Bài giảng Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do hội chứng động mạch vành cấp

1NGHIÊN CỨU sổ BỘ ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NHẬP VIỆN DO HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP MEDI_ACS study PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Hội Tim Mạch Học Tp HCM Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch BV Tim Tâm Đức Thay mặt nhóm nghiên cứu Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 2  Chủ nhiệm đề tài: PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Phó Chủ tịch Hội Tim Mạch Học– Tp.HCM  Ban tham vấn: GS.TS. Đặng Vạn Phước Chủ Tịch Hội Tim Mạch Học – Tp.HCM  GS.TS. Nguyễn Lân Việt Phó Chủ Tịch Hội Tim mạch Học Việt Nam  Nhà tài trợ: VPĐD SANOFI- AVENTIS VIỆT NAM Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 3 Đơn vị theo dõi nghiên cứu • Phụ trách Y Khoa Cty Sanofi- Aventis: BS. Hoàng Đình Đức, Medical Manager Sanofi-Aventis • Trưởng nhóm theo dõi nghiên cứu: BS. Nguyễn Hoàng Hạng Đoan Trang, MACO head Sanofi-Aventis • Nhân viên theo dõi nghiên cứu: Dương Mỹ Dung, CRA Sanofi-Aventis • Đơn vị phân tích: Ts Bs Tăng Kim Hồng, Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 4 Mục tiêu nghiên cứu 1. Mô tả các phương thức điều trị HCĐMVC hiện nay/ bệnh viện ở Việt Nam (nhập viện, nằm viện, lúc xuất viện) 2. Khác biệt giữa thực hành lâm sàng với khuyến cáo 3. Mô tả tần số các YTNC tim mạch/ HCĐMVC 4. Tần suất kê toa kháng kết tập tiểu cầu, kháng đông/ toa xuất viện Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 5 Thiết kế  Nghiên cứu quan sát, cắt ngang, đa trung tâm trên bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp được điều trị tại các bệnh viện Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 6 Dân số nghiên cứu Tiêu chuẩn bệnh nhân 1. Bệnh nhân ≥ 21 tuổi 2. Được chẩn đoán có hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) lúc nhập viện, tiêu chuẩn của Trường Môn Tim Mạch/ Hội Tim Hoa kỳ và Hội Tim Mạch Châu Âu,2007 3. Bệnh nhân được điều trị tại bệnh viện trong vòng 24 giờ sau khi bắt đầu có triệu chứng 4. Bệnh nhân hay người đại diện hợp pháp đồng ý ký cam kết tham gia nghiên cứu Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 7 Tiêu chuẩn loại trừ: 1. Bệnh nhân không có hội chứng mạch vành cấp hoặc nghi ngờ không có hội chứng này lúc nhập viện 2. Bệnh nhân không đồng ý ký thoả thuận tham gia nghiên cứu 3. Bệnh nhân đang tham gia một nghiên cứu khác Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 8 Các tiêu chuẩn đánh giá (1)  Dữ liệu nhân trắc học của bệnh nhân (tuổi, giới)  Thông tin về lần nhập viện hiện tại  Các yếu tố nguy cơ tim mạch: THA, ĐTĐ, hút thuốc, rối loạn lipid máu, các tiền sử cá nhân và gia đình về bệnh tim mạch, bệnh mạch máu não hay bệnh mạch máu ngoại biên, cân nặng và chiều cao từ đó tính ra chỉ số khối lượng cơ thể, vòng eo, sự tồn tại của bệnh thận do ĐTĐ, hẹp động mạch cảnh hay mảng xơ vữa động mạch cảnh  Các tiền sử y khoa khác: phẫu thuật động mạch cảnh, rung nhĩ, dị ứng với aspirin, huyết khối tĩnh mạch ngoại biên và các bệnh lý khác. Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 9  Men tim, điện tâm đồ, đặc điểm tổn thương mạch vành  Phân tầng nguy cơ tim mạch dựa trên thang điểm TIMI. Điều trị nội khoa HCMVC dựa trên mức độ nguy cơ theo thang điểm TIMI của bệnh nhân  Các thủ thuật tiến hành trong lúc nằm viện: liệu pháp tiêu sợi huyết, chụp mạch vành, phẫu thuật bóc tách nội mạc động mạch cảnh và nong mạch vành hay đặt stent  Liệu pháp kháng tiểu cầu được sử dụng lúc nhập viện và các chỉ định của chúng, sẽ sử dụng trong thời gian bao lâu và các lý do lựa chọn liệu pháp đó Các tiêu chuẩn đánh giá (2) Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 10  Tỷ lệ bệnh nhân đang điều trị mạn tính thuốc kháng tiểu cầu ASA (actyl salicylic acid) và chọn lựa liệu pháp thay thế khi xuất viện.  Các thuốc khác được sử dụng lúc nằm viện  Các kết cục lúc bệnh nhân còn nằm viện như tử vong, tái nhồi máu cơ tim, đột quỵ, xuất huyết theo phân loại của TIMI (gồm xuất huyết nặng và nhẹ), các biện pháp tái tưới máu khẩn cấp  Các chi tiết lúc xuất viện như chẩn đoán lúc ra viện và nơi bệnh nhân sẽ đến sau xuất viện Các tiêu chuẩn đánh giá (3) Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 11 Lịch trình thăm khám  Quan sát cắt ngang ghi nhận các thông tin từ lúc bệnh nhân nhập viện trong 24 giờ đầu, trong thời gian nằm viện và khi xuất viện. Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 12 Tại sao cần nghiên cứu sổ bộ về hội chứng ĐMV cấp? Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 13 Các nghiên cứu sổ bộ trên thế giới về HC/ ĐMV cấp  WHO MONICA. J. Clin. Epidemiol 1998; 41: 105-114  OASIS Registry. Lancet 1998;352:507-514  EUROHEART SURVEY. Eur. Heart J 2002; 23: 1190-1201  CRUSADE Registry Study. Circulation 2002;106: 11-494  GRACE. Heart 2005;91: 290-298  China Registry. Heart 2008;94: 554-560 Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 14 Nghiên cứu EUROHEART Survey ACS 2002  Nghiên cứu quan sát, sổ bộ, tiền cứu  10.484 bệnh nhân HC/ĐMVC; 25 nước Châu Âu  Trong bệnh viện và tới ngày 30  Thu thập bệnh nhân 9/2000 tới 5/2001 TL: Hasdai D et al. Eur Heart J 2002; 23: 1190-1121 Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 15 Kết quả nghiên cứu Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 16 Các đơn vị nghiên cứu Tổng số 483 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn nnận bệnh và đủ số liệu phân tích 80 60 60 58 51 47 47 40 20 20 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Series1 80 60 60 58 51 47 47 40 20 20 Viện t im Tp HCM Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Bệnh viện Nhân Dân 115 bệnh viện ĐHYD Tp HCM Bệnh viện Thống Nhất Viện t im mạch Việt nam Bệnh viện Tim Tâm Đức Bệnh viện Tim M ạch An Giang Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ Bệnh Viện Đa Khoa Tp Cần Thơ Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 17 NHÓM TUỔI 3% 24% 29% 13% 10% 21% < 40 40-49 50-59 60-69 70-79 80+ Đặc điểm dân số học Tuổi : trung bình tuổi 65 ( 13) Nhóm tuổi Số người Tỉ lệ % < 40 14 3,1 40-49 46 10,1 50-59 96 21,1 60-69 111 24,4 70-79 127 27,9 80 + 61 13,4 Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 18 Giới tính Giới : nam = (61%) nữ = 176 (39%) 61% 39% Nam Nữ Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 19 Phân nhóm BMI Nhóm tuổi Số người Tỉ lệ % < 18 30 6,6 18- < 23 215 47,3 23 - < 25 110 24,2 25 + 100 22,0 22% 24% 47% 7% <18 18- < 23 23- < 25 25+ Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 20 Phân nhóm CVVE (theo IDF) Phân nhóm CVVE Số người Tỉ lệ % < 90 (nam), < 80 (nữ) 262 58 90 + (nam), 80+ (nữ) 193 42 43% 57% <90(nam), <80 (nữ) 90+(nam), 80+ (nữ) Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 21 Đặc điểm nhân trắc học và sinh hiệu N=483 Tuổi trung bình: năm (SD) 65 (13) Giới tính nam (%) 61 Chỉ số khối lượng cơ thể, kg/m2(SD) 22,6 (4,1) Thừa cân (23 < BMI < 25 kg/m2), % 24,2 Béo phì (BMI > 25kg/m2), % 22,0 Chu vi vòng eo trung bình: cm (SD) 83,1 (77,0) Trung bình Huyết áp, mmHg (SD) Tâm thu Tâm trương 128 (374) 76 (153) Nhịp thở (lần/phút, SD) 22 (5) Tĩnh mạc cổ nổi (%) 8% Trung bình điểm TIMI (nhồi máu cơ tim cấp) 4,4 Phân độ Killip: (%) Độ I Độ II Độ III Độ IV 93,1 68 17 8 5 Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 22 Thông tin nhập viện Tỷ lệ % Chuyển viện Từ BV không có can thiệp Nội thành 45 30 51 Bệnh nhân tự đến 48 Từ khoa khác chuyển đến 4 Từ bệnh viện khu vực 32,5 Khoa cấp cứu là nơi tiếp nhận đầu tiên 85 Thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng đến khi vào bệnh viện nơi nhận bệnh nhân vào nghiên cứu: 495 phút (interquatile= 180, 1440) N=483 Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 23 Các yếu tố nguy cơ tim mạch (1) Tỷ lệ % Nam >55t. Và Nữ > 65 t. 68 Thừa cân (theo BMI) 24,2 Béo phì (theo BMI) 22 Vòng eo tăng (theo tiêu chuẩn Châu Á) 32 Rối loạn lipid máu (đã chẩn đoán) Đã được điều trị Đã kiểm soát Tăng LDL-c Giảm HDL-c Tăng Triglyceride 62,0 32 14 33 32 33 Tăng huyết áp đã chẩn đoán Đã được điều trị Đã được kiểm soát 65,0 55 27 Đái tháo đường týp 1 Đái tháo đường týp 2 ĐTĐ đã điều trị ĐTĐ đã được kiểm soát 0,4 21 19 9 N=483 Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 24 Các yếu tố nguy cơ tim mạch (2) Tỷ lệ % Microalbuminuria 4 Proteinuria 2 Hẹp động mạch không triệu chứng Mảng xơ vữa ĐMC Dầy nội mạc ĐMC 1 4 2 Phì đại thất trái 12 Tiền sử bệnh mạch vành 24 Tiền sử tai biến mạch máu não Nhũn não Xuất huyết não Tiền sử có cơn thiếu máu não thoáng qua 2 1 2 2 Tiền sử bệnh động mạch ngoại biên ABI <0,9 Cắt cụt chi 1 0,2 Đang hút thuốc 22 Tiền sử gia đình Bệnh Động mạch vành Bệnh mạch máu não 3 2 N=483 Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 25 Tiền sử bệnh tim mạch N=483 Tỷ lệ % Bệnh mạch vành Đau thắt ngực Hẹp > 50% trên chụp mạch vành 8,2 44 4 Tai biến mạch máu não 2,3 Cơn thoáng thiếu máu não 0,7 Bệnh động mạch ngoại biên 0 Tiền sử gia đình có bệnh mạch vành 3,3 Tiền sử gia đình có bệnh mạch máu não 3,9 Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 26 Tỉ lệ loại bệnh NMCT cấp 281 121 51 NMCT cấp có ST chênh lên NMCT cấp không ST chênh lên Đau thắt ngực không ổn định Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 27 Đặc điểm siêu âm tim Tỷ lệ % EF < 45% 54,7 % bất thường vận động thành thất 71 biến chứng của nhồi máu cơ tim: Hở van 2 lá cấp Thủng thành tự do của tâm thất Đứt thừng gân Nhồi máu cơ tim lan rộng Huyết khối trong buồng tim Tràn dịch màng ngoài tim Tần xuất n và tỷ lệ % 12 (3) 1 (0,2) 0 (0) 3 (0,7) 2 (0,4) 10 (2) Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 28 Vị trí giải phẫu hẹp/tắc động mạch vành trên chụp mạch vành Tỷ lệ % Hẹp/tắc nhánh trái Nhánh mũ Nhánh trước trái Thân chung 50 5 21 18 Hẹp/tắc nhánh phải 35 Hẹp/tắc cả nhánh trái và phải 20 Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 29 Phương pháp tái tưới máu  TSH : 3%  PCI : 48%  Điều trị nội : 49% Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 30 Điểm số TIMI Hôi chứng MV cấp ST chênh lên N=281 Tỷ lệ % Tuổi > 65-74 t. > 75 t. 31 19 Đái tháo đường/THA/CĐTN: 61% (170 ca) 61 Huyết áp tâm thu < 100mg 13 Nhịp tim > 100 lần/1’ 16 Killip II-IV 33 Cân nặng < 67 kg 66 ST chênh lên thành trước hay LBBB 49 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi được điều trị tái thông > 4 giờ 61 Điểm số TIMI ở nhóm BN HCMVC ST chênh lên: - Trung bình 5,2 (± 3,3) - Trung vị 5 (interquartile = 3, 7) Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 31 Điểm số TIMI Hôi chứng MV cấp không ST chênh lên Tỷ lệ % Tuổi > 65 t. 61 Có từ 3 yếu tố nguy cơ tim mạch 44 nh 23 34 ng 24 giờ 86 n ST chênh > 0,5mm 45 Men tim tăng 72 n=172 Điểm số TIMI ở nhóm BN HCMVC không ST chênh lên: - Trung bình 0,1 (± 0,6) - Trung vị : 2,5 (0, 5) Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 32 Liệu pháp kháng tiểu cầu 16 94 87 10 96 88 0 1 1 0 20 40 60 80 100 120 Trước đây Trong vòng 24g Sau 24g đầu ASA Clopidogrel Ticlopidine Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 33 Điều trị nội khoa khác: sớm và lâu dài Giai đoạn cấp trước khi nhập viện và trong vòng 24 g đầu nhập viện Sau 24 giờ đầu nhập viện Kê toa lúc xuất viện Warfarin 0,7% 0,2% 0,4% Ức chế GP Iib/IIIa 2% Heparin không phân đoạn 15% 3% 0,2% Herparin trọng lượng phân tử thấp 88% 84% Ức chế men chuyển 74% 83% 75% Chẹn thụ thể Angiotensin II 7% 10% 11% Chẹn Beta 35% 59% 61% Statin 87% 80% 86% Thuốc giảm lipid khác 2% 2% 1% Chẹn kênh Ca 2+ 4% 9% 8% Digoxin 2% 5% 3% Lợi tiểu 18% 25% 17% Thuốc vận mạch tiêm tĩnh mạch 11% 9% Insulin 11% 11% 8% Sulfonylurea hạ đường huyết 4% 8% 7% Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 34 Kết cục trong bệnh viện 13 (3%) 5 (1%) 6 (1%) 5 (1,3%) 5 (1%) 0 1 2 3 4 5 Tử vong Tái nhồi máu cơ tim Xuất huyết Đột quỵ Tái thông mạch máu S ố t rư ờ n g h ợ p ( tỷ l ệ % ) Các biến chứng khác: sốc tim, blốc nhĩ thất, choáng tim, tràn dịch màng tim, suy thận nặng (11 trường hợp) Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 35 Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện 0 1 2 3 4 5 6 PURSUIT1 (n = 9,461) PRISM-PLUS2 (n = 1,915) SYNERGY3 (n = 9,975) CRUSADE (n = 180,842) 1.8% 1.9% 1.5% 4.9% Tỷ lệ tử vong 7-ngày 1.The PURSUIT Trial Investigators. N Engl J Med 1998 2.The PRISM-PLUS Study Investigators. N Engl J Med 1998 3. The Synergy Study JAMA 2004 CRUSADE cumulative data through 6/30/2006 Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện 3% MEDI_ACS (n = 456) Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 36 Bàn luận: các YTNC chính  Tuổi : nam ≥ 55, nữ ≥ 65 : 68%  Thừa cân hoặc béo phì : 46,2%  Vòng eo tăng : 32 %  Rối loạn lipid máu : 62 %  THA : 65 %  ĐTĐ : 28 %  Thuốc lá : 22 % Nổi bật: THA, rối loạn lipid máu, tuổi Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 37 Bàn luận : điều trị tái tưới máu  51% có tái tưới máu (3% TSH)  49% điều trị nội, không tái tưới máu  Euro Heart Survey (2002): 55,8% có tái tưới máu Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 38 Bàn luận: kháng kết tập tiểu cầu  94-97%: có kháng kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel  GPIIb/ IIIa: 3%  Euro Heart Survery (2002): 88% aspirin, 22% clopidogrel Nghiên cứu sổ bộ điều trị bệnh nhân nhập viện do HCĐMVcấp 39 Kết luận  Điều trị HCĐMVC/VN: không khác thế giới 51% tái tưới máu/ 52,8% Châu Âu 2002  Khác biệt rất ít giữa thực hành lâm sàng và khuyến cáo  Các yếu tố nguy cơ/ HCĐMV cấp chính: THA, rối loạn lipid máu, tuổi, thừa cân hoặc béo phì  Đặc điểm: 50% bệnh nhân tự đến