Bài giảng Nguy cơ khi phẫu thuật ở bệnh nhân có bệnh gan

NGUY CƠ KHI PHẪU THUẬT Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH GAN BSCK2 HOÀNG DANH TẤN Trưởng Khoa Ngoại Tiêu hóa Bệnh viện Đại Học Y Dược TpHCM Sơ lược • Cắt RT, ĐT, tử cung.../xơ gan, bệnh gan cấp: BCTV 3-10 lần • Đan Mạch, 1998-2005: so với 2.778.145 non-cirrhotics, BCTV  22.569 xơ gan còn bù 4.214 xơ gan mất bù Cắt túi mật 3,4 lần 12,5 lần Cắt đại tràng 3,7 lần 14,3 lần Bypass mạch vành 5,0 lần 7,8 lần Cắt ghép phình ĐMC 8,0 lần 22,7 lần Các nguy cơ khi PT / bệnh lý gan 1. Nặng thêm  tưới máu gan & oxy hóa → tim, phổi, thận, não 2. Tổn thương thận cấp, mạn / xơ gan 3. Rối loạn đông cầm máu 4. Suy dinh dưỡng 5. Dễ nhiễm trùng 6. Chịu đựng kém với stress chuyển hóa, miễn dịch của PT 7.  chuyển hóa thuốc,  chu trình gan – ruột Một số hậu quả chính của xơ gan • Báng bụng, suy dinh dưỡng, thoát vị rốn  khó lành vết thương • Tăng áp cửa, bàng hệ, lách to  chảy máu, vỡ lách • Shunt cửa - chủ: bệnh não gan 1.  Tưới máu gan và oxy hóa / PT bụng (1) • Xơ gan: biến đổi tuần hoàn rõ rệt tại chỗ, toàn thân (tim, thận, phổi, não) •  áp cửa →  lưu lượng máu gan, tạng bụng → bàng hệ • Giãn tiểu ĐM (nitric oxide, chất giãn mạch) →  HA • Thận: giữ muối, nước (renin-angiotensin) →  V huyết tương • Cường giao cảm, tim  tống máu → chi ấm, mạch nảy • Dự trữ gan kém → gan dễ tổn thương 1.  Tưới máu gan và oxy hóa / PT bụng (2) • Gây mê (giãn cơ, thông khí áp lực dương) + PT (lôi kéo, đè ép, mất máu):  tưới máu gan → bệnh gan bùng phát • Suy tim (gan-cơ tim):  thụ thể  tế bào cơ tim • Suy thận (gan-thận): mất khả năng co mạch thận • Suy hô hấp (gan-phổi): giãn mao mạch phế nang, co tiểu ĐM phổi →  áp phổi ( áp cửa-phổi) • Suy gan cấp: giãn mạch não, phù não ( thẩm thấu TB sao) • Chảy máu: vỡ TM bàng hệ peripheral advanced 2. Tổn thương thận cấp, mạn / xơ gan •  V tuần hoàn / xơ gan: co mạch thận – t thương thận • Tưới máu thận kém dù CN thận bình thường • Thận dễ tổn thương với: - Thuốc gây độc lên thận: Aminoglycoside, NSAID - Nhiễm trùng, mất máu - HA thấp (suy cơ tim / gan-tim; suy thượng thận) 3. Rối loạn đông cầm máu (1) • Thành mạch: nguyên nhân chính gây chảy máu / xơ gan  áp cửa, bàng hệ, lách to  dễ chảy máu, vỡ lách / PT • Tiểu cầu: - Tiểu cầu :  hủy ở lách (miễn dịch),  thrombopoetin (suy gan) -  von Willebrand →  kết tập,  bám dính • Huyết tương: protein đông – kháng đông chỉ tổng hợp ở gan → suy gan → tái cân bằng đông - kháng đông 3. Rối loạn đông cầm máu (2) • Có vẻ  đông ở g/đ cấp:  VIII và von Willebrand • PT/INR: đánh giá chức năng gan hơn tiên đoán nguy cơ chảy máu, trừ khi quá bất thường • Điều chỉnh PT/INR = Frozen plasma: không cần thiết, quá tải tuần hoàn,  đông • Cần bù máu: HC lắng, thể tích vừa phải (dễ chảy lại) • Truyền tiểu cầu khi < 50.000 • Cân bằng đông-kháng đông / bệnh gan: mong manh → theo dõi sát, phương án dự phòng 4. Suy dinh dưỡng • Suy dinh dưỡng,  khối cơ ngay cả ở bn béo phì • Thường kèm gan nhiễm mỡ, ĐTĐ 2 • Chậm hồi phục, chậm lành vết thương sau mổ Cirrhotic patients (a) without, and (b) with hepatocellular carcinoma 5. Dễ nhiễm trùng • Khử trùng của gan kém • Khả năng tổng hợp của gan kém - Suy giảm miễn dịch thể dịch và tế bào -  khả năng thực bào của BC •  áp cửa → xâm nhập của VK từ ruột vào: - Hệ cửa - Bạch mạch - Phúc mạc: VPM nguyên phát 6. Stress chuyển hóa, miễn dịch của PT • Stress chuyển hóa, miễn dịch / PT → suy gan / xơ gan ổn • PT / xơ gan mất bù (có khi còn bù): phóng thích ồ ạt cytokines (cytokine storm) và chemokines → đáp ứng viêm hệ thống (SIRS) → đáp ứng kháng viêm bù trừ → dễ nhiễm trùng • Nhiễm trùng, độc tố tb khi PT, thuốc → đợt cấp trên nền suy gan mạn (ACLF) • Yếu tố cuộc mổ: PT mở/NS; mức độ tàn phá, ở gan hay ngoài gan, thời gian mổ, kẹp cuống gan, truyền máu.. Nonalcoholic steatohepatitis (drug-induced liver injury) 7.  chuyển hóa thuốc,  chu trình gan-ruột •  gắn kết protein,  dung nạp,  hoạt lực thuốc •  chu trình gan ruột (ứ mật) →  thải thuốc qua ruột • độc tính, kéo dài tác dụng: thuốc ngủ, morphin Các yếu tố tiên đoán KQ PT / bệnh lý gan 1. Child-Turcotte-Pugh Score (CTP) 2. MELD Score (Model for End-Stage Liver Disease) 3. ASA Class (American Society of Anesthesiologists) 4. Test động học (dynamic tests) 5. Đo chênh áp tĩnh mạch gan 6. Các đánh giá khác trước phẫu thuật 1. Child-Turcotte-Pugh Áp dụng rộng rãi mọi mức độ xơ gan 2. MELD Score Áp dụng tốt trong xơ gan mất bù, xếp danh sách chờ ghép gan 3. ASA Class Áp dụng cho mọi cuộc mổ 4. Test động học • Giá trị tiên đoán tốt hơn • Nguyên tắc: đưa chất chuyển hóa ở gan vào cơ thể (miệng, tĩnh mạch) → đo tỉ lệ gan thải khỏi cơ thể theo thời gian (lấy mẫu nhiều lần: hơi thở, máu, nước tiểu) • ICG (indocyanine green): đo phổ hấp thu hồng ngoại qua da • Hiện nay: 13C-Methacetin Breath TestTM 5. Đo chênh áp TM gan • Gián tiếp đo áp lực xoang ở gan • Luồn catheter có bóng ở đầu (gắn thiết bị đo áp lực) vào TM gan đến hết mức, ghi nhận mức chênh áp khi bơm-xả bóng • Mức chênh áp: - 3-5 mmHg: bình thường - 6-10 mmHg: tăng áp cửa còn bù tốt - > 10 mmHg: nguy cơ giãn TMTQ, ascites, mất bù, HCC - Mục tiêu đtrị < 12 mmHg:  tái phát vỡ TMTQ và ascites Nguy cơ Phẫu thuật ở bệnh nhân bệnh gan chưa xơ gan Nguy cơ PT / BN bệnh gan chưa xơ gan (1) • Thường là nguy cơ thấp • Viêm gan cấp: chống chỉ định mổ chương trình - Do siêu vi: TV chu phẫu 10-15% - Do rượu: TV chu phẫu 50-100% (dễ nhầm viêm túi mật, đường mật cấp → sinh thiết gan ) • Gan nhiễm mỡ > 30%: TV hậu phẫu  3-14% • Bệnh gan ứ sắt (hemochromatosis): chủ yếu là nguy cơ ở bệnh cơ tim, ĐTĐ, nhiễm trùng Nguy cơ PT / BN bệnh gan chưa xơ gan (2) • Vàng da tắc mật - 30 năm qua, thay đổi quan điểm - Giải áp mật trước: không cải thiện KQ PT • TV PT 60% nếu có 3 yếu tố: Hct < 30% (Hb < 10g/dL) Bili > 200 µmol/L Tắc do ác tính (không có cả 3 yếu tố TV: 5%) • Hiện nay, lưu ý các yếu tố khác: mạch vành, COPD, ĐTĐ Nguy cơ Phẫu thuật ở bệnh nhân xơ gan Nguy cơ PT / BN xơ gan • Tiên đoán: CTP, MELD, ASA • iMELD: MELD + Tuổi, Na+ Child-Pugh iMELD Giá trị tiên đoán ++ / + + / ++ TV do PT ngoài gan + ++ TV chung ++ + Áp dụng Rộng Xơ gan mất bù Phẫu thuật ống tiêu hóa, tụy / xơ gan Sống còn HCC / chênh áp TM gan Nguy cơ tương đối giữa TV 30 ngày hậu phẫu và MELD Xác suất tử vong / MELD Tạm kết • BCTV PT / bệnh gan:  nhiều lần • Chỉ định, chuẩn bị trước PT / bệnh gan: lưu ý - Bệnh lý gan: loại bệnh, mức độ trầm trọng, ảnh hưởng tại chỗ và toàn thân - Phẫu thuật: loại, mức độ PT • Phối hợp nhiều chuyên khoa - BSPT: quyết định cuối cùng - GMHS - Tiêu hóa và/hoặc chuyên khoa gan (hepatologist) - Huyết học (đông cầm máu) Tài liệu tham khảo 1. Adrian Reuben 2017. THE RISK OF SURGERY IN PATIENTS WITH LIVER DISEASE 1: EPIDEMIOLOGY, PATHOPHYSIOLOGY, AND PRE-OPERATIVE EVALUATION. Hepatology. Scientific American Medicine. 2017 Decker Intellectual Properties Inc 2. Adrian Reuben 2017. THE RISK OF SURGERY IN PATIENTS WITH LIVER DISEASE 2. Hepatology. Scientific American Medicine. 2017 Decker Intellectual Properties Inc 3. Naeem Abbas 2017. Perioperative Care of Patients With Liver Cirrhosis: A Review. Health Services Insights 1–12; 2017 4. Markus Peck-Radosavljevic 2015. Managing complications in cirrhotic patients. United European Gastroenterology Journal 2015, Vol. 3(1) 80–94 5. JacquelinePaolino 2014. Colorectal Surgery in Cirrhotic Patients. The Scientific World Journal Volume 2014, Article ID 239293 6. Evaluation of Surgical Risk on Patients with Liver Disease 2011. AIFS, Rome Feb 23-26th, 2011 7. Lawrence S. Friedman 2010. Surgery in the Patient with Liver Disease. Transection of American Clinical Climatology Association 2010 8. LAWRENCE S. FRIEDMAN 1999. The Risk of Surgery in Patients With Liver Disease. HEPATOLOGY June 1999