Bài giảng Liệu pháp điều trị sớm trong sốc

LIỆU PHÁP ĐIỀU TRỊ SỚM TRONG SỐC Nguyên tắc đầu tiên trong sốc Sớm nhận biết tình trạng sốc Sớm điều trị tình trạng sốc Điều trị sốc: phục hồi dòng chảy tới mô (flow) Các đích điều trị trong sốc Macrohemodynamics Mạch Áp lực tĩnh mạch trung tâm Huyết áp tâm thu, tâm trương HA trung bình Số lượng nước tiểu/h Mạch • Yếu tố có độ nhậy cao • Không đặc hiệu • Có giá trị tiên lượng Lâm sàng: Mạch nhanh => có điều gì đó không ổn. Một điều hoặc nhiều điều Chỉ số tiền gánh lý tưởng Định luật Frank Starling Thiếu dịch Thừa dịch Physical Exam Signs Sensitivity Specificity 1. Postural hypotension 29 81 2. Skin, mucous membranes 85 58 3. Mental status 57 73 4. Capillary refill 34 95 McGee S et al. The rational clinical examination. Is this patient hypovolemic? JAMA 1999; 281:1022-9. Diễn biến của sốc Rady MY et al. Resuscitation of the critically ill in the ED: Responses of blood pressure, heart rate, shock index, Central venous oxygen saturation, and lactate. Am J Emerg Med 1996;14:218-25 CVP-PCWP Ưu điểm Đơn giản Không đắt tiền Tiện dụng kết hợp phương tiện truyền dịch Thiếu dịch: Nhược điểm Áp lực Yếu tố nhiễu Không tin cậy CVP Duy trì cung lượng nước tiểu • Mục tiêu: > 0,5 ml/kg/h trong 2 giờ liên tiếp • Yếu tố đảm bảo đủ dịch • Độ nhậy và độ đặc hiệu thấp trong thiếu máu tổ chức Huyết áp tối ưu trong sốc • Mức HATB > 65 mmHG • Theo Pinsky Với bn có tiền căn HA, tuổi cao có thể lựa chọn mức HA cao hơn • Đáp ứng của tăng HA với biểu hiện tưới máu tổ chức Microhemodynamics Acid lactic ScvO2 SvO2 Phi dạ dày – gastric tonometry PCO2 dưới lưỡi StO2 tissue oxygenation index. ACID LAC TIC Chuyển hoá acid lactic Thải trừ lactic Thuốc gây toan lactic D lactate Sinh ra trong lòng ruột và hấp thụ vào máu LDH không nhận ra được và không chuyển hoá theo chu trình Cori Tích tụ trong máu gây toan chuyển hoá nhẹ Bn cắt ruột non hoặc nối thông hỗng hồi tràng Phân loại toan lactic Ý nghĩa lâm sàng lactate Lactate trong lâm sàng Chỉ số tiên lượng độc lập mức độ nặng bn hồi sức Cải thiện lactate: tăng tỉ lệ sống sót Lactate trong sepsis Lactate series giúp theo dõi đáp ứng điều trị Độ thanh thải lactate trong 24 h đầu: Tiên lượng. Một số tranh cãi Tăng acid lactic không giảm tưới máu mô: type B Giảm tưới máu mô lactate bình thường Tăng lactate thường phát hiện chậm khi tình trạng nợ oxy mô đã quá nặng nề (ScvO2 < 50%)* * Bloos F, Reinhart K. Venous oximetry. Intensive Care Med. Jul 2005;31(7):911-3 ScvO2 ScvO2 ScvO2 ScvO2 và SvO2 ScvO2 ScvO2 và SvO2 ScvO2 CI/OERindex Vai trò của ScvO2 trong lâm sàng Thông số sớm nhất dự báo thiếu oxy tổ chức Theo dõi liên tục được Dễ thực hiện – dựa vào CVP thường quy Có thể đo theo phương pháp ngắt quãng: khí máu TMTT Vai trò ScvO2 Tính CO theo phương trình Fick – SAI SỐ LỚN. Đánh giá cân bằng cung cấp >< tiêu thụ oxy Hướng dẫn điều trị EGDT Đánh giá tình trạng giảm oxy máu đm Sử dụng ScvO2 EGDT Regional tissue oxygenation Gastric tonometry Sublingual PCO2 Transcutaneous oxygen and CO2 monitoring (StO2) Gastric tonometry Giảm tưới máu => chuyển hoá yếm khí => sinh acid Ion Hydro kết hợp HCO3 tao ra khí CO2 thẩm thấu qua sonde silicon ra ngoài pHi (intramucosal CO2) Gastric tonometry Gastric tonometry Dùng dịch nước muối sinh lý: đo khí máu và khí CO2 đồng thời trong dịch => độ chênh tính ra pHi Bơm khí vào liên tục và đo pCO2 qua cảm biến capnometry. Ứng dụng lâm sàng Ứng dụng lâm sàng Không có mối tương quan với tốc độ dòng máu mạc treo Khó áp dụng, phức tạp Sublingual capnography Đo tưới máu dưới lưỡi ở bn sốc Nguyên lý: giống gastric tonometry Nguy cơ: nhiễm trùng chéo. StO2 Nguyên lý Ý nghĩa lâm sàng Màu da bệnh nhân Lẫn lộn Hb và myoglobin Đắt đỏ Độ nhiễu XIN TRÂN TRỌNG CẢM ƠN