Bài giảng Ngừng thở khi ngủ và các bệnh tim mạch

NGỪNG THỞ KHI NGỦ VÀ CÁC BỆNH TIM MẠCH PGS.TS. Vũ Văn Giáp Tổng thư ký Hội Hô hấp Việt Nam Phó giám đốc Trung tâm Hô hấp-Bệnh viện Bạch Mai Giảng viên Bộ môn Nội-ĐH Y Hà Nội NỘI DUNG Tại sao phải quan tâm đến ngưng thở khi ngủ?1 Nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ngưng thở khi ngủ? 2 Biến chứng của ngưng thở khi ngủ nếu không điều trị?3 Kết luận4 Hội chứng ngừng thở khi ngủ ( sleep apnea syndrome) • SAS là sự suy yếu của giấc ngủ và rối loạn hô hấp được định nghĩa là sự ngừng thở ít nhất 10 giây, ít nhất 5 lần trong 1 giờ ngủ. • Phân loại: - OSA (obstructive sleep apnea): Ngưng thở tắc nghẽn - CSA (central sleep apnea): Ngưng thở TW - Complex sleep apnea: Ngưng thở phức tạp Tần xuất mắc khá phổ biến • Ngủ ngáy: 44% nam 28% nữ Young T, et al. N Engl J Med. 1993;328(17):1230-5. Tỷ lệ mắc OSA Nước AHI Tỷ lệ mắc AHI+tr/ch ban ngày Tỷ lệ mắc Mỹ >5/hr 24% - Nam 9%- Nữ AHI>5/hr+Tr/ch ban ngày 4%-nam 2%- nữ Thailand >5/hr 15.8%- Nam 6.3%-Nữ AHI>5/hr+EDS 4.8%-Nam 1.9%- Nữ Young T, et al. Am J Resp Care Med 2002;165(9)1217-39. Young T, et al. N Engl J Med 1993;32:1230-5 Neruntarat C, et al. Sleep Breath 2011;15(4):641-8. • 15% dân số có OSAS • 24.09% người có thói quen thường xuyên ngủ ngáy to • N = 289 • 44.3% có OSA • 28.7% OSA nhẹ • 9% OSA trung bình • 6.6% OSA nặng Yếu tố nguy cơ • Tuổi (40-60 tuổi) • Béo phì • Giới (nam/nữ = 2:1) • Bất thường giải phẫu • Thuốc • Rượu • Hút thuốc lá • Tiền sử gia đình NỘI DUNG Tại sao phải quan tâm đến ngưng thở khi ngủ?1 Nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ngưng thở khi ngủ? 2 Biến chứng của ngưng thở khi ngủ nếu không điều trị?3 Kết luận4 OSA gây ảnh hưởng các bệnh tim mạch JAMA 2003;299:19036 OSA Giảm oxy trong máu Tăng cường bù lại oxy Tăng khí cabonic Thay đổi áp lực trong lồng ngực Thức dậy Cơ chế trung gian Cường giao cảm Co mạch Tăng cathecolamin Mạch nhanh Thich nghi tim mạch bị ảnh hưởng Rôi loạn nôi mạch Stress oxy hóa mạch máu Viêm Tăng đông máu Rối loạn điêu hòa chuyển hóa Kháng leptin Béo phì Kháng Insulin Nguy cơ bệnh mạch máu Cao HA Suy tim sung huyết Rối loạn chức năng tâm thu Rối loạn chức năng tâm trương Loạn nhịp tim Nhịp chậm Nghẽn nhĩ thât Rung nhĩ Thiếu máu tim Bệnh mạch vành NMCT Giảm sóng ST về đêm Đau ngực ban đêm Bênh mạch máu não Các yếu tố sinh học trung gian trong b/c TM của ngừng thở khi ngủ Cardiology Journal 2013 20:345-355 Cơ chế bệnh sinh OSA và bệnh tim mạch Tỉ lệ bệnh lý tim mạch tăng lên cùng với mức độ nặng của ngừng thở khi ngủ (AHI) 18% 16% 14% 12% 10% 8% 6% 4% 2% 0% 5- 15 15- 30 > 30 4% 6% 10% 18% AHI 0-5 Tần xuất ngưng thở khi ngủ ở BN tim mạch Tỷ lệ OSA (%) Tỷ lệ OSA và CSA ở BN suy tim OSA và bệnh tim mạch • Tăng huyết áp nguyên phát: 35% • Tăng huyết áp kháng thuốc :65-80 % nguyên nhân thứ phát thường gặp nhất • Bệnh động mạch vành :30% • Suy tim: 21-37 % • Rung nhĩ: mắc OSA gấp 5 lần • Đột quỵ:60% Circulation 2012;126:1495-1510 Yếu tố nguy cơ tim mạch (TBMMN, NMCT) +20+15+101 +5-5-10-15-20 OR (n=62) • Pecker, AJRCCM 2000 • •■ Hút thuốc lá x 9.8 ■ Đái đường x 4.2 ■ SAOS x 3.1 ■ Cao HA x 1.9 ■ Tăng mỡ máu x 1.8 13Pecker, Eur Respir J 1999 Nguy cơ tương đối của tăng huyết áp trong SAOS Lavie P. andal, BMJ 2000; 320:479-82 SAOS và tăng HA kháng trị • THA kháng trị: THA mặc dù dùng 3 thứ thuốc • Tỷ lệ chiếm 80% ở người bị SAOS (nghiên cứu Logan 2001) • Khuyến cáo về quản lý tăng huyết áp: nghĩ đến SAOS ở người THA kháng trị • Cường aldosteron thường hay gặp, là nguồn gốc của stress oxy hóa, viêm, xơ hóa và phì đại • Mối quan hệ tuyến tính giữa aldosterone máu và mức độ nghiêm trọng của SAOS (chỉ số ngưng giảm thở) ở người tăng huyết áp kháng trị (Marrey 2007) SAS gặp từ 70-95 % người « non dipper » SAOS và THA không hạ được vào ban đêm 16 Pankow, Chest 19_H9C7M_F-MP_SoAOrSt_aCVlu_Mparps2i,01J6Hypertens 1997 Xơ vữa động mạch sớm và SAOS N=83 indexA-H 40.7+/-19/h 18CHEST 2005; 128:3407–3412 OSAS VÀ ĐỘT QUỴ • OSAS là một trong những yếu tố nguy cơ của đột quỵ. • NC mô tả cắt ngang của Young T và cs về mối liên quan của SAS và đột quy thực hiện trên hơn 2500 đối tượng NC kéo dài trong 4 năm cho kết quả: - BN có AHI ≥20 có nguy cơ đột quy cao gấp 4.33 lần so với nhóm có AHI <5, • NC của Shahar và cs: • Thực hiện trên 6424 đối tượng ≥40 tuổi tại Sleep Heart Health Study thuộc Minnesota, Hoa Kì - BN có AHI ≥5 có nguy cơ đột quỵ cao gấp 1.58 lần so với nhóm có AHI < 5 (p=0.03) OSAS VÀ ĐỘT QUỴ • OSAS không chỉ là yếu tố nguy cơ mà còn là yếu tố làm gia tăng tổn thương não và tăng nguy cơ tái phát của những lần đột quỵ tiếp theo. • Tăng thời gian điều trị và nguy cơ tử vong sau 6 tháng ở BN đột quỵ. SAOS làm tăng nguy cơ đột tử do căn nguyên tim mạch về ban đêm 22 OSA VÀ BỆNH MẠCH VÀNH • Marin et al. 2005 • Thực hiện trong 10 năm • TD sự xuất hiện của các biến cố tim mạch và OSAS • Bao gồm: 264 người khỏe mạnh, 377 người ngủ ngáy, 403 OSAS mức độ trung bình không điều trị, 235 OSAS mức độ nặng không điều trị và 372 điều trị bằng thở CPAP CHEST 2008; 133:793–804 SLEEP, Vol. 30, No. 3, 2007 OSA và bệnh mạch vành • NC Gami et al: • Thực hiện nghiên cứu trên 112 BN • Theo dõi trong 5 năm • Đột tử do nguyên nhân tim mạch xảy ra ở 46% BN mắc OSA , 16% ở nhóm chứng Postgrad Med J 2008; 84:15-22 Sau nong mạch vành 5,3% 23,5% 28 J Am Coll Cardiol 2007;50:1310–4 SAOS với rối loạn dẫn truyền • Ngừng xoang về đêm • Rối loạn nhịp chậm (do cường phó giao cảm) • Không có bất thường dẫn truyền nội tại • Không có chỉ địch đặt máy tạo nhịp Mehra R et al AJRCCM 2006 OR hiệu chỉnh của các RL nhịp khi có ngừng thở khi ngủ (AHI>30) trong SHHS OR hiệu chỉnh 95% CI Rung nhĩ 4.5 1.2, 17 CVE hoặc NSVT 1.8 1.2, 2.8 AF hoặc NSVT 3.7 1.7, 8.0 Tỉ lệ >7.0 ở những người 50-60 tuổi Suy tim và ngừng thở khi ngủ Circulation 2012;126:1495-1510 Tỷ lệ HC ngừng thở khi ngủ ở BN HF NC dịch tễ ở Toronto 1997-2005 Yumino D et al. J Card Fail. 2009 0 20 40 60 80 100(%) 40% 37% 23% 20% 26% 54% CSA OSA No-SA AHI≥15AHI≥10 NỘI DUNG Tại sao phải quan tâm đến ngưng thở khi ngủ?1 Nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân ngưng thở khi ngủ? 2 Biến chứng của ngưng thở khi ngủ nếu không điều trị?3 Kết luận4 SAS và bệnh lý tim mạch • Rối loạn chức năng nội mạch sớm và nhanh có thể là vấn đề trung tâm của nguy cơ tim mạch do SAOS • SAS vẫn còn bị bỏ qua chưa được chú ý đúng mức • Tỷ lệ mắc cao trong quần thể bệnh nhân tim mạch • Tiên lượng cải thiện nếu được phát hiện và điều trị đúng • Mối liên hệ giữa hiện tượng viêm, ảnh hưởng nội mạch, xơ vữa động mạch, huyết khối và các rối loạn tim mạch- hô hấp trong giấc ngủ Hậu quả nếu không điều trị OSA Buồn ngủ quá mức ban ngày (EDS) Tai nạn ô tô và nghề nghiệp Giảm chất lượng cuộc sống Đề kháng insulin ĐTĐ typ 2 Suy giảm nhận thức thần kinh Rối loạn tinh dục Bệnh lý tim mạch Mắc và tử vong Đột tử Tăng huyết áp CAD Rối loạn nhịp Suy tim Đột quỵ 1. Hãy nghĩ tới SAOS khi bệnh nhân có bệnh tim mạch. 2. Hãy tầm soát biến chứng tim mạch khi bệnh nhân có SAOS 3. Nếu có SAOS và bệnh lý tim mạch thì cần điều trị đồng thời cả hai.