Bài giảng Luật an sinh xã hội - Bài 4: Bảo hiểm y tế - Đỗ Thị Dung

v1.0015104216 GIỚI THIỆU MÔN HỌC LUẬT AN SINH XÃ HỘI Giảng viên: TS. Đỗ Thị Dung 1 v1.0015104216 2 BÀI 4 BẢO HIỂM Y TẾ Giảng viên: TS. Đỗ Thị Dung v1.0015104216 3 MỤC TIÊU BÀI HỌC • Trình bày được khái niệm, ý nghĩa, các nguyên tắc của bảo hiểm y tế. • Trình bày và phân tích được các nội dung của chế độ bảo hiểm y tế: Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế, mức phí đóng và phương thức đóng phí, điều kiện hưởng bảo hiểm y tế, phạm vi hưởng bảo hiểm y tế, mức hưởng bảo hiểm y tế, hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế, thủ tục khám, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế. v1.0015104216 4 CÁC KIẾN THỨC CẦN CÓ Để học được tốt môn học này, người học phải học xong môn học: Luật lao động. v1.0015104216 5 HƯỚNG DẪN HỌC • Đọc văn bản pháp luật:  Luật Bảo hiểm y tế năm 2008;  Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật Bảo hiểm y tế năm 2014;  Nghị định số 105/2014/NĐ-CP ngày 15/11/2014. • Đọc tài liệu tham khảo. • Thảo luận với giảng viên và các sinh viên khác về những vấn đề chưa nắm rõ. • Trả lời các câu hỏi ôn tập ở cuối bài. v1.0015104216 6 CẤU TRÚC NỘI DUNG Khái quát về bảo hiểm y tế4.1 Nội dung chế độ bảo hiểm y tế4.2 v1.0015104216 4.1. KHÁI QUÁT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 4.1.1. Khái niệm bảo hiểm y tế 4.1.2. Ý nghĩa của bảo hiểm y tế 4.1.3. Nguyên tắc của bảo hiểm y tế 7 v1.0015104216 8 4.1.1. KHÁI NIỆM BẢO HIỂM Y TẾ • Bảo hiểm y tế: là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật Bảo hiểm y tế để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện. • Chế độ bảo hiểm y tế: Bao gồm các quy định của Nhà nước về về chế độ, chính sách bảo hiểm y tế. v1.0015104216 9 4.1.2. Ý NGHĨA CỦA BẢO HIỂM Y TẾ Ý nghĩa của bảo hiểm y tế Ý nghĩa xã hội và nhân văn sâu sắc. Góp phần nâng cao chất lượng, hiệu quả, công bằng trong chăm sóc sức khỏe. Thúc đẩy sự phát triển cơ chế quản lý y tế trong hoạt động chăm sóc sức khỏe. v1.0015104216 4.1.3. NGUYÊN TẮC CỦA BẢO HIỂM Y TẾ • Bảo đảm chia sẻ rủi ro giữa những người tham gia bảo hiểm y tế. • Mức đóng bảo hiểm y tế được xác định theo tỷ lệ phần trăm của tiền lương làm căn cứ đóng bảo hiểm xã hội bắt buộc theo quy định của Luật Bảo hiểm xã hội, tiền lương hưu, tiền trợ cấp hoặc mức lương cơ sở. • Mức hưởng bảo hiểm y tế theo mức độ bệnh tật, nhóm đối tượng trong phạm vi quyền lợi và thời gian tham gia bảo hiểm y tế. • Chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế do quỹ bảo hiểm y tế và người tham gia bảo hiểm y tế cùng chi trả. • Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. 10 v1.0015104216 11 4.2. NỘI DUNG CHẾ ĐỘ BẢO HIỂM Y TẾ 4.2.1. Đối tượng tham gia bảo hiểm y tế 4.2.2. Mức phí đóng và phương thức đóng phí bảo hiểm y tế 4.2.3. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế 4.2.4. Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế 4.2.5. Mức hưởng bảo hiểm y tế 4.2.6. Hợp đồng khám chữa bệnh bảo hiểm y tế 4.2.7. Thủ tục khám, chữa bệnh và thanh toán bảo hiểm y tế v1.0015104216 4.2.1. ĐỐI TƯỢNG THAM GIA BẢO HIỂM Y TẾ Quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014, gồm các nhóm đối tượng Nhóm do người lao động và người sử dụng lao động đóng. Nhóm do bảo hiểm xã hội đóng. Nhóm do ngân sách nhà nước đóng. Nhóm được ngân sách nhà nước hỗ trợ. Nhóm tham gia bảo hiểm y tế theo hộ gia đình. Lưu ý: • Một người thuộc nhiều đối tượng tham gia thì đóng bảo hiểm y tế theo đối tượng đầu tiên theo thứ tự quy định tại Điều 12 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014. • Người lao động giao kết nhiều hợp đồng hợp đồng từ 3 tháng trở lên thì đóng bảo hiểm y tế theo hợp đồng lao động có mức tiền lương cao nhất. 12 v1.0015104216 4.2.2. MỨC PHÍ ĐÓNG VÀ PHƯƠNG THỨC ĐÓNG BẢO HIỂM Y TẾ • Mức phí đóng: = 6 % tiền lương/trợ cấp/mức lương cơ sở. Phương thức đóng Hằng tháng 3 tháng 6 tháng Hằng năm 13 v1.0015104216 4.2.3. ĐIỀU KIỆN HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ Lưu ý: • Thẻ bảo hiểm y tế được cấp cho người tham gia bảo hiểm y tế và làm căn cứ để hưởng các quyền lợi về bảo hiểm y tế; • Mỗi người được cấp 1 thẻ bảo hiểm y tế; • Thẻ bảo hiểm y tế không có giá trị sử dụng khi hết hạn, sửa chữa, tẩy xóa, hoặc không tiếp tục tham gia. Điều kiện hưởng bảo hiểm y tế Đóng phí bảo hiểm y tế. Có thẻ bảo hiểm y tế. 14 v1.0015104216 4.2.4. PHẠM VI HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ • Phạm vi không được hưởng bảo hiểm y tế: Điều 23 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014. • Ví dụ:  Chi phí đã được ngân sách nhà nước chi trả.  Điều dưỡng, an dưỡng tại cơ sở điều dưỡng, an dưỡng.  Khám sức khỏe.  Xét nghiệm, chẩn đoán thai không nhằm mục đích điều trị Phạm vi hưởng bảo hiểm y tế (Điều 21 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014) Khám, chữa bệnh; phục hồi chức năng; khám thai định kỳ, sinh con. Vận chuyển người bệnh khi chuyển tuyến trong 2 trường hợp: Cấp cứu và đang điều trị nội trú phải chuyển tuyến điều trị. 15 v1.0015104216 4.2.5. MỨC HƯỞNG BẢO HIỂM Y TẾ Lưu ý: • Trường hợp một người thuộc nhiều đối tượng tham gia bảo hiểm y tế thì được hưởng quyền lợi bảo hiểm y tế theo đối tượng có quyền lợi cao nhất. • Trường hợp người có thẻ bảo hiểm y tế tự đi khám bệnh, chữa bệnh không đúng tuyến được quỹ bảo hiểm y tế thanh toán 40% nếu điều trị ở bệnh viện tuyến trung ương, thanh toán 60% nếu điều trị ở bệnh viện tuyến tỉnh. Mức hưởng bảo hiểm y tế = 100% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với đối tượng như: Lực lượng vũ trang, người có công với cách mạng, trẻ em dưới 6 tuổi, người thuộc diện trợ cấp bảo trợ hằng tháng = 95% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với người hưởng lương hưu/ trợ cấp mất sức lao động hàng tháng; người thuộc hộ gia đình cận nghèo = 80% chi phí khám bệnh, chữa bệnh đối với các đối tượng khác. 16 v1.0015104216 4.2.6. HỢP ĐỒNG KHÁM CHỮA BỆNH BẢO HIỂM Y TẾ Khái niệm: là văn bản thoả thuận giữa tổ chức bảo hiểm y tế với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh về việc cung ứng dịch vụ và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Nội dung của hợp đồng khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế Đối tượng phục vụ và yêu cầu về phạm vi cung ứng dịch vụ; dự kiến số lượng thẻ và cơ cấu nhóm đối tượng tham gia bảo hiểm y tế đối với cơ sở khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế ban đầu. Phương thức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh. Quyền và trách nhiệm của các bên. Thời hạn hợp đồng. Trách nhiệm do vi phạm hợp đồng. Điều kiện thay đổi, thanh lý, chấm dứt hợp đồng. 17 v1.0015104216 4.2.7. THỦ TỤC KHÁM, CHỮA BỆNH VÀ THANH TOÁN BẢO HIỂM Y TẾ 18 Lưu ý: Xem từ Điều 26 đến Điều 32 Luật Bảo hiểm y tế 2008 sửa đổi, bổ sung 2014. Đăng ký khám bảo hiểm y tế Chuyển tuyến điều trị Thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế Thanh toán chi phí khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế v1.0015104216 19 TÓM LƯỢC CUỐI BÀI Trong bài học này, chúng ta đã nghiên cứu các nội dung chính sau: • Khái quát về bảo hiểm y tế. • Nội dung chế độ bảo hiểm y tế.