẫn NICE 2010 Yếu tố nguy cơ cao  Tăng huyết áp ở lần mang thai trước  Bệnh thận mãn tính  Tăng huyết áp mãn tính  Đái tháo đường  Bệnh tự miễn như SLE hay APS Yếu tố nguy cơ trung bình  Thai kì con so  Mẹ > 40 tuổi  Chỉ số khối cơ thể BMI > 35 kg/m2  Khoảng cách 2 lần mang thai > 10 năm  Tiền căn gia đình TSG Wright D, Syngelaki A, Akolekar R, Poon LC, Nicolaides KH. Competing risks model in screening for preeclampsia by maternal characteristics and medical history. Am J Obstet Gynecol 2015; 213: 62.e1-10. 120,492 thai kỳ đơn thai, Bao gồm 2,704 (2.2%) kèm TSG 0 10 20 30 40 50 60 80 90 100 70 TSG sớm D et ec ti o n r at e (% ) TSG Tỉ lệ dương tính giả 11% Tiên đoán TSG Khuyến cáo ACOG 2015 Yếu tố nguy cơ  TSG ở thai kỳ trước  Bệnh thận mãn  Tăng huyết áp mãn  Đái tháo đường  SLE hay thrombophilia  Lần đầu mang thai  Mẹ > 40 tuổi  Chỉ số khối cơ thể > 30 kg/m2  Thai kỳ thụ tinh ống nghiệm  Tiền căn gia đình TSG Cách tiếp cận tốt nhất và duy nhất trong việc sàng lọc TSG là nắm rõ tiền căn y khoa để đánh giá nguy cơ TSG. Tháng 9/2015 Nhà lãnh đạo tốt nhất và duy nhất trên thế giới Yếu tố nguy cơ  TSG ở thai kỳ trước  Bệnh thận mãn  Tăng huyết áp mãn  Đái tháo đường  SLE hay thrombophilia  Thai kỳ con so  Mẹ > 40 tuổi  Chỉ số khối cơ thể > 30 kg/m2  Thai kỳ thụ tinh ống nghiệm  Tiền căn gia đình TSG Gallo D, Wright D, Casanova C, Campanero M, Nicolaides KH. Competing risks model in screening for preeclampsia by maternal characteristics and biomarkers at 19-24 weeks’ gestation. Am J Obstet Gynecol 2015. 123,406 thai kỳ đơn thai, Bao gồm 2,748 (2.2%) có TSG 0 10 20 30 40 50 60 80 90 100 70 TSG sớm Tỉ lệ p h át h iệ n ( % ) FPR 67% Prediction of PE ACOG committee opinion 2015 Tiên đoá TSG Khuyến cáo ACOG 2015 Tiên đoán TSG Thuật toán FMF : nguy cơ trước đó -8 -6 -4 -2 0 2 4 Tuổi: mỗi 10 năm trên 30 tuổi Cân nặng: mỗi 10 ký trên 70 ký Chiều cao: mỗi 10 cm trên 164 cm Chủng tộc Da đen Da vàng Tiến căn sản khoa Con so Con rạ không TC TSG Mẹ bị TSG Thụ tinh ống nghiệm Bệnh lupus ban đỏ hệ thống Tăng huyết áp mãn Đái tháo đường tuýp 1 Con rạ có TC TSG Da trắng Thai tự nhiên Thời gian ảnh hưởng trung bình (tuần) Nguy cơ thấp 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60 64 68 72 76 80 Tuần tuổi thai lúc sanh có kèm TSG (tuần) Nguy cơ cao 0.1% 60% Tiên đoán TSG Huyết áp động mạch trung bình • Dụng cụ Tự động (3BTO-A2, Microlife, Taipei, Taiwan), kiểm tra với khoảng cách đều đặn. • Phương pháp : Nghỉ ngơi 5 phút, cánh tay ngang mức tim. • Kích thước bao đo : Nhỏ (<22 cm), trung bình (22-32 cm) hay lớn (33-42 cm), phụ thuộc chu vi cánh tay. • Đo 2 tay : Tính trị số trung bình của mỗi tay. Tiên đoán TSG PI Động mạch tử cung - -Thu nhận từ hình ảnh cắt dọc qua cổ tử cung và sử dụng Doppler màu - Xoay đầu dò về mỗi bên xác định vị trí động mạch tử cung ở ngang mức lổ trong cổ tử cung Cổng khuếch đại : 2 mm phủ toàn bộ mạch máu Góc đầu dò : dưới 30º Vận tốc đỉnh tâm thu: trên 60 cm/s Trung bình PI: trung bình PI (trái + phải / 2) Tam cá nguyệt 1 – Siêu âm ngả bụng Prediction of PE Uterine artery PI Identify the uterine arteries - Bệnh nhân với bàng quang trống và nằm tư thế giống trong cắt sỏi túi mật (lithotomy) - Đặt đầu dò trong cùng đồ trái và phải và sử dụng Doppler để xác định động mạch tử cung ngang mức lổ trong cổ tử cung. Cổng khuếch đại : 2 mm phủ toàn bộ mạch máu Góc đầu dò : dưới 30º Vận tốc đỉnh tâm thu: trên 60 cm/s Trung bình PI: trung bình PI (trái + phải / 2) Tam cá nguyệt 2– Siêu âm ngả âm đạo Tiên đoá TSG PI Độ g mạch tử cung Prediction of PE Uterine artery PI Identify the uterine arteries Sử dụng Doppler màu để xác định động mạch tử cung mỗi bên ở vị trí bắt chéo động mạch chậu ngoài Cổng khuếch đại: 2 mm để bao phủ toàn bộ mạch máu Góc đầu dò: dưới 30º Vận tốc đỉnh tâm thu: trên 60 cm/s PI trung bình: PI trung bình (trái + phải/ 2) Tam cá nguyệt 2 và 3 – Siêu âm ngả bụng Tiên đoá TSG Động mạch tử cung PI Tiên đoán TSG Chuẩn chất lượng siêu âm Ridding et al 2015 CUSUM & biểu đồ đích là phương pháp hiệu quả trong việc kiểm tra PI động mạch tử cung trong tam cá nguyệt thứ 1. Nhận phản hồi giúp nâng cao tay nghề, cải thiện độ chính xác của việc siêu âm tầm soát. N=2519 thai kỳ đơn thai 12 nhà siêu âm 6 được nhận phản hồi 6 không được nhận phản hồi SPR: 4.3% vs. 6.8% Khuynh hướng tập trung & phân tán lý tưởng : 83% vs 58% P h ân t án Khuynh hướng tập trung C U SU M C U SU M Được nhận phản hồi Không được nhận phản hồi Hội Y học bào thai Đánh giá Chất lượng siêu âm PI động mạch tử cung BIAS – Sự khác biệt giữa trung bình của việc đo lường của bạn so với mong đợi. SPREAD – Sự khác biệt của sự phân bố SD của việc đo lường của bạn so với mong đợi. TREND – có hay không việc đo lường của bạn theo kiểu thay đổi bình thường với tuổi thai. Nếu chất chỉ thị là XANH, việc đo lường của bạn là đạt yêu cầu. • Vui lòng kiểm tra kết quả của bạn trong những khoảng thời gian đều đặn. Nếu chất chỉ thị là CAM, việc đo lường của bạn trong giới hạn có thể chấp nhận được, nhưng cần được cải thiện. Nếu chất chỉ thị là ĐỎ, việc đo lường ngoài giới hạn có thể chấp nhận được. • Vui lòng xem lại bản tường trình để có phương pháp đo lường tốt & loại bỏ kết quả từ 30 cuộc kiểm tra kế tiếp để có một cuộc kiểm tra mới Đo lường tốt Đo lường tồi Tiên đoán TSG Báo cáo chất lượng Tiên Đoán TSG Huyết áp động mạch trung bình tuổi thai ở thời điểm sanh có kèm TSG(tuần) H u yế t á p đ ộ n g m ạc h t ru n g b ìn h ( M o M ) 0.7 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 11-13w 20-24w 30-34w 35-37w Tayyar et al: Mean arterial pressure at 12, 22, 32 and 36 weeks’ gestation in screening for preeclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2015 Tiên đoán TSG PI động mạch tử cung 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 0.9 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 2.5 3.0 3.5 4.0 P I đ ộ n g m ạc h t ử c u n g (M o M ) Tuổi thai lúc sanh có kèm TSG (Tuần) 24 28 32 36 40 26 30 34 38 42 24 28 32 36 40 26 30 34 38 42 24 28 32 36 40 26 30 34 38 42 24 28 32 36 40 26 30 34 38 42 11-13w 20-24w 30-34w 35-37w O’Gorman et al: Uterine artery pulsatility index at 12, 22, 32 and 36 weeks’ gestation in screening for preeclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2015 Tiên đoán TSG Yếu tố phát triển bánh nhau 0.02 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 1 2 3 4 6 8 10 24 28 32 36 40 26 30 34 38 42 24 28 32 36 40 26 30 34 38 42 24 28 32 36 40 26 30 34 38 42 24 28 32 36 40 26 30 34 38 42 Yế u t ố p h át t ri ển b án h n h au ( M o M ) Tuổi thai lúc sanh có kèm TSG( Tuần)) 11-13w 20-24w 30-34w 35-37w Tsiakkas et al: Serum placental growth factor at 12, 22, 32 and 36 weeks’ gestation in screening for preeclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2015 Tiên đoán TSG sFLT-1: soluble fms-like tyrosine kinase-1 24 28 32 36 40 26 30 34 38 42 24 28 32 36 40 26 30 34 38 42 24 28 32 36 40 26 30 34 38 42 24 28 32 36 40 26 30 34 38 42 0.02 0.1 0.2 0.3 0.5 1 2 4 6 10 sF lt -1 ( M o M ) Tuổi thai lúc sinh (tuần)) Tsiakkas et al: Serum soluble fms-like tyrosine kinase-1 at 12, 22, 32 and 36 weeks’ gestation in screening for preeclampsia. Ultrasound Obstet Gynecol 2015 11-13w 20-24w 30-34w 35-37w Tiên đoán TSG Thuật toán FMF: Định lý Bayes • tuổi: mỗi 10 tuổi trên 30 • Cân nặng: mỗi 10kg trên 70kg • chủng tộc da đen da vàng • tiền sử sản khoa thai kỳ con so • tiền căn gia đình TSG • bệnh lupus ban đỏ hệ thống • THA mạn tính • ĐTĐ tiền sản giật trước đó • thụ tinh ống nghiệm Yếu tố nguy cơ của mẹ 0 10 20 30 40 50 60 80 90 100 70 11-13 w D R o f p re te rm P E a t 1 0 % F P R ( % ) 19-24 w 30-34 w Phương pháp tầm soát: Yếu tố nguy cơ của mẹ kết hợp dấu ấn sinh học DR at FPR 10% TSG 37w 12 w: MAP, UTPI, PLGF 75 47 22 w: MAP, UTPI, PLGF 85 46 32 w: MAP, UTPI, PLGF, sFLT-1 99 66 36 w: MAP, sFLT-1 82 NICE • O’Gorman et al: Screening for PE at 11-13 w. Am J Obstet Gynecol 2015. • Gallo et al: Screening for PE at 19-24 w. Am J Obstet Gynecol 2015. • Tsiakas et al: Screening for PE at 30-34 w. Am J Obstet Gynecol 2015. • Andrietti et al: Screening for PE at 35-37 w. Ultrasound Obstet Gynecol 2015. Tiên đoán TSG Test kết hợp thời điểm 22, 32 & 32 tuần 12 tuần 22 tuần 32/36 tuần Nguy cơ trung bình(10%), 10,000 Bao gồm 91% of TSG 32-36 tuần Đánh giá thời điểm 22 tuần (n=100,000) TSG37 tuần 1,562 Nguy cơ thấp (85%), 85,000 Đánh giá tại thời điểm 32 tuần (n=13,000) 15,000 ca trừ 2,000 ca đã sanh Đánh giá tại thời điểm 36 tuần (n=95,000) 100,000 ca trừ 5,000 ca đã sanh Không tầm soát thêm Nguy cơ cao (10%), n=9,500 Bao gồm 84% of TSG >37w Theo dõi / sanh lúc 38 tuần Nguy cơ cao (5%), n=650-4900 Bao gồm 89%of TSG 32-36tuần Theo dõi 32-36 tuần Theo dõi 24-32 tuần Nguy cơ cao(5%), 5,000 Bao gồm 98% of TSG<32w Hội Y học bào thai Tầm soát TSG Đánh giá nguy cơ TSG Hội Y học bào thai Yếu tố liên quan đến mẹ Tiền căn nội khoa Tiền căn sản khoa Đặc điểm của mẹ Phương pháp tính dự sanh Chỉ số sinh trắc học Chỉ số sinh hóa học 1 in 25 1 in 6 1 in 4 1 in 20 1 in 4 1 in 3 Đánh giá nguy cơ TSG: Tam cá nguyệt 1 Yếu tố liên quan đến mẹ Chỉ số sinh trắc học Chỉ số sinh hóa học Nguy cơ TSG đơn thuần Nguy cơ TSG kết hợp bệnh sự và