Bài giảng Loạn nhịp thất sau nhồi máu cơ tim

LOẠN NHỊP THẤT SAU NHỒI MÁU CƠ TIM Bs. Phạm Trường Sơn BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG QUÂN ĐỘI 108 VIỆN TIM MẠCH Coronary heart disease Heart failure Congenital heart disease Neurological disorders  Structurally normal hearts  Sudden infant death syndrome Cardiomyopathies ♥ Dilated cardiomyopathy ♥ Hypertrophic cardiomyopathy ♥ Arrhythmogenic right ventricular (RV) ♥ Cardiomyopathy CÁC NGUYÊN NHÂN LOẠN NHỊP THẤT CƠ CHẾ LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT Mức độ hoại tử cơ tim NMCT có liên quan đến vách liên thất Mức độ rối loạn chức năng thất trái Các yếu tố chính gây loạn nhịp sau NMCT CƠ CHẾ LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT • Hoạt động nảy cò, tăng tính tự động là do: - Tăng hoạt hóa thần kinh tự động - Suy tim - Tăng tính tự động, tạo ổ kích hoạt loạn nhịp: Tại vùng thiếu máu và vùng rìa thiếu máu Hoạt hóa kênh KATP Thiếu ôxi ở tế bào tăng K ra khỏi tế bào Gây khử cực tế bào Tăng tính tự động Tạo ổ loạn nhịp CƠ CHẾ LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT  Vòng vào lại: có các tế bào cơ tim còn sống bao quanh ổ NMCT.  Ở các vòng này: Xơ có trong vết sẹo dẫn đến các khu vực có blốc dẫn truyền đan xen với vùng cơ tim dẫn truyền tốt.  Các tế bào cơ tim có thời kỳ trơ khác nhau, từ đó tạo vòng vào lại. CƠ CHẾ LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT Có nhiều vòng vào lại: - Có nhiều ổ sẹo: các tế bào cơ tim còn sống nằm xen kẽ tạo các vòng vào lại khác nhau có nhiều loại nhanh thất trên cùng một BN. CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ Ổ NHANH THẤT Hình dáng ECG của cơn NT ảnh hưởng bởi: - Kích thước ổ NMCT - Vị trí NMCT - Vùng bên trong sẹo nơi tạo ra vòng vào lại - Có gần bó His không - Các thuốc đang dùng CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT Điện tim bề mặt chủ yếu xác định vị trí hướng thoát của vòng vào lại Phân biệt dựa vào 3 trục chủ yếu: - Giữa vách và thành bên - Giữa thành trước và thành dưới - Giữa vị trí mỏm và nền CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT Thành bên: - Block nhánh phải - QRS giãn rộng Thành vách - Block nhánh trái - QRS hẹp CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT Trục QRS ở II, III, AVF sẽ xác định vị trí dưới hay trước - Tại thành dưới: QRS âm tại: II,III, aVF - Tại thành trước: QRS tại II, III, aVF CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT Ở vị trí mỏm: QRS âm tính ở tất cả chuyển đạo trước tim Ở vị trí nền; QRS dương tính ở các chuyển đạo trước tim CHẨN ĐOÁN VỊ TRÍ KHỞI PHÁT NHANH THẤT Rối loạn nhịp tim sớm: - Xảy ra trong vòng 24 đến 48 giờ sau NMCT - Thường do tăng tính tự động hoặc tăng tính kích thích Rối loạn nhịp tim "muộn" (late arrhythmias) - Xảy ra sau NMCT 48 giờ . - Cơ chế vòng vào lại: do quá trình lành sẹo của NMCT, tạo các vòng vào lại xung quanh mô sẹo RỐI LOẠN NHỊP THẤT SAU NMCT  Ngoại tâm thu thất  Nhanh thất không bền bỉ (Nonsustained VT: NVT): < 30 s ♥ Đơn dạng: Monomorphic ♥ Đa dạng: Polymorphic  Nhanh thất bền bỉ (Sustained VT): kéo dài > 30 s ♥ Đơn dạng: Monomorphic ♥ Đa dạng: Polymorphic  Xoắn đỉnh :Torsades de pointes  Cuồng thất: Ventricular flutter Rung thất: Ventricular fibrillation • • • PHÂN LOẠI LOẠN NHỊP THẤT THEO ĐIỆN TIM Huyết động ổn định: Hemodynamically stable ♥ Không triệu chứng: Asymptomatic ♥ Triệu chứng nhẹ: Minimal symptomse (palpitations..) Huyết động không ổn định: Hemodynamically unstable ♥ Tiền ngất: Presyncope ♥ Ngất: Syncope ♥ Ngừng tim đột ngột: Sudden cardiac arrest ♥ Tử vong đột ngột: Sudden cardiac death PHÂN LOẠI THEO LÂM SÀNG CÁC YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH HUYẾT ĐỘNG NHANH THẤT - Tần số cơn nhịp nhanh - Chức năng thất trái - Mức độ TMCT - Mức độ hở van tim Ngoại tâm thu thất: - Thường không có triệu chứng, do tăng tính tự động - Hay xảy ra sau NMCT cấp: tỷ lệ cao (90%). - Không có ý nghĩa dự đoán tỷ lệ tử vong ngắn hạn hay dài hạn. NTTT thường xuyên và / hoặc đa dạng, tồn tại trên 48 đến 72 giờ sau NMCT cấp: - Có thể kèm theo nguy cơ loạn nhịp NGOẠI TÂM THU THẤT Có hai loại - Sớm: Xảy ra trong 24 đến 48 giờ đầu tiên sau NMCT: + do bất thường thoáng qua của tăng tính tự động hoặc + Hoạt động khởi kích của khu vực thiếu máu cục bộ hay nhồi máu - Muộn: Xảy ra sau 48h + Thường do vòng vào lại NHANH THẤT TẠM THỜI (Non-sustained ventricular tachycardia: NSVT) NHANH THẤT BỀN BỈ - Nguyên nhân: thường ở bn NMCT có hồi phục - Cơ chế: chủ yếu do vòng vào lại, vì tồn tại các tế bào cơ tim hồi phục xung quanh các vùng sẹo. - Cơn NT đầu tiên: có thể xuất hiện sau NMCT hàng năm - Tỷ lệ NT giảm dần : 3% xuống 1%  Nhanh thất đơn hình dai dẳng (Sustained monomophic VT: SMVT) - Trong giai đoạn quanh nhồi máu (trong vòng 48 giờ đầu tiên): do tăng tính tự động, hoạt động khởi kích và vòng vào lại. - Xảy ra sau 48 giờ: thường do vòng vào lại, là dấu hiệu của loạn nhịp tim vĩnh viễn và tăng nguy cơ loạn nhịp tim tái phát và đột tử do tim.  Rung thất: Thường xảy ra trong vòng 48 đến 72 giờ đầu tiên sau NMCT LOẠN NHỊP THẤT PHỨC TẠP ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT • Mục tiêu lâu dài: điều trị triệu chứng các Loạn nhịp và ngăn ngừa đột tử do loạn nhịp • Các biện pháp: - Dùng thuốc - Cấy máy phá rung - Triệt đốt Amiodarone làm giảm loạn nhịp thất và đột tử sau NMCT nhưng không cải thiện tỷ lệ tử vong nói chung.  Lidocain dự phòng sau NMCT: không có lợi, tăng tỷ lệ tử vong nói chung  Các thuốc chống loạn nhịp class Ic (VD: flecainide) làm tăng tỷ lệ tử vong, tăng tỷ lệ loạn nhịp ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT Không dùng thuốc chống loạn nhịp để - Dự phòng loạn nhịp: khi chưa có rối loạn nhip - Dự phòng đột tử - Không dùng thuốc chống loạn nhịp nhóm Ic cho các bệnh nhân NMCT, TMCT I IIa IIb III I IIa IIb III VA & SCD Related to Specific Pathology ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT  Chỉ sử dụng thuốc chống loạn nhịp cho bệnh nhân bị loạn nhịp Nhanh thất không bền bỉ và NTT không triệu chứng: không điều trị Nhanh thất không bền bỉ và NTT có triệu chứng: - Không suy tim: Chẹn Beta - Suy tim: Amiodarone ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT I IIa IIb III Sốc điện khuyến cáo cho BN nhanh thất đa dạng bền bỉ hoặc rối loạn huyết động ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT I IIa IIb III I IIa IIb III b NHANH THẤT ĐƠN DẠNG, HUYẾT ĐỘNG ỔN ĐỊNH Truyền TM Procainamid (ajmalin), Beta blocker: điều trị ban đầu cho NT đơn dạng, bền bỉ, huyết động ổn định Truyền TM Cordarone: cho BN - Nhanh thất đơn dạng, bền bỉ, huyết động không ổn định: không đáp ứng với sốc điện. - Nhanh thất có suy tim - Nhanh thất tái phát dù đã dùng các thuốc khác (chẹn beta, procainamide..) Truyền TM Cordarone kết hợp chẹn beta độc lập hoặc cùng lúc có thể áp dụng cho BN có cơn bão nhanh thất (VT storm) II IIaII IIbII IIIIII ĐIỀU TRỊ NHANH THẤT ĐƠN DẠNG Truyền TM Lidocaine: cho Bn nhanh thất đơn dạng, bền bỉ hoặc rung thất: - Không đáp ứng với chẹn beta hoặc amiodarone, hoặc - Chống chỉ định với Amiodarone Cắt cơn bằng kích thích tim cho BN Nhanh thất, đơn dạng bền bỉ: - Không đáp ứng với sốc điện hoặc - Liên tục tái phát sau dùng thuốc II IIaII IIbII IIIIII I IIa IIb III b ĐIỀU TRỊ NHANH THẤT ĐƠN DẠNG BỀN BỈ I IIa IIb III I IIa IIb III Truyền TM chẹn beta: có ích ở BN nhanh thất đa hình thái tái phát Truyền TM liều nạp Amiodarone: có ích ở BN nhanh thất đa hình thái mà không có bất thường về QT ĐIỀU TRỊ NHANH THẤT ĐA DẠNG I IIa IIb III Tái tưới máu và chẹn beta sau đó là dùng thuốc (procainamid, amiodarone): NMCT cấp có nhanh thất đa dạng tái phát hoặc dai dẳng ĐIỀU TRỊ LOẠN NHỊP THẤT CHỈ ĐỊNH CẤY MÁY PHÁ RUNG ICD  Phòng ngừa nguyên phát (Primary prevention): dự phòng loạn nhịp thất nguy hiểm, đột tử ở bệnh nhân chưa xảy ra loạn nhịp tim Phòng ngừa thứ phát (secondary prevention): Dự phòng loạn nhịp thất nguy hiểm, đột tử ở bệnh nhân đã xảy ra rối loạn nhịp trước đó ICD therapy is recommended in patients with LV dysfunction due to prior MI: - At least 40 days post-MI - LVEF less than or equal to 35% - Receiving chronic optimal medical therapy - Expectation of survival with a good functional status for more than 1 year I IIa IIb III - NYHA class II or III - NYHA class I I IIa IIb III CẤY MÁY ICD: PHÒNG NGỪA NGUYÊN PHÁT - Documented VF or - Hemodynamically unstable sustained VT - Normal or near normal ventricular function - Recurrent sustained VT I IIa IIb III I IIa IIb III CẤY MÁY ICD: PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT ICD indicated in patients with prior MI (not within 48h after MI): - Receiving chronic optimal medical therapy - Expectation of survival with a good functional status for more than 1 year Recurrent hemodynamically stable VT Amiodarone to reduce symptoms for Pt with VT/VF or survivors of MI, who cannot or refuse to have an ICD implanted. But no effect on mortality Adjunctive therapies to the ICD, including: catheter ablation or surgical resection, and pharmacological therapy (such as amiodarone or sotalol) to improve symptoms I IIa IIb III I IIa IIb III CẤY MÁY ICD: PHÒNG NGỪA THỨ PHÁT KẾT LUẬN Loạn nhịp thất sau NMCT khá thường gặp  Không dùng thuốc để dự phòng loạn nhịp hay đột tử cho các bệnh nhân chưa có loạn nhịp  Việc điều trị nhằm giảm loạn nhịp và ngăn ngừa đột tử  Có thể dùng thuốc và cấy máy phá rung KẾT LUẬN Loạn nhịp thất sau NMCT khá thường gặp  Không dùng thuốc để dự phòng cho các bệnh nhân chưa có loạn nhịp  Việc điều trị nhằm giảm loạn nhịp và ngăn ngừa đột tử  Có thể dùng thuốc và cấy máy phá rung THANK YOU