Bài giảng Mô phôi – di truyền

àng, mạc treo đại tràng). Ngoài ra còn có vách ngang (về sau trở thành mạc treo vị) gắn dạ dày vào thành bụng trước. Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 88 II. PHÁT TRIỂN CỦA RUỘT TRƯỚC 1. Sự hình thành dạ dày: - Ngày 24, phần ruột trước bên dưới vách ngang phình ra thành dạ dày. Do thành sau phát triển nhiều hơn thành trước nên được gọi là bờ cong lớn. Như vậy, lúc ban đầu, dạ dày có hai bờ: bờ cong nhỏ 74 ở phía trước và bờ cong lớn 75 ở phía sau. - Dạ dày sẽ xoay theo hai trục: trục đầu – đuôi và trục trước – sau sao cho bờ cong lớn từ phía sau trở thành nằm bên trái của cơ thể và hơi lệch xuống dưới. - Vì dạ dày xoay theo trục đầu – đuôi nên mầm gan do nằm ở thành trước của tá tràng sẽ xoay sang phải và hai dây thần kinh lang thang lúc đầu nằm ở bên trái và phải của dạ dày trở thành nằm ở mặt trước và sau. Ngoài ra, tá tràng cũng do quá trình này mà lệch phải và dính thứ phát vào thành bụng sau. Mạc treo vị sau vì bám vào thành sau của dạ dày cũng xoay sang trái tạo nên túi mạc nối 76 hay 74 Lesser curvature (ventral border) 75 Greater curvature (dorsal border) 76 Omental bursa (lesser sac of peritonium) Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 89 túi nhỏ phúc mạc, phần còn lại của ổ bụng sẽ tạo nên túi lớn phúc mạc. Sau đó, mạc treo vị sau tiếp tục phát triển xuống dưới tạo nên mạc nối lớn 77. Lúc này, mạc nối lớn gồm bốn màng mỏng (hai màng trước và hai màng sau), về sau, bốn màng này sẽ áp chặt vào nhau tạo thành mạc nối lớn có 4 lớp. - Vì dạ dày xoay theo trục trước - sau nên tá tràng lệch phải và có hình dạng chữ C. 2. Sự hình thành gan: - Nội bì thành trước của tá tràng dầy lên ở các vị trí liên tiếp nhau lần lượt cho ra mầm gan 78, túi mật, ống mật chủ và nụ tụy bụng. - Mầm gan sau đó lần lượt phát triển thành túi mầm gan, rồi dây mầm gan để cho ra các bè tế bào gan, các tiểu quản mật và các ống gan. - Phần mô liên kết trong gan có nguồn gốc từ trung bì như các mô liên kết khác trong cơ thể. 3. Sự hình thành tụy: - Tụy được hình thành từ nụ tụy bụng 79 và nụ tụy lưng 80. Nụ tụy bụng ở ngay dưới túi mật còn nụ tụy lưng nằm đối xứng mầm gan qua tá tràng (mặt sau của tá tràng). - Tuần thứ 5, do tá tràng xoay phải và nụ tụy lưng được cố định vào thành bụng sau bằng mạc treo tràng sau, ống mật chủ và nụ tụy bụng di chuyển ra sau tá tràng để đến mạc treo tràng sau. Sau đó, nụ tụy bụng và nụ tụy lưng hoà nhập với nhau trở thành tụy chính thức. Nụ tụy bụng phát triển thành mỏm móc câu 81 và một phần đầu tụy, nụ tụy lưng cho ra đầu, đuôi và thân tụy. 77 Greater omentum 78 Hepatic bud hay hepatic diverticulum 79 Ventral bud of pancreas 80 Dorsal bud 81 Uncinate process Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 90 Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 91 III. PHÁT TRIỂN CỦA RUỘT GIỮA - Ruột giữa phát triển theo chiều dài, tạo ra quai ruột giữa 82 có hình chữ U, cấu tạo gồm hai ngành: ngành trên 83 (ngành đầu) và ngành dưới 84 (ngành đuôi), cùng thông nối với ống noãn hoàng ở đỉnh, như vậy, khoang trong phôi và khoang ngoài phôi sẽ thông nối với nhau. Lúc này, động mạch mạc treo tràng trên nằm giữa hai ngành và tạo thành trục xoay trước – sau. - Do gan và thận phát triển mạnh làm ổ bụng trở thành nhỏ tương đối nên đẩy quai ruột giữa vào trong rốn. Bên trong rốn, ngành trên phát triển mạnh và tạo nên các quai ruột xếp nếp, còn ngành dưới phát triển hầu như không đáng 82 Midgut loop 83 Cranial limb 84 Caudal limb Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 92 kể trừ phần túi thừa manh tràng 85 (ruột thừa). Sau đó, quai ruột giữa quay một góc 900 theo trục trước - sau (trục động mạch mạc treo tràng trên) sao cho ngành trên trở thành bên phải và ngành dưới nằm bên trái cơ thể. Trong suốt quá trình quay, ngành trên vẫn tiếp tục phát triển để tạo ra các quai ruột non (hỗng và hồi tràng). - Ở tuần 10, ổ bụng trở nên tương đối rộng, các quai ruột non thuộc ngành trên sẽ tụt trở về ổ bụng trước rồi đến manh tràng, đại tràng lên và 2/3 phải đại tràng ngang thuộc ngành dưới cũng tụt trở về ổ bụng. Lúc này, quai ruột giữa lại xoay thêm 1800 theo chiều xoay ban đầu, nghĩa là quai ruột giữa đã xoay tổng cộng 2700. Hệ quả là làm cho các quai ruột nằm đúng ở các vị trí giải phẫu học (ví dụ: manh tràng và ruột thừa nằm ở hố chậu phải ). 85 Cecal diverticulum Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 93 Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 94 IV. PHÁT TRIỂN CỦA RUỘT SAU - Phát triển của ruột sau quan trọng nhất là việc tạo ra vách niệu trực tràng và sự phân chia ổ nhớp để hình thành xoang niệu – dục phía trước và ống hậu môn – trực tràng ở phía sau. Còn 1/3 trái đại tràng ngang, đại tràng xuống và đại tràng sigma của ruột sau lần lượt ở các vị trí giải phẫu học và trở thành các cơ quan trong hay ngoài phúc mạc là nhờ quá trình quay của quai ruột giữa. - Vách niệu trực tràng được hình thành từ nếp Tourneux và nếp Rathke. Nếp Rathke được hình thành ở hai bên thành ổ nhớp đi vào giữa, dính vào nhau và dính với nếp Tourneux đi từ trên xuống. - 1/3 ngoài của ống hậu môn không xuất phát từ ruột sau mà có nguồn gốc từ ngoại bì da đi từ ngoài vào (tương tự sự hình thành đoạn ngoài của niệu đạo dương vật), sau đó sẽ thông nối với bóng trực tràng. Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 95 V. PHÁT TRIỂN BẤT THƯỜNG 1. Phát triển bất thường của ruột trước: - Dạ dày: dị tật bẩm sinh của dạ dày thường ít, trừ dị tật phì đại môn vị gây chít hẹp lòng môn vị bẩm sinh 86. Dị tật này chiếm khoảng 1/150 trẻ nam và 1/750 trẻ nữ, nguyên nhân không rõ nhưng có phần tham gia của yếu tố di truyền. Dị tật gây ứ đọng thức ăn trong lòng của môn vị gây chứng ói sau ăn ở trẻ sơ sinh. - Gan: dị tật của gan cũng tương đối hiếm ngoại trừ dị tật tắc đường mật ngoài gan bẩm sinh 87 chiếm tỷ lệ khoảng 1/20.000 trẻ sơ sinh. Trẻ sẽ bị vàng da sớm sau sinh. - Tụy: thường thấy hai dị tật là tật tụy hình vòng 88 và mô tụy lạc chỗ 89. Tật tụy hình vòng là do khi mầm tụy bụng di chuyển ra sau để đến mạc treo tràng sau đi theo hai chiều khác nhau tạo nên một vòng cung ôm lấy tá tràng. Khi mô tụy phát triển sẽ chèn ép vào tá tràng gây hẹp tá tràng thứ phát. Tuy nhiên dị tật này rất hiếm gặp. Mô tụy lạc chỗ thường thấy ở thành dạ dày, thành tá tràng hay ở túi thừa Meckel. 2. Phát triển bất thường của ruột giữa: - Dị tật của ruột non rất thường gặp, đó là do quá trình quay hoặc do sự phát triển - cố định vào thành bụng của các đoạn ruột không hoàn toàn. - Thoát vị tạng ở thành bụng 90: do quá trình khép mình của phôi không hoàn toàn, khi đó, không chỉ các quai ruột nằm ngoài ổ bụng mà còn có thể thấy các tạng khác như gan, tụy ... - Thoát vị rốn bẩm sinh 91: gồm hai loại (1) hoặc do các quai ruột không tụt vào trong ổ bụng; (2) hoặc do các quai ruột đã vào trong ổ bụng nhưng sau 86 Congenital hypertrophic pyloric stenosis 87 Extrahepatic biliary atrtesia 88 Annular pancreas 89 Heterotopic pancreatic tissue 90 Eventration of the abdominal viscera 91 Omphalocele và Umbilical hernia Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 96 đó lại thoát ra ngoài do thành bụng yếu, trong trường hợp này khối thoát vị có chứa cả mạc nối lớn, mô dưới da - Túi thừa Meckel 92: đây là dị tật thường thấy nhất của đường tiêu hoá, chiếm tỷ lệ khoảng từ 2-4% tổng số trẻ sơ sinh. Túi thừa Meckel là di tích của ngành trên quai ruột giữa, phần đoạn nối với túi noãn hoàng, có kích thước khoảng 3-6 cm. Do đó, trong lòng của nó có thể chứa mô dạ dày hoặc mô tụy, các mô này có thể chế tiết acid hoặc men tụy gây ra viêm túi thừa. Dị tật túi thừa Meckel có ý nghĩa về mặt lâm sàng rất lớn vì khi bị viêm sẽ gây ra triệu chứng rất giống viêm ruột thừa. ` - Quai ruột xoay bất thường 93: quai ruột có thể chỉ quay 900, 1800. Trong trường hợp chỉ quay 900, các quai ruột non sẽ bị xoắn lại cùng với mạch máu nên có thể gây thiếu máu nghiêm trọng và hoại tử đoạn ruột này. 92 Meckel’s diverticulum 93 Nonrotation or mixed rotation of the midgut Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 97 - Hẹp ống tiêu hoá 94: bình thường, lúc ban đầu ống tiêu hoá nguyên thủy là một ống đặc, sau đó mới tạo lòng để cho ra ống tiêu hoá chính thức. Nếu ống tiêu hoá kém phát triển sẽ gây ra các dị tật tịt (một đoạn kém phát triển), nhẹ hơn là hẹp lòng(phát triển không hoàn toàn) hoặc có hai lòng do thành ống phát triển bất thường. 94 Stenosis and Atresia of the intestine Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 98 3. Phát triển bất thường của ruột sau: - Không thủng hậu môn 95: chiếm tỷ lệ khoảng 1/5000 trẻ sơ sinh. - Tịt trực tràng 96: do vách niệu trực tràng chia ổ nhớp không đều, phần xoang niệu dục chiếm phần lớn dẫn đến hẹp ống hậu môn và tịt trực tràng thứ phát. - Rò trực tràng 97: do đoạn trực tràng mở vào không đúng vị trí mà có thể mở vào xoang niệu dục hay các nơi khác./. 95 Imferforate anus 96 Anal stenosis 97 Fistula of rectum Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 99 Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 100 CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Sự hình thành dạ dày có các đặc điểm sau, TRỪ MỘT: A. Xoay theo trục đầu-đuôi và trái-phải B. Hình thành từ ruột trước C. Sau xoay, hai dây thần kinh lang thang sẽ nằm ở mặt trước và sau D. Có hai bờ cong: nhỏ và lớn E. Sau xoay, bờ cong lớn nằm bên trái cơ thể 2. Sự hình thành ống tiêu hoá có các đặc điểm sau, TRỪ MỘT: B. Phân đoạn nhờ vào mạch máu C. Được hình thành nhờ sự khép mình của phôi D. Ruột trước có đầu trên là màng họng E. Tận cùng của ruột sau là màng nhớp F. Ruột giữa hở thông với động mạch rốn 3. Sự hình thành ống tiêu hoá có các đặc điểm sau, TRỪ MỘT: A. Xoang niệu dục phát triển từ ruột sau B. Ruột giữa tạo ra đoạn sau tá tràng cho đến hết đại tràng ngang C. Toàn bộ ống ruột nguyên thủy gắn vào thành bụng bằng mạc treo sau chung D. Ruột trước tạo ra đoạn hầu đến đoạn trên của tá tràng E. Gồm ba đoạn: ruột trước, ruột giữa và ruột sau 4. Sự hình thành dạ dày có đặc điểm: A. Xoay bất thường sẽ gây tật tụy hình vòng B. Túi mạc nối nằm bên trái của dạ dày sau khi xoay C. Khuyết tật thường gặp nhất là dạ dày không xoay D. Sau khi xoay, tá tràng sẽ lệch phải và dính vào dạ dày E. Xoay hai lần: lần đầu 900 và lần sau 1800 5. Phát triển của ruột sau có đặc điểm: Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 101 A. Nếp Tourneux hình thành từ hai bên thành ổ nhớp B. Rò trực tràng là do trực tràng mở vào xoang niệu dục C. Nếp Rathke và nếp Tourneux tạo thành xoang niệu dục D. Tịt trực tràng là do ống ruột tạo lòng không hoàn toàn E. 1/3 ngoài ống hậu môn có nguồn gốc từ nội bì Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 102 BÀI 08 SỰ HÌNH THÀNH HỆ TIẾT NIỆU MỤC TIÊU 1. So sánh mối liên quan về mặt giải phẫu và chức năng giữa hệ tiết niệu và sinh dục 2. Mô tả giai đoạn phát triển tiền thận 3. Mô tả sự phát triển của các cặp vi ống thận 4. Nêu các giai đoạn phát triển của hậu thận 5. Mô tả sự hình thành bàng quang và niệu đạo 6. Nêu các phát triển bất thường của hệ tiết niệu − Hệ tiết niệu có chức năng điều hoà nội môi đồng thời là một tuyến nội tiết, hệ bao gồm: (1) Thận: lọc nước tiểu; (2) Niệu quản: dẫn nước tiểu; (3) Bàng quang: lưu giữ nước tiểu và (4) Niệu đạo: thải nước tiểu ra ngoài. − Hệ sinh dục có chức năng tạo giao tử và chế tiết hormone sinh dục, bao gồm: (1) Cơ quan sinh dục ngoài và (2) Cơ quan sinh dục trong. − Như vậy, về mặt chức năng, hai hệ tiết niệu và sinh dục có nhiệm vụ chuyên biệt khác nhau, nhưng về mặt phôi thai và giải phẫu học, chúng lại liên hệ mật thiết với nhau. Cả hai đều phát triển từ trung bì trung gian 98 dọc theo thành sau ổ bụng và lúc đầu ống bài tiết của cả hai đều đi vào một ổ chung: ổ nhớp 99. Càng về sau, mối liên quan này càng thấy rõ, nhất là ở nam giới: ống bài xuất ban đầu chỉ để dẫn nước tiểu nhưng sau đó, nước tiểu và tinh dịch đều đi qua đường này. Vì vậy, khi mô tả và nghiên cứu, sự phân biệt giữa hai hệ chỉ có tính cách tương đối. − Khi phôi khép mình, trung bì trung gian di chuyển khỏi các đốt nguyên thủy 100 lên phía trên, đến hai bên động mạch chủ tạo thành gờ niệu dục 101. Gờ này sẽ tạo nên hệ sinh dục và hệ tiết niệu. Phần tạo hệ tiết niệu gọi là dải 98 intermediate mesoderm: còn gọi là trung bì giữa 99 cloaca 100 somites 101 urogenital ridge Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 103 sinh thận 102, còn phần tạo hệ sinh dục là gờ tuyến sinh dục 103 hay gờ sinh dục 104. I. SỰ HÌNH THÀNH THẬN Theo thời gian và không gian, dải sinh thận sẽ lần lượt tạo ra tiền thận, trung thận và hậu thận. 1. Tiền thận 105: − Đầu tuần thứ 4, các đốt phôi cổ tạo nên các đốt phôi thận vùng cổ hay tiền thận. Tiền thận chỉ phát triển đến mức độ đốt phôi rồi tiêu đi. − Như vậy, tiền thận là cấu trúc nguyên sơ không có chức năng, nó được xem như là một sự lặp lại của quá trình tiến hoá. Ở một số động vật cấp thấp, tiền thận có chức năng bài tiết (ví dụ: cá miệng tròn). 102 nephrogenic cord (dây) - nephrogenic ridge (gờ) 103 gonadal ridge 104 genital ridge 105 pronephros Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 104 2. Trung thận 106: − Vào cuối tuần 4, khối trung bì trung gian từ vùng ngực, thắt lưng và xương cùng của phôi biệt hoá thành trung thận và chứa khoảng 40 cặp vi ống thận 107. Các vi ống xuất hiện từ trên xuống dưới: khi bên dưới hình thành thì bên trên tiêu đi. Cuối tuần 5, có khoảng 20 cặp vi ống. − Các vi ống thận biệt hoá thành các đơn vị sinh niệu, về phía đầu có một cuộn mạch ấn lõm vào tạo thành bao Bowman. Đơn vị sinh niệu và bao Bowman gọi chung là tiểu cầu thận. − Cặp ống trung thận xuất hiện ban đầu ở vùng ngực, phía sau ngoài trung thận, sau đó tăng trưởng xuống dưới, dính vào ổ nhớp. Lúc này, ống bắt đầu tạo lòng từ dưới lên trên, biến ống từ đặc thành ống trung thận có lòng. − Các vi ống thận sau đó dính vào các ống trung thận, vì vậy đơn vị sinh niệu có thể đổ vào ổ nhớp. − Trung thận có tạo ra nước tiểu từ tuần 6 đến tuần 10, sau đó thì tiêu đi hoàn toàn ở nữ, ở nam thì ống trung thận và một số vi ống thận tạo nên các cấu trúc quan trọng của đường sinh dục. 3. Hậu thận 108 hay thận vĩnh viễn: − Hậu thận bắt đầu nảy mầm cuối tuần 5, từ đoạn đuôi của dải sinh thận. Ở đoạn này, dải sinh thận không chia đốt và được gọi là mầm sinh hậu thận 109. 106 mesonephros 107 mesonephric tubules: còn gọi vi ống trung thận 108 metanephros 109 metanephric blastema Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 105 − Đầu dưới các ống trung thận cho ra nụ niệu quản110. Sau đó, nụ niệu quản chia đôi thành hai nhánh kích thích mầm sinh hậu thận phân thành hai thùy: trên và dưới. Nụ niệu quản tiếp tục phân chia, lần phân nhánh đầu tạo nên bể thận, 4 lần kế kết hợp thành đài thận lớn, các ống của 4 lần tiếp tạo ra đài thận nhỏ. Các ống của các thế hệ còn lại tạo nên các ống góp khác nhau, tổng cộng nụ niệu quản phân nhánh khoảng 12 - 13 thế hệ. − Do ống góp chia nhánh nhiều lần, mầm sinh hậu thận bị đẩy ra chung quanh các ống này và sau cùng bị đứt đoạn. Các tế bào trung mô họp thành từng đám nhỏ hình mũ gọi là mũ hậu thận, sau đó chúng biệt hoá thành túi thận. Các túi thận nhanh chóng trở thành vi ống thận có một đầu kín còn đầu kia thông với ống góp. Đầu kín có cuộn mao mạch ấn lõm vào trở thành bao Bowman. Đoạn thông với ống góp dài dần và lần lượt tạo ra ống lượn gần, quai Henlé và ống lượn xa. − Như vậy, thận vĩnh viễn hình thành từ hai nguồn là nụ niệu quản và mầm sinh hậu thận. Đoạn thân nụ niệu quản thành niệu quản, đoạn đầu thành bể thận, chúng phân chia cùng với mầm sinh hậu thận tạo ra nhiều thùy. Do đó, thận phôi thai có nhiều thùy, số lượng giảm dần theo thai kỳ, nhưng có thể thấy rõ ở trẻ mới sinh. Các thùy giảm dần do các nephron tăng trưởng kích thước (không tăng số lượng), tuy nhiên, trong vòng vài tháng sau sanh, ở 110 ureteric bud Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 106 vùng vỏ thận, một số mô trung mô chưa biệt hoá nên cũng có thêm một số nephron được hình thành. 4. Di chuyển của thận: − Lúc đầu, thận nằm trong vùng chậu hông, phía trước xương cùng. Do ổ bụng lớn thêm, phôi mất độ cong, thận từ từ đi lên, đến tuần thứ 9 thì tới vị trí thận vĩnh viễn. Một số tác giả khác cho rằng thận đi lên là do nụ niệu quản lớn lên. − Trong quá trình đi lên, lúc đầu rốn thận hướng về phía trước, sau đó do thận xoay 900 nên rốn thận dần dần hướng vào trong. − Khi đi lên, thận được phân bố những nhánh động mạch ngày càng cao. Ban đầu là động mạch chậu chung, về sau là các nhánh khác của động mạch chủ. Đến tuần thứ 9, khi di chuyển sát đến tuyến thượng thận thì dừng lại và nhận một trong những nhánh cao nhất của động mạch chủ bụng (động mạch thận vĩnh viễn). II. SỰ HÌNH THÀNH BÀNG QUANG VÀ NIỆU ĐẠO − Vách niệu-trực tràng111 ngăn ổ nhớp thành xoang niệu-dục nguyên thủy112 ở trước và ống hậu môn-trực tràng ở phía sau. Xoang niệu-dục gồm 3 đoạn từ trên xuống dưới: đoạn bàng quang ở phía trên cùng, đoạn chậu hông ở giữa (hẹp lại thành đáy bàng quang tạo nên niệu đạo màng và niệu đạo tiền liệt) và đoạn dương vật ở dưới cùng phình ra sát màng niệu-dục. 111 urorectal septum 112 primitive urogenital sinus Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 107 1. Bàng quang: − Đoạn bàng quang của xoang niệu-dục thông với niệu nang ở phía bụng và ống trung thận dọc ở phía lưng. Do thận đi lên, các lỗ niệu quản dời lên theo, kết quả là các ống trung thận dọc và niệu quản mở riêng rẽ vào bàng quang. Các lỗ của ống trung thận ở nam tiến sát vào nhau, đổ vào đoạn niệu đạo tiền liệt và đoạn dưới trở thành ống phóng tinh. Ở nữ, ống trung thận bị thoái hoá đi. Các lỗ Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 108 niệu quản ngày càng xa nhau do bàng quang lớn dần, hai lỗ niệu quản cùng với các lỗ của ống trung thận giới hạn một vùng gọi là tam giác bàng quang 113. 2. Niệu đạo: - Toàn bộ biểu mô niệu đạo nữ và phần lớn ở nam có nguồn gốc nội bì xoang niệu-dục. Riêng đoạn niệu đạo quy đầu ở nam có nguồn gốc ngoại bì do mầm niệu đạo quy đầu tạo nên (từ ngoại bì tiến vào trong quy đầu đến đoạn niệu đạo xốp, nối vào và tạo lòng). III. PHÁT TRIỂN BẤT THƯỜNG 1. Những dị tật của thận: - U nang thận bẩm sinh hay tật thận đa nang 114: là tình trạng thận có nhiều nang nhỏ ở trong nhu mô, thường gây ra suy thận và dẫn tới tử vong nếu không được ghép thận. Bệnh có thể do di truyền gien lặn, gien trội hoặc đa yếu tố. Nguyên nhân có thể do bất thường ống góp, bất thường nụ niệu quản, hoặc bất thường vi ống thận gây nghẽn tắc, ứ đọng nước tiểu. - Thận không phát triển 115: hiếm gặp, chỉ thấy ở thai còn trong bụng mẹ vì không thể sống lâu sau khi ra đời. Nguyên nhân là do nụ niệu quản không tiến vào mầm sinh hậu thận hoặc do nụ niệu quản bị thoái hoá sớm. 113 triangular area - trigone 114 congenital polycystic kidney 115 bilateral or unilateral agenesis Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 109 - Thận lạc chỗ: liên quan đến quá trình đi lên của thận. Nguyên nhân: vì mầm sinh hậu thận nằm gần chỗ chia nhánh của động mạch chủ nên các nhánh này có thể gây rôí loạn sự đi lên của thận. - Thận hình móng ngựa 116: trong quá trình phát triển, đầu dưới hai mầm sinh hậu thận bị sát nhập vào nhau, tạo thành hình chữ U hoặc hình dĩa. - Thận thừa 117: do có hai nụ niệu quản. - Thận xoay bất thường: hiếm gặp, thường kèm theo thận lạc chỗ. 2. Dị tật bàng quang: - Lộ bàng quang: hiếm gặp, chủ yếu chỉ gặp ở nam. Nguyên nhân: do quá trình khép mình của phôi không hoàn toàn,làm thành trước bụng không khép hết. 116 horshoe kidney 117 supernumerary kidney Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 110 Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 111 3. Tật của nang ống niệu rốn: - Ống niệu rốn là ống nối giữa bàng quang và rốn, khi ra đời ống sẽ bị xơ hoá để trở thành dây chằng rốn giữa. Trong trường hợp còn tồn tại sẽ cho ra một số tật như tật nang ống niệu rốn, tật dò ống niệu rốn, tật xoang ống niệu rốn IV. PHÔI THAI SINH LÝ HỌC - Tiền thận không có chức năng, chỉ là quá trình lặp lại của sự tiến hoá. - Trung thận tạo nước tiểu từ tuần 6 đến tuần 10. - Hậu thận hay thận vĩnh viễn: nước tiểu được tạo ra trong suốt thai kỳ, được tiết vào khoang ối và chiếm phần lớn lượng nước ối. Do chất thải trong quá trình chuyển hoá được bài tiết bằng tuần hoàn nhau-thai nên trước khi ra đời, thận không có chức năng điều hoà nội môi. Trong bụng mẹ, thai uống nước ối, mỗi ngày thai trưởng thành có thể uống trung bình vài trăm mililít nước. Sau đó, nước ối được hấp thu vào ống tiêu hoá, và vì vậy, thận có chức năng điều hoà, giữ hằng định lượng nước ối trong buồng tử cung. - Trong các trường hợp vô thận hoặc nghẽn niệu đạo, lượng nước ối bị thai uống vào không được bù lại bằng lượng nước tiêu thải ra nên sẽ gây ra tình trạng thiểu ối. Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 112 Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 113 BÀI 09 SỰ HÌNH THÀNH HỆ SINH DỤC MỤC TIÊU 1. Nêu được hai giai đoạn phát triển của hệ sinh dục 2. Nêu được giai đoạn phát triển trung tính 3. Nêu được sự hình thành tinh hoàn và cơ quan sinh dục ngoài ở nam 4. Nêu được sự hình thành buồng trứng và đường sinh dục ở nữ 5. Giải thích được các dị tật của hệ sinh dục Sự phát triển của cơ quan sinh dục, bao gồm các tuyến sinh dục, các đường sinh dục bên trong và các cơ quan sinh dục bên ngoài ở cả nam và nữ đều phải trải qua hai giai đoạn: • Giai đoạn trung tính (giai đoạn chưa có giới tính, giai đoạn chưa biệt hoá): trong giai đoạn này, nhìn hình dáng bên ngoài hoặc ngay cả xét cấu tạo bên trong các cơ quan cũng không thể phân biệt được giới tính là nam hay nữ. • Giai đoạn có giới tính (giai đoạn biệt hoá): trong giai đoạn này, các cơ quan phát triển theo một trong hai hướng để có thể được xác định là nam hay nữ. Nếu không xuất hiện các yếu tố quyết định phát triển theo hướng nam, trong mọi trường hợp, cá thể sẽ phát triển theo hướng mặc nhiên là nữ. I. GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN TRUNG TÍNH 1. Sự hình thành tuyến sinh dục trung tính: (tinh hoàn hoặc buồng trứng) − Các tuyến sinh dục đều được cấu tạo chủ yếu bởi ba dòng tế bào: • Dòng tế bào sinh dục: có nhiệm vụ tạo giao tử (tinh trùng hoặc trứng) • Dòng tế bào biểu mô vây quanh các tế bào sinh dục: có nhiệm vụ nuôi dưỡng và bảo vệ (Tế bào Sertoli ở nam và tế bào nang ở noãn) • Dòng tế bào tuyến: có nhiệm vụ tiết hormone sinh dục (tế bào Leydig ở nam và tế bào vỏ nằm ở vỏ trong của nang trứng tiến triển) Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 114 − Sự hình thành tuyến sinh dục trung tính: • Hình thành dây sinh dục nguyên phát 118: dòng tế bào sinh dục phát sinh từ những tế bào sinh dục nguyên thủy 119. Đầu tuần thứ tư, tại thành sau túi noãn hoàng, nơi gần niệu nang, các tế bào sinh dục nguyên thủy có kích thước lớn di chuyển kiểu amibe theo mạc treo ruột lưng tới trung bì trung gian, bên trong trung thận để tạo ra tuyến sinh dục nguyên thủy 120. Sau đó, ở tuần 5, tuyến kích thích tế bào thuộc trung bì trung gian tăng sinh để tạo ra các dây tế bào biểu mô, được gọi là dây sinh dục nguyên phát. • Hình thành mào sinh dục: dây sinh dục nguyên phát xâm nhập đám tế bào sinh dục nguyên thủy và cùng với biểu mô khoang cơ thể phát triển lồi vào khoang cơ thể tạo ra mào sinh dục 121. Mào này được treo vào trung thận bởi mạc treo niệu dục. Ở tuần 6, dây sinh dục ngày càng tiến sâu vào vùng trung tâm của tuyến sinh dục, tạo thành những dây sinh dục tủy. 118 Primitive sex cords: còn gọi Dây giới tính nguyên phát 119 Germ cells: còn gọi Tế bào mầm 120 Primordium of gonade: còn gọi tuyến sinh dục trung tính, nguyên phát 121 Gonadal ridge: còn gọi mào sinh dục Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 115 2. Sự hình thành đường sinh dục trung tính: - Hình thành ống cận trung thận 122: Biểu mô khoang cơ thể, phía ngoài ống trung thận, lõm sâu vào trung mô tạo thành một cái máng, sau đó hai bờ máng khép lại tạo thành ống cận trung thận. Hai ống này dài ra về phía đuôi phôi, ở đoạn trên ống nằm phía ngoài ống trung thận, đoạn dưới bắt chéo và nằm phía trước. Đoạn dưới cùng, hai ống sát nhập vào nhau tạo thành một dây tế bào đặc đẩy thành sau xoang niệu - dục lồi ra tạo thành củ Muller123. − Hình thành xoang niệu sinh dục: đã đề cập trong bài " Sự hình thành hệ tiết niệu", xoang niệu sinh dục gồm ba đoạn do vách niệu trực tràng ngăn ổ nhớp tạo thành. 3. Sự hình thành cơ quan sinh dục ngoài trung tính: 122 Paramesonephric duct 123 Mullerian tubercle, sinus tubercle: còn gọi củ xoang Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 116 Vào tuần 5, chung quanh màng nhớp xuất hiện các cấu trúc được hình thành từ trung mô và được phủ ngoài bởi ngoại bì: − Nếp niệu dục 124: là nếp gấp kép (có hai nếp) nằm ngay bên cạnh màng nhớp. Nếp này sẽ tạo ra niệu đạo xốp ở nam và môi bé ở nữ. − Củ sinh dục 125: là cấu trúc đơn (chỉ có một), nằm ở đường giữa, được tạo ra do hai nếp niệu sinh dục ở hai bên sát nhập vào nhau ở đường giữa, phía trước màng nhớp. Củ ngày càng phát triển ra hai bên, tạo ra một rãnh ở đường dọc giữa gọi là rãnh niệu-dục. Củ sẽ tạo ra dương vật ở nam và âm vật ở nữ. − Lồi môi - bìu 126: Là cấu trúc kép, nằm ngoài nếp niệu sinh dục. Sự phát triển của cơ quan sinh dục ngoài tới tuần thứ 8 vẫn giống nhau và không thể phân biệt được chúng thuộc nam hay nữ. II. SỰ HÌNH THÀNH CƠ QUAN SINH DỤC NAM 1. Phát triển của tinh hoàn: - Nếu có NST Y, tuyến sinh dục trung tính sẽ biệt hoá theo hướng tinh hoàn. - Tinh hoàn: Các dây sinh dục tủy sẽ tiến sâu vào vùng trung tâm của tuyến sinh dục nguyên thủy, dài ra và cong queo. Sau đó, chúng tách rời khỏi biểu mô khoang cơ thể để trở thành dây tinh hoàn 127. Tế bào trung mô ngay dưới biểu mô tạo ra một màng liên kết gọi là màng trắng128 ngăn cách dây tinh hoàn với biểu mô bên ngoài, nó bọc toàn bộ tuyến để tạo ra tinh hoàn. Từ màng trắng phát sinh những vách xơ tiến vào tạo thành các tiểu thùy. - Ống sinh tinh: Mỗi dây tinh hoàn phân thành 3 -4 dây nhỏ hơn nằm trong một tiểu thùy, các dây vẫn đặc, chưa có lòng ống. Mỗi dây nhỏ tạo thành một ống sinh tinh. Trong ống sinh tinh, một số tế bào nguyên thủy bị tiêu biến, số còn lại gián phân và biệt hoá thành tinh nguyên bào. Các tế bào biểu mô (là một thành phần tạo nên dây sinh dục nguyên phát) biệt hoá thành tế bào Sertoli. Ống sinh tinh duy trì cấu tạo như vậy cho tới tuổi dậy thì. Chỉ từ tuổi dậy thì, mới bắt đầu có lòng ống và xuất hiện quá trình tạo tinh trùng. - Tuyến kẽ: do trung mô nằm giữa các ống sinh tinh tạo ra, phát triển mạnh từ tháng 3 đến tháng 5, sau đó thoái hoá dần. 2. Phát triển đường sinh dục: - Phát triển của ống trung thận: • Đoạn đối diện tinh hoàn: tạo ra ống mào tinh 124 Urogenital fold 125 Genital tubercle 126 Labioscrotal swelling 127 Primitive seminiferous tubule: Còn gọi ống sinh tinh nguyên phát 128 Tunica albuginea Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 117 • Đoạn dưới tinh hoàn: tạo ra ống dẫn tinh. Đoạn cuối cùng của ống dẫn tinh tạo ống phóng tinh. Còn túi tinh được tạo ra bởi mầm biểu mô phát sinh từ đoạn dưới cùng của ống dẫn tinh. − Phát triển của ống cận trung thận: thoái hoá và tiêu biến đi, để lại một số di tích trong đó có âm đạo đực. Như vậy, nhờ tuyến sinh dục nằm cạnh ống trung thận, một con đường liên tục đã được tạo ra để dẫn tinh trùng từ tinh hoàn đến niệu đạo. 3. Phát triển cơ quan sinh dục ngoài: Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 118 - Dương vật: hình thành từ củ sinh dục. Củ này phát triển mạnh tạo thành dương vật nguyên thủy 129. Dương vật nguyên thủy to thêm thành dương vật, kéo các nếp niệu dục khép về hướng mặt bụng và dính lại tạo nên vách của rãnh niệu đạo phía mặt bụng dương vật. Rãnh này có biểu mô nội bì gọi là mầm niệu đạo kéo dài từ dương vật nguyên thủy đến xoang niệu dục. - Niệu đạo xốp: do các nếp niệu dục khép tạo nên. Ngoại bì cũng khép lại theo đường giữa tạo nên đường giữa dương vật và ôm lấy niệu đạo xốp bên trong. Khi quá trình này diễn ra, lỗ niệu đạo ngoài di chuyển dần về phía quy đầu. - Niệu đạo quy đầu: ở trước quy đầu, ngoại bì tăng sinh vào phía trong tạo nên một dây tế bào gọi là màng niệu đạo quy đầu, tiến về phía đoạn niệu đạo xốp. Mầm này tạo lòng và nối với đoạn niệu đạo xốp, như thế tạo xong toàn bộ niệu đạo. Lúc này, lỗ niệu đạo ngoài ở đầu chóp của quy đầu. - Mô cương: Thể hang và thể xốp dương vật có nguồn gốc trung mô ở phallus. - Bìu: các lồi môi bìu tiến vào và sát nhập tạo nên bìu, chỗ dính gọi là đường giữa của bìu. 129 Phallus Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 119 4. Di chuyển của tinh hoàn: - Mạc treo sinh dục (treo gờ sinh dục vào trung thận) trở thành mạc treo tinh hoàn sau khi trung thận thoái hoá. Đoạn dưới của nó tồn tại dưới dạng một dây liên kết gọi là dây chằng bìu 130 hay dây kéo tinh hoàn, nối cực dưới tinh hoàn với lồi môi bìu. Thân phôi và hốc chậu ngày càng lớn lên nhưng dây kéo tinh hoàn không dài ra một cách tương ứng nên giữ tinh hoàn ở vị trí gần vùng bìu. 130 Gubernaculum: còn gọi dây chằng bẹn, dây chằng sinh dục Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 120 III. SỰ HÌNH THÀNH CƠ QUAN SINH DỤC NỮ 1. Phát triển của buồng trứng: - Buồng trứng chỉ được biệt hoá vào tuần thứ tám, nghĩa là chậm hơn sự biệt hoá tinh hoàn, và xảy ra khi không có sự biệt hoá tinh hoàn (nghĩa là không có nhiễm sắc thể Y). - Dây sinh dục tủy không phát triển như trong trường hợp tinh hoàn mà lại thoái hoá đi. Ngược lại, ở vùng vỏ của tuyến sinh dục trung tính lại có đợt tăng sinh lần 2 các tế bào biểu mô thuộc trung bì trung gian để tạo thành dây sinh dục thứ phát hay dây sinh dục vỏ. Cũng có hiện tượng tạo màng trắng tuy không rỏ rệt như ở tinh hoàn. Ngoài ra, biểu mô khoang cơ thể phủ mặt ngoài tuyến sinh dục trung tính sẽ tồn tại suốt đời để tạo thành biểu mô vuông đơn bọc ngoài buồng trứng (ở tinh hoàn, biểu mô này tiêu đi). Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 121 2. Phát triển của đường sinh dục: Ở nữ, ống cận trung thận phát triển và tạo ra phần lớn đường sinh dục nữ. - Vòi trứng: Do đoạn trên của ống cận trung thận tạo thành - Tử cung - âm đạo: do đoạn dưới của hai ống cận trung thận sát nhập nhau ở đường giữa tạo thành một ống gọi là ống tử cung - âm đạo. Ống này tiếp với vòi trứng ở mỗi bên bằng một đoạn ngắn của sừng tử cung. • Đoạn trên của ống tử cung – âm đạo: vách ngăn giữa hai ống tiêu đi tạo nên thân và eo tử cung. • Đoạn dưới tạo thành một dây tế bào đặc (lá biểu mô âm đạo), về sau rỗng tạo ra một phần cổ tử cung và đoạn trên của âm đạo. - Xoang niệu dục: tạo ra đoạn dưới âm đạo và màng trinh. 3. Phát triển của cơ quan sinh dục ngoài: - Củ sinh dục: phát triển kém hơn tạo thành âm vật. - Nếp niệu dục: khác với nam giới, nếp niệu dục không sát nhập vào nhau và tạo ra môi nhỏ. - Lồi môi bìu: phát triển mạnh và cũng không nhập vào nhau để tạo thành môi lớn. Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 122 2. Di chuyển của buồng trứng: - Buồng trứng, vòi trứng và tử cung kéo căng phúc mạc do khối lượng tăng lên trong quá trình phát triển. Phúc mạc tạo ra các dây chằng giữ các cơ quan này và làm cho chúng thay đổi vị trí tại chỗ. Dây chằng hoành sẽ tạo ra dây chằng buồng trứng, dây chằng bẹn tạo dây chằng tử cung-buồng trứng và dây chằng tròn của tử cung. IV. PHÁT TRIỂN BẤT THƯỜNG 1. Ở nam: - Dị tật tinh hoàn: • Tinh hoàn lạc chỗ: có thể nằm trong ổ bụng, trong ống bẹn, ở đùi, mặt lưng dương vật Hầu như bao giờ cũng kèm thoát vị bẹn bẩm sinh và gây rối loạn tạo tinh trùng. • Tinh hoàn ẩn (tinh hoàn không xuống): chiếm tỷ lệ 30% nam sinh thiếu tháng và 3% nam sinh đủ tháng. Tinh hoàn ẩn có thể 1 hoặc 2 bên. Hầu hết các trường hợp tinh hoàn sẽ đi xuống trong năm đầu sau sanh. Nếu cả hai còn trong hoặc ngoài ổ bụng thì tinh hoàn không trưởng thành được và gây vô sinh. • Thiếu tinh hoàn: do mầm tuyến sinh dục không phát triển • Thừa tinh hoàn: do tuyến sinh dục một hoặc hai bên phân đôi. Những tinh hoàn thừa thường lạc chỗ. • Dính tinh hoàn: Do hai mầm tuyến sinh dục dính vào nhau - Đường sinh dục và cơ quan sinh dục ngoài: • Ống dẫn tinh mở vào niệu đạo: do ống trung thận không sát nhập vào thành bàng quang. • Thiếu túi tinh hay túi tinh nằm ở vị trí bất thường • Thiếu ống phóng tinh Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 123 • Lỗ tiểu dưới: dị tật thường gặp, khoảng 0,3% trẻ sơ sinh, lỗ tiểu mở ở mặt dưới quy đầu hoặc mặt dưới thân dương vật hoặc gần bìu. Thường kèm theo dương vật bị teo và cong xuống phía dưới. Nguyên nhân có lẽ do tinh hoàn phôi không sản xuất đủ androgen làm nếp niệu dục và rãnh niệu dục khép bất thường. • Lỗ tiểu trên: hiếm, khoảng 0,003% trẻ sơ sinh. Thường kết hợp lộ bàng quang • Hẹp quy đầu: do lỗ bao quy đầu hẹp, có thể dẫn tới ung thư dương vật. • Tịt niệu đạo • Dương vật kép, phân đôi, nhỏ, thiếu phát triển 2. Ở nữ: - Buồng trứng: tương tự ở nam (lạc chỗ, thiếu hoặc thừa, dính buồng trứng) - Vòi trứng: thiếu hoặc bít, do ống cận trung thận không phát triển hay chỉ phát triển một phần (bít vòi trứng) - Tử cung: do (1) các ống cận trung thận không dính lại; hoặc (2) 1 ống cận trung thận không phát triển; (3) một đoạn của một ống hay 2 ống cận trung thận không phát triển và (4) mầm âm đạo không tạo lòng. - Tật tử cung: do đoạn dưới 2 ống cận trung thận không dính lại, có thể kèm 2 âm đạo hoặc 1 âm đạo. Có khi tử cung bề ngoài bình thường nhưng bên trong có vách ngăn mỏng. Nếu tử cung chỉ đôi ở đoạn trên thì gọi là tật tử cung hai sừng. Nếu ống cận trung thận một bên kém phát triển và không dính vào ống còn lại gọi là tật tử cung có 1 sừng kém phát triển. Hoặc 1 ống trung thận bị tiêu đi tạo thành tật tử cung một sừng - Tật không có âm đạo và tử cung: tỷ lệ 1/4.000 ở trẻ nữ sinh ra. - Tật bít âm đạo: do không tạo lòng của ống tử cung âm đạo (đoạn lá biểu mô âm đạo) và kèm theo màng trinh không có lỗ thủng./. Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 124 BIỆT HOÁ CƠ QUAN SINH DỤC NAM-NỮ Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 125 Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 126 BÀI 10 SỰ PHÁT TRIỂN VÀ BIỆT HÓA GIỚI TÍNH MỤC TIÊU 1. Trình bày quá trình phát triển giới tính 2. Trình bày quá trình biệt hoá giới tính 3. Giải thích các trường hợp rối loạn phát triển giới tính 4. Áp dụng cách tiếp cận bệnh nhân bị rối loạn sự phát triển giới tính 5. Áp dụng tiếp cận thai nhi bị rối loạn phát triển giới tính ĐẠI CƯƠNG − Morgan và cộng sự (1910) là người đầu tiên đã khẳng định vai trò của nhiễm sắc thể (NST) trong việc xác định giới tính. Sau đó, Painter đã khẳng định bộ nhiễm sắc thể ở nữ là XX và nam là XY. Tuy nhiên, trong một thời gian dài, người ta không biết vai trò cụ thể của các nhiễm sắc thể giới tính này. Có phải cơ thể nữ được hình thành là do có 2 NST X hay bởi vì không có Y? Và nam là do có Y hay vì chỉ có 1 X? − Một câu hỏi khác được đặt ra là giới tính được xác định từ lúc nào? Yếu tố nào quyết định hình thành giới tính? Tại sao có một số trường hợp bộ NST là XX mà kiểu hình lại là nam ("nam XX"), và ngược lại, XY cho kiểu hình nữ ("nữ XY")? − Cơ chế nhiễm sắc thể giới tính ảnh hưởng đến sự quyết định giới tính: • Cơ chế XY: sử dụng nhiều nhất. Một giới là di hợp tử XY và giới kia là đồng hợp tử XX. Tùy vào giới là dị hợp tử, trong cơ chế XY có 2 loại: 9 XY là nam, XX là nữ: kiểu di truyền ở ruồi giấm, người và nhiều loại động vật 9 XY là nữ, XX là nam: kiểu di truyền ở một số loài chim, cá • Cơ chế XO: ở một số loài giun, côn trùng kiểu di truyền giới tính con đực hoặc cái sẽ có bộ nhiễm sắc thể XX hay XO. Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 127 I. QUÁ TRÌNH PHÁT TRIỂN GIỚI TÍNH Trong quá trình hình thành và biệt hoá cơ quan sinh dục, phôi và cơ thể người lần lượt trải qua 4 loại giới tính. 1. Giới tính di truyền: − Là giới tính được xác định lúc thụ tinh, phụ thuộc vào NST giới tính ở các giao tử. Nếu cả hai giao tử đều mang NST X thì hợp tử có giới tính là nữ, ngược lại, nếu một giao tử mang NST X và một mang Y thì hợp tử có giới tính là nam. 2. Giới tính nguyên thủy: − Là giới tính được xác định bởi sự có mặt của tuyến sinh dục: tinh hoàn nếu là nam và buồng trứng nếu là nữ. Sự biệt hóa tuyến sinh dục và đường sinh dục trong 3. Giới tính nguyên phát: − Là giới tính được xác định bởi sự có mặt của cơ quan sinh dục trong và cơ quan sinh dục ngoài: ống dẫn tinh, phóng tinh, túi tinh, dương vật và bìu nếu là nam; buồng trứng, tử cung, âm đạo, âm vật, môi nhỏ, môi lớn nếu là nữ. − Đường sinh dục trong: hình thành từ tuyến sinh dục chưa biệt hóa và 2 ống: ống wolffian vàống muller xuất hiện trong giai đoạn sớm và có ở cả 2 giới. Ở nữ: ống muller phát triển thành tai vòi, tử cung và phần trên của âm đạo, ống wolffian chỉ còn lại dấu vết. Ở nam: ống wolffian phát triển thành ống mào tinh, ống dẫn tinh, túi tinh, ống phóng tinh và ống Muller bị thoái hóa. Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 128 − Cơ quan sinh dục ngoài: phát triển từ các mầm: củ sinh dục131, lồi sinh dục132 và nếp sinh dục133 Ở nữ: củ sinh dục phát triển thành âm vật, lồi sinh dục thành môi lớn và nếp sinh dục thành môi nhỏ Ở nam: lồi sinh dục hòa lại thành bìu, nếp sinh dục dài ra và hòa lại thành thân dương vật và lỗ niệu đạo là tận cùng của tuyến dương vật hình thành từ củ sinh dục. Nụ tiền liệt tuyến phát triển gần niệu đạo và dài ra chia nhánh thành tiền liệt tuyến. 4. Giới tính thứ phát: − Là giới tính được xác định lúc dậy thì và biểu hiện ở sự thay đổi về hình thái.Ví dụ nam có râu - giọng trầm, nữ có vú phát triển và có kinh nguyệt. • Như vậy, cùng một cơ quan có thể biểu hiện vừa giới tính nguyên phát vừa giới tính thứ phát. II. QUÁ TRÌNH BIỆT HÓA GIỚI TÍNH 1. Mô hình Jost: theo mô hình công thức của sinh lí học Alfred Jost, nhiễm sắc thể giới tính sẽ quyết định tuyến sinh dục và tuyến sinh dục sẽ 131 Genital tubercle 132 Genital swelling 133 Genital fold Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 129 quyết định kiểu hình giới tính. Nếu tinh hoàn phát triển, đường sinh dục sẽ phát triển theo kiểu nam và nếu buồng trứng phát triển (hay không) đường sinh dục sẽ phát triển thành kiểu nữ 2. Sự phát triển tuyến sinh dục: một số gien đã được xác định chịu trách nhiệm cho sự phát triển buồng trứng và tinh hoàn. Gồm: mx2, Igf1r/Irr/Ir, Lhx9, M33, Sf1, và Wt1. Mất đoạn đồng hợp tử ở những gien này có thể gây không phát triển hay thoái hóa sớm tuyến sinh dục ở cả 2 giới. 3. Sự phát triển và biệt hóaở nam a. Sự quyết định tinh hoàn: các nhà khoa học đã xác định được vùng quan trọng của NST Y gây ra sự phát triển tinh hoàn: SRY134làm biệt hóa tuyến sinh dục trung tính thành tinh hoàn. Khi ghép gien này vào con cái nó sẽ làm con cái phát triển tinh hoàn và kiểu hình nam. Các bằng chứng cho thấy SRY kích thích phát triển tinh hoànđồng thờiức chế sự phát triển buồng trứng. Hơn nữa, SRY hoạt hóa dòng thác gien thúc đẩy sự phát triển của tế bào Leydig, tế bào Sertoli vàống sinh tinh. NST Y và vị trí của gien SRY b. Sự phát triển kiểu hình nam: tuyến sinh dục sẽ phát triển kiểu hình nam bằng cách chế tiết hormone từ tinh hoàn của thai. Ba hormone chịu trách nhiệm cho kiểu hình nam: hormone ức chếống Muller135, testosterone và dihydrotestosterone. Dưới ảnh hưởng của những hormone này ống muller bị thoái hóa và thúc đẩy sự phát triển của cơ quan sinh dục trong và ngoài của nam. − Hormon ức chếống muller: glycoprotein do tế bào Sertoli từ tinh hoàn thai tiết ra vào khoảng tuần thứ 6 thai kì làm thoái hóaống muller. 134 Sex determination region of the Y chromosome 135 AMH: anti muller hormone hay MIS: muller inhibiting substance Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 130 − Testosterone: chế tiết từ tinh hoàn thai bắt đầu khoảng tuần thứ 8 của thai kì, kích thích trực tiếp sự biệt hóa củaống wolffian. − Dihydrotestosterone: do 5-alpha-reductase chuyển testosterone thành gây ra sự phát triển của cơ quan sinh dục ngoài. Trong giai đoạn dậy thì, dihydrotestosterone làm phát triển các đặc điểm sinh dục thứ phát gồm: lông thân, rụng tóc, râu và sự trưởng thành của cơ quan sinh dục ngoài. 4. Sự phát triển và biệt hóaở nữ: a. Sự quyếtđịnh buồng trứng: do sự hoạt hóa của gien R spondin 1/Wnt- 4/beta-catenin sẽ bịức chế nếu có sự hiện diện của SRY. b. Sự phát triển kiểu hình nữ: đường sinh dục trong của nữđược hình thành từống muller. Phần đầu củaống muller phát triển thành tai vòi, phần thân hòa lại thành thân tử cung. Tại vị trí tiếp xúc ống muller với xoang niệu dục, sự tăng sinh của tế bào nội bì hình thành tấm âm đạo tử cung sau đó tạoống hình thành khoang âm đạo. Do chỉ cần không có tinh hoàn sự phát triển kiểu hình mặc nhiên sẽ là nữ nên sự phát triển nữđộc lập với hormone buồng trứng Các gien ảnh hưởng đến phát triển tuyến sinh dục Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 131 III. CÁC TRƯỜNG HỢP GIỚI TÍNH BẤT THƯỜNG − Có rất nhiều trường hợp phát triển giới tính bất thường do nhiều nguyên nhân khác nhau (hội chứng Turner, hội chứng Klinefelter, tinh hoàn nữ tính hoá 136, ), trong phạm vi bài này chỉ đề cập đến các trường hợp phát triển không thống nhất giữa tuyến sinh dục, cơ quan sinh dục và nhiễm sắc thể giới tính. − Người ta phân biệt hai loại lưỡng tính: lưỡng tính giả thường gặp và lưỡng tính thật hiếm gặp hơn. 1. Lưỡng tính giả: − Tần suất khoảng 1/1000. − Cá thể có tuyến sinh dục thuộc một giới nhưng cơ quan sinh dục ngoài thuộc giới khác. Có hai loại lưỡng tính giả: • Lưỡng tính giả nam137: có giới tính di truyền là nam, kiểu nhân là 46, XY nhưng cơ quan sinh dục ngoài có đặc tính nữ giới. Dù cá thể có XY, nhưng 136 Testicular feminization syndrome 137 Male pseudohermaphrodites: Trung bì trung gian Tuyến sinh dục Buồng trứng Tế bào Sertoli Tế bào Leydig Testosteron Dihydro Testosterone Không phát triển ống Phát triển ống Wolffian Cơ quan sinh dục trong Không có tử cung Cơ quan sinh dục ngoài Tế bào hạt Tế bào vỏ Không MIS, testosterone Nang trứng Ống Muller Estrogen Progesterone Cơ quan sinh dục MIS Tinh hoàn NST Y Không có NST Y Wnt4, DAX1 Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 132 do thiếu testosterone hoặc MIS nên có hiện tượng nữ tính hoá cơ quan sinh dục ngoài. Mức độ biểu hiện tùy thuộc sự phát triển của các ống trung thận và phallus. Biểu hiện chung nhất thường là tật lỗ tiểu dưới. Các nguyên nhân thường gặp: 9 Bất thường tinh hoàn: bình thường tinh hoàn tạo ra hormone nam. Nếu tinh hoàn không tạo ra hormone nam, đường sinh dục nam sẽ không được hình thành. Thoái hóa tuyến sinh dục nguyên phát có thể gây ra tình trạng này. 9 Bất thường tạo testosterone: testosterone được hình thành qua nhiều giai đoạn và cần nhiều enzyme khác nhau. Thiếu một trong số các enzyme này có thể gây ra tình trạng sản xuất testosterone với số lượng không thích hợp và dẫn đến tình trạng lưỡng tính. 9 Bất thường sử dụng testosterone: một số bệnh nhân có tinh hoàn và lượng testosterone bình thường nhưng vẫn bị lưỡng tính thường do một số nguyên nhân: o Giảm 5-alpha-reductase. Bệnh nhân thiếu enzyme chuyển testosterone thành dihydrotestosterone. Những ảnh hưởng này thường biểu hiện trong giai đoạn dậy thì. o Hội chứng không nhạy cảm với androgen: nguyên nhân thường gặp nhất. Toàn bộ hormone nam bình thường nhưng thụ thể không hoạtđộng. Có khoảng 150 khiếm khuyết khác nhau gây ra tình trạng này. Lưỡng giới tính giả nam • Lưỡng tính giả nữ138: có giới tính di truyền là nữ, kiểu nhân là 46, XX nhưng cơ quan sinh dục ngoài có đặc tính nam giới. Ít gặp hơn lưỡng tính giả nam, kiểu hình là do sự nam tính hoá bất thường cơ quan sinh dục ngoài có thể do: 9 Tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh (nguyên nhân thường gặp nhất). 9 Mẹ sử dụng hormone nam trong thai kì 138 Female pseudohermaphrodites Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 133 9 Mẹ có u tạo hormone sinh dục nam 9 Thiếu aromatase. Ảnh hưởng của nguyên nhân này sẽ tác động lúc dậy thì do aromatase chuyển hormone nam thành hormone nữ. Lưỡng giới tính giả nữ với phì đại âm vật Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 134 2. Lưỡng tính thật: − Rất hiếm gặpở Nam và Bắc Mĩ nhưng thường gặp ở châu Phi và Trung Đông. Cá thể có kiểu nhân của cả nam lẫn nữ: 46, XY, XX hoặc 45, X /46, XY; 46, XX/ 47, XXY hoặc 46, XX/ 46, XY. − Trên cá thể, người ta có thể thấy cả buồng trứng lẫn tinh hoàn, chúng có thể cùng nằm một bên, hoặc nằm hai bên, hoặc tạo thành ovotestis (vùng tủy có tinh hoàn-ống sinh tinh, vùng vỏ có nang trứng). Một số trường hợp, buồng trứng có thể cho rụng trứng và thụ tinh nhưng thường bị sảy thai, còn trường hợp tinh hoàn sinh tinh trùng thì không rõ có bình thường không. − Kiểu hình thường khó xác định là nam hay nữ, dù một số được coi là nam giới vì có kiểu hình bên ngoài là dương vật khi đứa trẻ ra đời. − Cơ chế phân tử gây ra những rối loạn này vẫn chưađược giải thích, trong một số trường hợp có thể có chuyển đoạn của gien SRY lên nhiễm sắc thể X. IV. TIẾP CẬN BỆNH NHÂN BẤT THƯỜNG GIỚI TÍNH SINH HỌC 1. Bệnh nhân sẽ thường đi khám với một trong các triệu chứng sau: - Cơ quan sinh dục không rõ ràng khi sanh - Dương vật nhỏ Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 135 - Phìđại âm vật - Dính một phần môi lớn - Nam tinh hoàn không xuống bìu - Nữ có khối bất thường ở môi lớn hay bẹn có thể là tinh hoàn - Lỗ tiểu đóng thấp, niệu đạo mở vào âm đạo - Bất thường điện giải - Chậm hay không dậy thì - Những thay đổi bất thường khi dậy thì 2. Bệnh sử: - Mẹ tiếp xúc với androgen trong lúc mang thai (progesterone, testosterone) - Mẹ bị nam hóa trong khi mang thai (thiếu aromatase của bánh nhau) - Bệnh sử gia đình có phụ nữ vô sinh hay vô kinh (không nhạy cảm với androgen) - Bệnh sử gia đình có trẻ sơ sinh chết không rõ nguyên nhân (tăng sản thượng thận bẩm sinh). - Bệnh sử kết hôn đồng huyết thống. 3. Khám lâm sàng: - Đo kích thước dương vật: ở trẻ sơ sinh dài > 2.5cm, đường kính >0.9cm - Tuyến sinh dục: khám tìm tuyến sinh dục (buồng trứng, tinh hoànở bìu, môi lớn, dây chằng bẹn. Ở trẻ XY không sờđược tinh hoàn 2 bên có thể kèm theo hội chứng tồn tại ống Muller. Ở trẻ nữ, hiện tượng nam hóa có thể do hội chứng tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh. - Chỗ mở của lỗ tiểu: lỗ tiểu đóng thấp hay hiện tượng nam hóa xoang niệu dục (thông nối giữaâm đạo vàniệu đạo) - Kích thước âm vật: ở trẻ sơ sinh từ 2-6mm - Nam hóa: nữ bị nam hóa là tiêu chuẩn chẩn đoán tăng sản tuyến thượng thận bẩm sinh. Tình trạng nam hóa sẽ được đánh giá tùy theo sự biệt hóa của xoang niệu dục và cơ quan sinh dục ngoài. - Tỉ lệ khoảng cách hậu môn- âm đạo và hậu môn – âm vật: nếu tỉ lệ>0.5 nghi ngờ tình trạng nam hóa cơ quan sinh dục nữ. 4. Xét nghiệm - Nhiễm sắc thể đồ - Định lượng hormone - Xác định gien SRY - Xét nghiệm điện giải - Một số xét nghiệm sinh học phân tử đặc biệt - Nội soi, siêu âm xác địnhđường sinh dục - Siêu âm hay MRI để đánh giá cơ quan sinh dục trong 5. Điều trị - Phẫu thuật - Bổ sung nội tiết - Hỗ trợ về tinh thần và tâm lí Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 136 CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Yếu tố ảnh hưởng sự phát triển cơ quan sinh dục ngoài ở nam: A. Hormon ức chế ống Muller (MIS) B. Estrogen C. Tế bào sertoli D. Testosterone E. Dihydrotestosterone 2. Yếu tố ảnh hưởng sự phát triển ống Muller A. Estrogen B. Progesterone C. Testosterone D. Dihydrotestosterone E. Tất cả đều sai Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 137 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Đỗ Kính (2000). Phôi thai học. Trường Đại học Y Hà Nội 2. Phạm Phan Địch (1998). Phôi thai học người. Trường Đại học Y Hà nội 3. Larsen William J. (1993). Human Embryology 4. Bruce Alberts et al. (1994). Molecular Biology of The Cell 5. Keith L. Moore (1982). The Developing Human 6. Larsen’ Human Embryology 2009 7. Karvita B. Ahluwalia, Genetic, The genetic control sex, New age international, 2009 8. David T. MacLaughlin, Sex Determination and Differentiation, The New England of medicine, 2004. 9. Daniel D. Federman, M.D, The Biology of Human Sex Differences, N engl j med 354;2006 10. Up to date 2012, Evaluation of the infant with ambiguous genitalia. 11. Uptodate 2012, Normal sexual differentiation. 12. Uptodate 2012, Clinical manifestations and pathogenesis of disorders of the androgen receptor. 13. Diana W. Bianchi, Ambiguous genitalia, Fetology, 2010 Bộ môn Mô Phôi – Di truyền Trang 138 MỤC LỤC PHÔI THAI HỌC NGƯỜI ...................................................................................................... 1  SỰ THỤ TINH ........................................................................................................................ 16  SỰ LÀM TỔ ............................................................................................................................ 28  SỰ PHÂN CẮT VÀ SỰ TẠO BA LÁ PHÔI ........................................................................ 43  ĐẠI CƯƠNG VỀ DỊ DẠNG – QUÁI THAI HỌC – ĐA THAI .......................................... 58  SỰ HÌNH THÀNH HỆ TIM MẠCH .................................................................................... 69  SỰ HÌNH THÀNH HỆ TIÊU HOÁ ...................................................................................... 86  SỰ HÌNH THÀNH HỆ TIẾT NIỆU ................................................................................... 102  SỰ HÌNH THÀNH HỆ SINH DỤC .................................................................................... 113  SỰ PHÁT TRIỂN VÀ BIỆT HÓA GIỚI TÍNH ................................................................. 126  TÀI LIỆU THAM KHẢO .................................................................................................... 137