Bài giảng Nghiên cứu tỷ lệ, hình thái tái hẹp và các yếu tố liên quan trung hạn 6 tháng sau can thiệp động mạch vành bằng Stent

NGÔ HỮU VINH, NGUYỄN CỬU LỢI, HUỲNH VĂN MINH TTTM-BVTW HUẾ-ĐHYD HUẾ NGHIÊN CỨU TỶ LỆ, HÌNH THÁI TÁI HẸP VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN TRUNG HẠN 6 THÁNG SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH BẰNG STENT I. Đặt vấn đề • Bệnh mạch vành, bệnh rất thường gặp và có biến chứng nặng nề • Can thiệp mạch vành qua da ra đời - Nong bằng bóng - Đặt stent • Thử thách quan trọng: tái hẹp. Mục tiêu nghiên cứu - Xác định tỷ lệ, hình thái tái hẹp sau can thiệp động mạch vành. - Đánh giá các yếu tố liên quan đến sự tái hẹp: loại kỹ thuật điều trị can thiệp, loại tổn thương của động mạch vành, vị trí tổn thương, hút thuốc lá, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, lâm sàng, tuổi, giới. II.TỔNG QUAN 1. Bóng nong ĐMV 2. Stent thường 4. Bóng và stent trong ĐMV 3. Stent phủ thuốc  Bóng nong ĐMV  Stent 2.2. CƠ CHẾ TÁI HẸP (Nguồn: Chan AW and Moliterno DJ, Clinical Evaluation of Restenosis) CT BẰNG BÓNG, STENT TỔN THƯƠNG M. MÁU BONG LỚP NỘI MẠC HOẠT ĐỘNG TiỂU CẦU CO GIÃN CƠ LỰC Hormon gây co mạch: Angitensin, Serotonin Endothein, Bradikynin Yếu tố tăng trưởng: PDGF, TGF-β, FGF, EGF, IL1 Tế bào máu: Đại thực bào, Bạch cầu Lympho Õxy hóa Lipid LDL-c, Ld (a) Hoạt động tế bào cơ trơn Biểu lộ gen bất thường Biệt hóa tế bào cơ trơn Tổng hợp khuôn ngoại bào Tăng tổng hợp ADN Di trú Protein kim loại TĂNG SINH LỚP ÁOTRONG ĐÀN HỒI CO MẠCH TÁI HẸP TÁI CẤU TRÚC THÀNH MẠCH TẠO HUYẾT KHỐI 2.3. SƠ ĐỒ TÁI CẤU TRÚC MẠCH MÁU SAU CAN THIỆP (Nguồn: Chan AW and Molitemo DJ, Clinical Evaluation of Restenosis in Atherothrombosis and Coronary Artery Disease, edited by V. Fustar, EJ Topol). III. Đối tƣợng và phƣơng pháp nghiên cứu 3.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân - Các bệnh nhân được can thiệp động mạch vành thành công - Tại Trung Tâm Tim Mạch, BVTW Huế - Từ 1-2009 tới 2- 2010. 3.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Diễn biến của bệnh nhân buộc phải tiến hành bắt cầu nối ĐMV trong thời gian nằm viện - Suy thận nặng, suy gan nặng - Đã thực hiện phẫu thuật cầu nối động mạch vành - Các tổn thương tái hẹp sau đặt stent 3.3. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu, mô tả trường hợp 3.4. Các bƣớc tiến hành 3.4.4. Theo dõi sau can thiệp 6 tháng - Theo dõi và thăm khám định kỳ tại khoa CCTMCT - Dùng aspegic và clopidogrel theo khuyến cáo - Chụp động mạch vành kiểm tra sau 6 tháng hoặc có thế sớm hơn nếu bệnh nhân có những biểu hiện về bệnh mạch vành trở lại trên lâm sàng và cận lâm sàng. - Đánh giá trước và sau chụp lại mạch vành: về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả chụp mạch Sơ đồ hình thái tái hẹp trong stent theo AHA 1999 IV. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm chung của bệnh nhân nhóm nghiên cứu Đặc điểm Số lượng (n = 153) Tỷ lệ (%) Tuổi ≥ 50 133 96,9 < 50 20 13,1 Trung bình 62,2 12,2 Giới Nam 106 69,3 Nữ 47 30,7 Tiền sử gia đình 4 2,6 Hút thuốc lá 81 52,9 Tăng huyết áp 107 69,9 Đái tháo đường 30 19,6 BMI > 23 53 34,6 Rối loạn lipid máu 123 80,4 Lâm sàng Không đau ngực 0 0 ĐTN ổn định 20 13,1 ĐTN không ổn định 94 61,4 NMCT không có ST chênh lên 1 0,7 NMCT có ST chênh lên 32 20,9 ĐTN không điển hình 6 3,9 4.2. ĐẶC ĐIỂM TỔN THƢƠNG ĐMV ĐƢỢC CAN THIỆP Đặc điểm Số lượng Tỷ lệ (%) Vi trí tổn thương Động mạch thân chung 1 0,6 Động mạch vành phải 32 20,1 Động mạch liên thất trước 92 57,9 Động mạch mũ 17 10,7 ĐM liên thất trước, vành phải 6 3,8 ĐM vành phải, ĐM mũ 3 1,9 ĐM liên thất trước, ĐM mũ 2 1,3 Phân loại tổn thương A 43 27,04 B 91 57,23 C 25 15,72 Phân loại dòng chảy TIMI 0 12 7,8 1 9 5,9 2 18 11,8 3 114 74,5 Độ hẹp trung biình (%) 84,03 ± 10,81 Chiều dài tổn thương trung bình (mm) 11,62 ± 5,00 4.3. THÔNG SỐ CAN THIỆP Thông số k thuật Số lượng (n =153) Tỷ lệ(%) Đường kính stent (mm) ≤ 2,75 88 57,5 > 2,75 - 3 42 27,5 > 3 23 15,0 Trung bình 2,94 ± 0,42 Chiều dài stent (mm) ≤ 10 6 3,9 > 10 - 20 108 70,6 > 20 39 25,5 Trung bình 18,63 ± 5,83 Áp lực bơm bóng Trung bình (mm) 12,58 ± 2,94 4.7. SO SÁNH TỶ LỆ TÁI HẸP CỦA STENT THƢỜNG VÀ STENT PHỦ THUỐC Tỷ lệ tái hẹp chung của cả hai nhóm là 16,99%. 23,64 76,36 13,27 86,73 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Đặt stent thường Đặt stent có phủ thuốc Bị tái hẹp Không bị tái hẹp SO SÁNH TỶ LỆ TÁI HẸP CỦA STENT THƢỜNG Chúng tôi Bhargava B Neza M Falluji Hồ Anh Bình STRESS Stent thường 23,64% 25% 20% 20% 31,6% SO SÁNH TỶ LỆ TÁI HẸP CỦA STENT PHỦ THUỐC Chúng tôi RAVEL SIRS TAXUS V ENDEAVOR II Li, et al Stent phủ thuốc 13,27% 0% 18,1% 7% 13,2% 27,8% 4.8. TỶ LỆ TÁI HẸP SAU ĐẶT STENT+NONG BÓNG  Tỷ lệ tái hẹp của nhóm nong bóng+stent thường là 33,33% và của nhóm nong bóng+stent phủ thuốc là 11,67%. Sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0.05. 33,33 66,67 11,67 88,33 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Nong bóng + sent thường Nong thóng + stent phủ thuốc Bị tái hẹp Không bị tái hẹp 4.10. CÁC HÌNH THÁI TÁI HẸP 30,77 84,62 30,77 7,69 38,46 0 0 7,69 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 Loại I Loại II Loại III Loại IV Stent thường Stent phủ thuốc 4.9. ẢNH HƢỞNG ĐiỀU TRỊ ĐẾN TÁI HẸP Số bệnh nhân Điều trị thường xuyên Điều trị không thường xuyên p n = 94 % n = 7 % Bị tái hẹp hoặc huyết khối 22 23,40 7 100,00 <0.05 Không bị tái hẹp hoặc huyết khối 72 76,60 0 0,00 4.6. CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TÁI HẸP Các yếu tố Tái hẹp n = 26 Không tái hẹp n = 75 p Tuổi (năm) 60,9 8,6 63,3 11,3 >0,05 Giới (%) Nam 76,92 62,67 >0,05 Nữ 23,08 37,33 Hút thuốc lá (%) 53,85 48 >0,05 Tiền sử gia đình (%) 3,84 0,04 >0,05 Tăng huyết áp (%) 73,08 69,33 >0,05 Đái đường (%) 34,62 14,67 <0,05 Rôi loạn lipid máu (%) 69,23 84 >0,05 ĐTN không ổn định (%) 57,69 2,67 <0,0001 Độ dài tổn thương (mm) 11,59 3,97 10,92 5,19 >0,05 Độ hẹp trước can thiệp(%) 85,42 83,43 >0,05 Tắc nghẽn toàn bộ(hẹp100%) 19,23 9,33 >0,05 Tổn thương LAD prox(%) 26,92 33,33 >0,05 Chiều dài stent (mm) 19,35 6,85 18,33 5,31 >0,05 Đường kính sau can thiệp (mm) 2,789 0,38 2,79 0,48 >0,05 Áp lực bơm bóng (atm) 13,35 3,36 12,59 2,85 >0,05 CÁC YẾU TỐ TIÊN LƯỢNG TÁI HẸP Ở NGHIÊN CỨU KHÁC Các yếu tố Chúng tôi George Dangas cs Antoniucci D. và CS Fuster.V và Topol EJ Tuổi (năm) X Giới (%) Nam Nữ Có thể X Có thể Hút thuốc lá (%) Có thể Tiền sử gia đình (%) - Tăng huyết áp (%) Đái đường (%) X X X X Rôi loạn lipid máu (%) - - ĐTN không ổn định (%) X X X X Độ dài tổn thương (mm) X X X Độ hẹp trước can thiệp(%) - Tắc nghẽn toàn bộ(hẹp100%) X X X Tổn thương LAD prox(%) X - X Chiều dài stent (mm) - X Đường kính sau can thiệp (mm) - X Áp lực bơm bóng (atm) MỘT SỐ HÌNH ẢNH TÁI HẸP V. KẾT LUẬN 1. Tỷ lệ, hình thái tái hẹp - Tỷ lệ tái hẹp 6 tháng sau can thiệp động mạch vành bằng chụp động mạch vành chọn lọc cản quang là 16,99%, stent thường là 23,64%, stent phủ thuốc là 13,27%.Tỷ lệ tái hẹp của nhóm nong bóng + stent thường là 33,33% cao hơn so với nhóm nong bóng + stent phủ thuốc là 11,67% với p < 0,05. - Hình thái tái hẹp chủ yếu là loại I ở nhóm có đặt stent phủ thuốc, chiếm tỷ lệ 84,62%. Loại II và loại III chiếm tương đối nhiều ở nhóm đặt stent thường, tỷ lệ lần lượt là 30,77% và 38,46%. V. KẾT LUẬN 2. Các yếu tố tiên lượng tái hẹp trong nghiên cứu  Lâm sàng với đau thắt ngực không ổn định chiếm đa số ở bệnh nhân bị tái hẹp 57,69% và là yếu tố gợi ý chẩn đoán tái hẹp (p = 0,001).  Đái tháo đường là yếu tố có mối tương quan rõ rệt với tái hẹp sau can thiệp mạch vành với p = 0,03, làm tăng tỷ lệ tái hẹp sau can thiệp.  Việc không dùng thuốc thường xuyên như khuyến cáo làm gia tăng nguy cơ huyết khối và tái hẹp với p = 0,002.  Đặt stent phủ thuốc khi có nong bóng trước có tỷ lệ tái hẹp thấp hơn so với đặt stent thường có nong bóng (11,67% so với 33,33%) (p = 0,001).