Bài giảng Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch

1 NGƯNG THỞ KHI NGỦ VÀ BỆNH TIM MẠCH (Sleep Apnea and Cardiovascular Disease) PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh* BS. Huỳnh Thanh Kiều* BS. Hồ Thị Tuyết Mai* BS. Lê Cao Kha* * Bệnh viện Tim Tâm Đức Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 2 Sinh lý giấc ngủ Thời gian ngủ: 1/3 đời người Ngủ với chuyển động mắt nhanh (REM): 25%/giấc ngủ trong đêm Ngủ REM:  Điều hòa nhiệt giảm  Giao cảm ↑, tần số tim ↑, huyết áp ↑ Ngủ không REM:  Điều hòa tim và hệ giao cảm ổn định  Phó giao cảm ↑, giao cảm ↓ REM: rapid eye movement TL: Somer VK. Braunwald’s Heart Disease 2012, Elsevier, 3th ed, p 1719-1724 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 3 Các kiểu rối loạn giấc ngủ Ngưng thở khi ngủ kiểu nghẽn (Obstructive sleep Apnea – OSA)  Tắc đường thở trên  Ngăn thông khí một phần hay toàn phần  Ngưng thở do nghẽn: mất thông khí ít nhất 10 giây Ngưng thở khi ngủ kiểu trung tâm (Central Sleep Apnea- Cheyne Stokes Respirations)  Luân chuyển: thở nhanh, ngưng thở  Ở trẻ sơ sinh, người lớn du lịch đến vùng cao, suy tim Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 4 Một số định nghĩa Hypopnea: giảm 50-75% airflow ± giảm độ bảo hòa oxy 2-4%, kéo dài ≥ 10 giây Apnea: giảm ≥ 90% airflow, kéo dài ≥ 10 giây. AHI (Apnea-Hypopnea Index): số đợt ngưng thở và giảm thở trong một giờ ngủ. RDI (Respiratory Disturbance Index): trung bình số đợt rối loạn thở trong một giờ ngủ Circulation 2008;118;1080-1111 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 5 Định nghĩa ngưng thở khi ngủ Ngưng thở trong khi ngủ  > 5 lần/ giờ  Mỗi lần kéo dài > 10 giây  Phân độ nặng của OSA (Obstructive Sleep Apnea)  AHI 5-14/ giờ : nhẹ  AHI 15-30/ giờ : trung bình  AHI > 30/ giờ : nặng Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnoea Syndrome in Adults. the British Thoracic Society; June 2003 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 6 Tần suất ngưng thở khi ngủ OSA: chiếm 24% ở nam, 9% ở nữ. Cứ 1 trong 5 người lớn có OSA nhẹ (AHI≥ 5) Cứ 1 trong 15 người lớn có OSA vừa đến nặng (AHI ≥ 15) 80-90% bệnh nhân OSA không được chẩn đoán Circulation 2008;118;1080-1111 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 7 Tần suất ngưng thở khi ngủ tăng theo tuổi Am J Respir Crit Care Med. 2002 May 1;165(9):1217-39 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 8 Yếu tố thuận lợi Lớn tuổi Nam giới Béo phì Nghiện thuốc ngủ, an thần Hút thuốc lá Nghiện rượu Management of Obstructive Sleep Apnoea/Hypopnoea Syndrome in Adults. the British Thoracic Society; June 2003 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 9 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch Bệnh nhân tim mạch có tần suất ngưng thở khi ngủ cao gấp 2-3 lần so với dân số chung. Một nghiên cứu theo dõi 11 năm trên bệnh nhân ở San Diego (Cali): tử vong do bệnh tim mạch cao hơn ở nhóm bệnh nhân OSA:  35% ở nhóm có AHI < 15  56% ở nhóm có AHI ≥ 15 Circulation 2008;118;1080-1111 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 10 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 11 Sinh lý bệnh hội chứng ngưng thở khi ngủ (OSA) Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 12 Cấu trúc cơ hầu họng/ OSA Chức năng của các cơ dãn và kéo vào hầu họng: qui định độ thông đường thở trên Nằm ngửa: dễ nghẽn thở do sụp lưỡi, vòm hầu, chàm Hàm đưa ra sau, hàm nhỏ, amidan lớn, lưỡi lớn, cực đại đầu chi: tăng OSA TL: White DP. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172: 1363 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 13 Phân loại OSA/ mức độ nặng nhẹ Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 14 Hàm đưa ra sau Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 15 Sinh lý bệnh Yếu tố thần kinh Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 16 Triệu chứng lâm sàng của OSA Ngáy to và không đều Ngưng thở lặp đi lặp lại nhiều lần trong khi ngủ Mệt mỏi ban ngày Ngủ không yên, hay thức giấc, cảm giác ngạt thở trong khi ngủ. Đổ mồ hôi ban đêm Đi tiểu đêm Nhức đầu buổi sáng sớm mới thức dậy Thiếu tập trung, giảm trí nhớ Bất lực Circulation 2008;118;1080-1111 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 17 Khi nào khảo sát ngưng thở khi ngủ ở bệnh nhân tim mạch? Ngủ ngáy Ngưng thở khi ngủ (người thân chứng kiến) Béo phì Tình trạng buồn ngủ ban ngày Không đáp ứng với điều trị chuẩn, kháng trị. Circulation 2008;118;1080-1111 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 18 Chẩn đoán ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ Đa ký giấc ngủ: polysomnography (PSG) Dụng cụ chẩn đoán tại nhà: home sleep tests (HSTs) Obstructive Sleep Apnea and Home Sleep Monitoring; Medscape. Mar 29, 2011. Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 19 Trắc nghiệm giấc ngủ tại nhà (HSTs: Home sleep tests ) (1) Các máy: Edentec, PolyG, AutoSet, Embletta, Sibel Home, Bedbugg, NovaSom, WatchPAT, SNAP, ApneaLink, SOMNOcheck, Stardust II, Apnomonitor, and Apnea Risk Evaluation System (ARES) Unicorder. Độ nhạy cảm 86-100 %, độ đặc hiệu 64-100%. Obstructive Sleep Apnea and Home Sleep Monitoring; Medscape. Mar 29, 2011. Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 20 Ưu điểm: Ngủ tại nhà: tự nhiên và thoải mái hơn Rẻ tiền, sẳn có Chẩn đoán OSA và theo dõi điều trị với máy CPAP Không nguy hại cho bệnh nhân. Nhược điểm: Không xử lý kịp thời lỗi kỹ thuật Không chẩn đoán được các dạng rối loạn giấc ngủ khác Bệnh nhân không thoải mái Không ghi nhận chính xác tình trạng thức, ngủ. Obstructive Sleep Apnea and Home Sleep Monitoring; Medscape. Mar 29, 2011. Trắc nghiệm giấc ngủ tại nhà (HSTs: Home sleep tests ) (2) Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 21 Chẩn đoán AHI >15 lần / giờ Hoặc AHI>5 kèm Bn có bất kỳ triệu chứng:  Có giai đọan ngủ không có ý thức khi đang tỉnh;  Buồn ngủ ban ngày;  Không sảng khoái sau ngủ dậy;  Mệt mỏi;  Mất ngủ;  Thức giấc do thở mệt, thở hổn hển;  Ngáy to hay gián đọan thở do máy hay nguời than ghi nhận. Clinical Guideline for Evaluation, Management and Long-term Care of Obstructive Sleep Apnea in Adults, JCSM, Vol.5, No. 3, 2009 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 22 Chẩn đoán Polysomnography(đa ký giấc ngủ): Tiêu chuẩn vàng Portable monitors (PM)(đa ký hô hấp): thay thế PSG:  Bn có nguy cơ cao không có bệnhlý nặng hay rối loạn giấc ngủ khác kèm theo  Đánh giá các biện pháp đìêu trị không phải là CPAP  Có ý nghĩa chẩn đóan tuơng đuơng Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 23 Hậu quả sinh lý bệnh của OSA TL: Somer VK. Braunwald’s Heart Disease 2012, Elsevier, 3th ed, p 1719-1724 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 24 Tần suất OSA/ bệnh nhân tim mạch CARDIOVASCULAR DISEASE PREVALENCE (%) Hypertension 50 Coronary artery disease 33 Acute coronary syndrome 50 Myocardial infarction 50-60 Heart failure with systolic dysfunction 30-40 Acute stroke 50 Atrial fibrillation requiring cardioversion 50 Lone atrial fibrillation 33 TL: Somer VK. Braunwald’s Heart Disease 2012, Elsevier, 3th ed, p 1719-1724 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 25 OSA và bệnh tim mạch 1. Thay đổi sinh bệnh lý khi có ngưng giảm thở: - Gián đọan giấc ngủ kèm thức tỉnh +/- mất ngủ - Giảm oxy máu từng cơn - Tăng CO2 máu - Thay đổi áp lực trong lồng ngực 2. Thay đổi thần kinh-nội tiết: - Tăng họat động giao cảm từng đợt - Kích họat giao cảm - tuyến thuợng thận cảm ban ngày -Giải phóng các chất oxi hóa, yếu tố viêm Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 26 OSA và tăng huyết áp 50% OSA có THA (dân số chung:30%) Có nhiều nghiên cứu chứng minh OSA là yếu tố nguy cơ độc lập, Độ nặng của OSA liên quan đến tỉ lệ THA JNC – VII: OSA là một nguyên nhân của THA thứ phát. Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 27 OSA và tăng áp phổi Có nhiều yếu tố: - Giảm bão hòa oxy máu về đêm, thông khí không ổn định - Co mạch, giảm NO, rối laọn chức năng nội mạch, tái cấu trúc mạch máu 17-53% PH/ OSA 82% OSA/PH OSA: Một nguyên nhân độc lập của PH (+/-) Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 28 OSA và suy tim 50% suy tim có OSA Điều trị OSA bằng CPAP cải thiện chức năng tim, họat động giao cảm và chất luợng sống Chưa có bằng chứng rõ: OSA gây suy tim. Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 29 Tần suất biến cố tim mạch gây tử vong hay không tử vong/OSA TL: Marin JM et al. Lancet 2005, 365: 1046 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 30 Đường Kaplan Meier về sống còn bệnh nhân OSA với chỉ số AHI khác nhau TL: Somer VK. Braunwald’s Heart Disease 2012, Elsevier, 3th ed, p 1719-1724 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 31 OSA và rối loạn nhịp Một NC quan sát bn OSA không được điều trị, sau chuyển nhịp rung nhĩ, nguy cơ tái phát 83% sau 1 năm. Tăng gấp 2 nguy cơ tái phát so với nhóm OSA được điều trị.(1) Một NC ở bn rối loạn chức năng tâm thu kèm OSA, được điều trị bằng CPAP giảm 58% ngoại tâm thu thất trong lúc ngủ.(2) (1) Circulation. 2003; 107:2589-2594 (2) Thorax. 2005;60:781-785 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 32 OSA và rối loạn nhịp OSA làm tăng rối loạn nhịp: 4 lần/ rung nhĩ, 3 lần/ nhịp nhanh thất không kéo dài và 2 lần/ngoại tâm thu thất Điều trị OSA bằng CPAP làm giảm tần số rối loạn nhịp. Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 33 Tần suất rung nhĩ mới xuất hiện/ người có OSA hay không OSA  3542 người < 65 tuổi  Theo dõi trung bình 4,6 năm  Chẩn đoán OSA: polysomnography TL: Gami AS et al. J Am Coll Cardiol 2007; 49: 565 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 34 Đột tử dạng ngày – đêm bệnh nhân OSA TL: Somer VK. Braunwald’s Heart Disease 2012, Elsevier, 3th ed, p 1719-1724 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 35 Nhồi máu cơ tim dạng ngày- đêm bệnh nhân OSA TL: Kuniyoshi FH et al. J Am coll Cardiol 2008; 52 : 343 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 36 Điều trị Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 37 Điều trị Thay đổi lối sống Điều trị không phẫu thuật Điều trị phẫu thuật Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 38 Điều trị ngưng thở tắc nghẽn khi ngủ Điều trị cơ bản: giảm cân, không uống rượu bia, không dùng thuốc ngủ, tránh quá sức, mệt mỏi. Phẫu thuật giải tỏa tắc nghẽn khí đạo: vẹo vách ngăn, polype mũi, nâng vòm khẩu cái + thu ngắn lưỡi gà, làm nhỏ hay thu ngắn gốc lưỡi Thở máy áp lực dương liên tục qua đường mặt nạ mũi (nasal Continuous Positive Airway Pressure= CPAP): là điều trị chuẩn hàng đầu Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 39 Tỷ lệ tử vong OSA trong nhóm điều trị và không điều trị Marti et al., 2002, Eur Respi J 20: 151-18 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 40 Thay đổi lối sống Áp dụng cho tất cả các bệnh nhân có OSA Giảm cân Thay đổi tư thế ngủ Tránh rươu bia, hút thuốc lá Tránh một số thuốc: các thuốc ức chế hệ thần kinh trung ương ( benzodiazepines and benzodiazepine receptor agonists, barbiturates, other anti-epileptic drugs, antidepressants, antihistamines, and opiates) Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 41 Điều trị không phẫu thuật 1. CPAP, Bi PAP, auto CPAP 2. Dụng cụ đặt trong miệng 3. Điều trị thuốc, O2 -CPAP: Continuous positive airway pressure -BiPAP: Biphasic positive airway pressure Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 42 CPAP, Bi PAP, auto CPAP Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 43 CPAP, Bi PAP, auto CPAP Được khuyến cáo dùng cho tất cả các bệnh nhân OSAS Có hiệu quả hơn so với dụng cụ trong miệng Các thông số cài đặt do BS chuyên khoa Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 44 CPAP (Continuous positive airway pressure) Không xâm lấn CPAP ngăn ngừa xẹp đường hô hấp trong lúc ngủ Hiệu quả:  Giảm số lần ngưng thở, giảm sự giảm thông khí trong lúc ngủ,  Cải thiện triệu chứng và chất luợng sống  Tác dụng tốt trên các bệnh tim mạch. Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 45 CPAP Áp lực CPAP tối ưu được xác định bởi nhà kỹ thuật trong khi đo polysomnography (thường # 5-20 cmH2O). Điều quan trọng là tránh rò rỉ khí qua các khe hở. Nhuợc điểm:  Kích thích mũi, viêm mũi, claustrophobia , nuốt khí, chảy máu cam, viêm màng não, não ứ khí.  Thời gian sử dụng thường 4,5-5 giờ/ đêm  Một số bệnh nhân không dung nạp Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 46 CPAP và Tăng huyết áp Một nghiên cứu trên 60 bệnh nhân của BS Heinrich F. Becker: giảm trung bình 10 mmHg HA ban ngày và đêm, giảm nguy cơ bệnh mạch vành 37%, nguy cơ đột quỵ 56%. Circulation. 2003;107:68-73 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 47 CPAP và THA kháng trị NC trên 11 bn tăng HA kháng trị, có OSA, điều trị thở máy CPAP làm giảm HA tâm thu, tâm trương ban ngày và đêm sau 2 tháng. Eur Respir J. 2003;21:241-247 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 48 Điều trị OSA trên b/n suy tim NC trên 164 bn suy tim EF≤ 45%, nhóm OSA không điều trị có tử vong cao hơn nhóm bn không OSA J Am Coll Cardiol. 2007; 49:1625-31 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 49 Các thiết bị trong miệng Đây là một điều trị được lựa chọn cho bệnh nhân ngáy nhiều, bị OSA mức độ nhẹ Biện pháp thay thế CPAP có hiệu quả khi bệnh nhân không dung nạp với CPAP, nhất là bệnh nhân hàm nhỏ/ hàm ra sau Một số bệnh nhân thích dùng thiết bị trong miệng hơn CPAP Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 50 Các thiết bị trong miệng Có 2 loại thiết bị đặt trong miệng: MRD: Mandibular repositioning devices: Dụng cụ giữ hàm. TRD: Tongue retaining device: Dụng cụ giữ luỡi Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 51 MRD (Mandibular repositioning devices ) Bọc cả hàm trên và hàm dưới, đồng thời đưa hàm dưới ra phía trước. Tăng khoảng trống của vùng hầu và sau đáy lưỡi Giảm tính xẹp của hầu Dùng cho bệnh nhân có hàm đưa ra sau, hoặc hàm nhỏ Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 52 MRD Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 53 MRD Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 54 TRD (Tongue retaining device) Nguyên tắc đưa lưỡi ra phìa trước Tăng khoảng trống của vùng hầu và sau đáy lưỡi Giảm tính xẹp của hầu Dùng cho bn có lưỡi to. Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 55 Thuốc Thuốc không là lựa chọn đầu tiên cho điều trị OSA Vẫn còn nhiều hạn chế, hiệu quả còn chưa cao, nếu do nguyên nhân giải phẫu thuốc hoàn toàn không hiệu quả. Một số thuốc:  Acetazolamide và Medroxyprogesteron: tăng hoạt động cơ hô hấp Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 56 Thuốc Acetazolamide có ích trong SA trung ương nhưng không hiệu quả trong OSA. Medroxyprogesterone có thể làm giảm PaCO2 trong hội chứng giảm thông khí nhưng không có vai trò trong OSA. Protriptyline: được dùng điều trị SA do tăng trương lực đường hô hấp trên. Tác dụng phụ gồm khô miệng, bón, bí tiểu nên được dành cho một số trường hợp SA có liên quan đến REM. Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 57 oxy O2: có vai trò hạn chế trong SA. O2 làm giảm sự mất bảo hoà trong lúc ngưng thở nhưng không chấm dứt ngưng thở. O2 cải thiện O2 máu nên làm trì hoản ngưỡng tỉnh vì vậy kéo dài ngưng thở. Tuy nhiên: Bệnh nhân thất bại với các điều trị khác, O2 có thể có ích giúp ngăn ngừa các biến chứng tim mạch. Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 58 Phẫu thuật Bệnh nhân không dung nạp điều trị nội khoa hay không muốn điều trị nội khoa lâu dài cần xem xét điều trị phẫu thuật. Điều trị phẫu thuật OSA:  Giải phẫu mũi: tái tạo vách mũi, giải phẫu xoang  Cắt Amygdal ( nếu bệnh nhân phì đại Amydal)  Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)( cắt lưỡi gà, một phần khẫu cái mềm, họng để tạo hình vòm miệng hầu lưỡi gà)  Laser-assisted Uvulopalatoplasty : (LAUP) tạo hình vòm miệng hầu lưỡi gà dưới sự hổ trợ của laser  Tái tạo lưỡi ( nếu bệnh nhân lưỡi to)  Mở khí quản Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 59 Phẫu thuật UPPP Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 60 Hậu quả sinh lý bệnh của ngưng thở khi ngủ kiểu trung tâm (CSA: central sleep apnea) Tăng hoạt giao cảm Tăng huyết áp Tăng tần số tim Tăng tiêu thụ oxy Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 61 Sinh lý bệnh của CSA trên suy tim TL: Bradley TD et al. Circulation 2003; 107 (13): 1822-1826 Ngưng thở khi ngủ và bệnh tim mạch 62 Kết luận Ngưng thở khi ngủ = tương quan hỗ tương với bệnh tim mạch THA kháng trị: tìm ngưng thở khi ngủ Suy tim nặng: tìm ngưng thở khi ngủ Điều trị: hợp tác giữa sleep apnea clinic và chuyên gia tim mạch