Bài giảng Liệu pháp bù hoàn thể tích tuần hoàn (volume therapy)

1 Liệu pháp bù hoàn thể tích tuần hoàn (volume therapy) GS.TS Nguyễn Quốc Kính Khoa GMHS, bv Việt Đức Hypofusion = Shock  Sốc là hội chứng lâm sàng được định nghĩa bởi lưu lượng máu không đủ và sự vận chuyển oxy không đầy đủ đến các cơ quan và các mô  Giảm tưới máu hoặc sốc là không cung cấp đủ oxy để đáp ứng nhu cầu oxy mô  Sốc trước tiên xảy ra ở mức tế bào rồi tiến triển đến các mô, các cơ quan, các hệ thống cơ quan và cuối cùng toàn cơ thể 3 Dịch truyền vào đi đâu? 4 5 6 Hội chứng thoát dịch mao mạch Capillary Leakage Syndrome (CLS) - Biến chứng thường gặp trong nhiễm trùng và viêm - Mất dịch trong lòng mạch - Phù toàn thể - Huyết động không ổn định dù truyền dịch 7 8 Tăng cân và tỷ lệ biến chứng, tử vong 9 The deleterious effects of aggressive resuscitation again became evident during the Vietnam War, with the emergence of “Danang Lung”, now known as acute respiratory distress syndrome (ARDS). 10 Liệu pháp dịch sớm theo đích (Early goal-directed fluid therapy) Biến chứng Thiếu TTTH Truyền thừa dịch Truyền dịch L ib er al fl u id t h er ap y R es tr ic ti v e fl u id t h er ap y G o al -d ir ec te d fl u id t h er ap y 11 Modern goal-directed fluid therapy Thể tích tuần hoàn Đích của hồi sức (End-points of resuscitation) Phát hiện và xử trí sớm  Giảm lưu lượng (flow) máu  Giảm tưới máu mô (tissue hypoperfusion)  Giảm cung cấp oxy so với nhu cầu oxy mô  Rối loạn chức năng tế bào và mô Perfusion > Flow > Pressure End Points of Resuscitation  Thông số truyền thống: BP, HR, CVP, UO  CO và SvO2 : SVO2 = ScvO2 = SaO2 - VO2 / (1,34*CO x Hb)  Vận chuyển oxy: DO2 = { (SaO2)(Hgb)(1.34) } x CO VO2 = CO x ( CaO2 - CvO2 )  Đo chuyển hóa: BL, clearance BL, BD  Đo pHi: hypoperfusion đầu tiên và hết sau cùng  Đo oxy mô: SrO2, PtcO2  Venous hypercarbia % máu mất Heart Rate Blood Pressure CVP 30% 50% - Tissue hypoperfusion (SHOCK) dù HA bình thường ( tái phân bố máu)  Tụt HA = marker muộn của hypoperfusion - 80 - 85% BN chấn thương có dấu hiệu hồi sức kém tuy BP, HR và UO bình thường (Scalea TM, Abou-Khalil B et al. CCM 1994)  Đích truyền thống (BP, HR, CVP, UO): Không tin cậy  Ngừng hồi sức khi đạt được đích truyền thống có thể để lại một số bệnh nhân vẫn sốc còn bù. Monitoring shock Microcirculation Trzeciak, Rivers, Critical Care 2005, 9(suppl 4):S20-S26 goals How much? Hypovolemia = Đáp ứng với truyền dịch  Thông số tĩnh của áp lực làm đầy: CVP, PAP ?  Thông số động: - SVV > 10%, SPV > 10 mmHg, PPV > 13% - Fluid challenge - PLR 450 (passive leg raising)  Trendelenburg 300: Se 66%, Sp 75%, PPV 91%, AUC 0,81) 17 * ** 1,98 2,152,222,262,29 2,08 1,95 2 2,05 2,1 2,15 2,2 2,25 2,3 D1 D2 D3 D4 D5 D Thêi ®iÓm nghiªn cøu CI l/phót/m 2 ** * 38,7139,4339,4139,77 35,85 36,69 35 36 37 38 39 40 41 D1 D2 D3 D4 D5 D Thêi ®iÓm nghiªn cøu SV ml Tác dụng huyết động của Trendelenburg 300 (NQ Kinh, LN Van 2006) ** * * * 887961986,51019845 959 750 800 850 900 950 1000 1050 D1 D2 D3 D4 D5 D Thêi ®iÓm nghiªn cøu TTMTLN ml/m 2 18 19 Đ íc h GDT 20 Đ íc h GDT 21 Which fluid? Dịch keo hay dịch tinh thể? 22 Dịch tinh thể và dịch keo 23 Pouvoir d’expansion volém ique (% vol perf) Durée de l’expansion volém ique (h) SSI 20 à 30 0,5 Ringer lactate 20 à 30 0,5 SSH 70 0,5 Dextran 40 10 à 180 4 à 6 Gélatines fluides 60 à 80 3 à 4 Albumine 4 /20 % 90 / 40 6 à 12 HEA 10 à 150 6 à 8 SSH / dextran 20 à 300 6 à 8 Khả năng bù thể tích Thời gian tồn tại (% thể tích được truyền) (thể tích được bù: h) 24 Trên thực tế lâm sàng? Dịch keo vs dịch tinh thể: Cải thiện huyết động hơn Hạn chế tăng cân ứ dịch hơn Cung cấp oxy mô tốt hơn Ít bục miệng nối tiêu hóa hơn Chú ý: NaCl 0.9% (normal , physiologic saline ) = abnormal (non-physiologic) solution → Cần truyền dịch tinh thể cân bằng (buffer, ↓[Cl-]) 25 26 Vi tuần hoàn ở ruột 27 28  Oxypolygelatins (e.g., Gelifundol): đã bỏ  Polygeline = Liên kết chéo urê (Haemaccel, Hoechst)  Succinylated gelatin (Gelofusine/Gelaspan, Plasmion, Plasmagel). Có ích khi toan máu tăng Cl-. Gelatin 3 loại dịch Gelatin 29 Gelatin cải tiến và dị ứng 31 Gelatin trong sốc nhiễm trùng 32 33 34 Gelatin và đông máu 35 Gelatin vs HES: Volume effect như nhau, Ít tích lũy ở mô hơn nên không giới hạn lượng truyền Ít ảnh hưởng lên đông máu hơn 36 Kết luận Dịch là thuốc → 37 Cám ơn sự chú ý của quí vị!