Bài giảng Nhồi máu cơ tim cấp không tắc nghẽn động mạch vành

BS. Nguyễn Lương Quang Bệnh viện Đa Khoa Quảng nam NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP KHÔNG TẮC NGHẼN ĐỘNG MẠCH VÀNH Myocardial Infarction with Non-Obstructing Coronary Arteries MINOCA Case Study • Bệnh nhân nam 41 tuổi và viện vì đau ngực trái giờ thứ 1 • Tiền sử bệnh tim mạch không có gì đặc biệt • Yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá # 20 gói.năm • Physical activity: thường xuyên • ECG: ST chênh lên tối cấp V1-V4 • Chẩn đoán NMCT ST chênh lên thành trước tối cấp • Hội chẩn chụp-can thiệp ĐMV cấp cứu • Thuốc: Brilinta 90mgx2 viên, Crestor 10mgx4 viên, Enoxaparin TM. ANGIOGRAPHY ANGIOGRAPHY Hs-troponin: 475pg/ml ĐAU NGỰC ĐIỂN HÌNH KIỂU ĐMV ECG: ST CHÊNH LÊN MEN TIM TĂNG ANGIOGRAPHY CHẨN ĐOÁN? SINH LÝ BỆNH HỘI CHỨNG VÀNH CẤP Mảng vữa xơ bị vỡ Tiểu cầu kết dính Tiểu cầu hoạt hoá Huyết khối tắc 1 phần ĐMV gây ĐTNKOĐ Tắc vi mạch gây NMCT không ST chênh lên Huyết khối tắc hoàn toàn ĐMV gây NMCT có ST chênh lên Adapted from Davies MJ. Circulation. 1990; 82 (supl II): 30-46. NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG TẮC NGHẼN ĐMV TỪ NHỮNG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Kerrison và cs: 2.095 bệnh nhân HCVC - 1,86% MINOCA • 39% không xác định được nguyên nhân, • 13% do rối loạn nhịp tim, • 10% là do hội chứng Takotsubo, • 17% có nguyên nhân bệnh cơ tim, • 9% do co thắt ĐMV, • phụ nữ, trẻ tuổi và dân tộc NZ Maori chiếm tỷ lệ cao[1] Nguồn: C. Kerrison et al (2015), “Myocardial infarction with non-obstructing coronary arteries (MINOCA) - The Tauranga experience”, Heart Lung and Circulation, Volume 24, Supplement 2, Pages S101–S102. Sivabaskari P.: 176.502 bệnh nhân/28 NC: MINOCA là 6%(1-14%) • MRI tim cho thấy có sự xuất hiện của tình trạng NMCT điển hình 24%, viêm cơ tim xảy ra ở 33%, không tìm thấy nguyên nhân 26%. • Chụp ĐMV cho thấy co thắt ĐMV chiếm 27%. • Rối loạn đông máu được phát hiện ở 14% các trường hợp MINOCA. • Tử vong ở nhóm MINOCA sau 12 tháng là 4,7% so với NMCT có tổn thương ĐMV là 6,7%(p<0,01). Nguồn: Sivabaskari Pasupathy et al, (March, 2015), “Systematic Review of Patients Presenting With Suspected Myocardial Infarction and Nonobstructive Coronary Arteries”, Circulation 10, 861-869. NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG TẮC NGHẼN ĐMV TỪ NHỮNG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Planer D. / ACUITY: 2.442 bệnh nhân Non STEMI, tỷ lệ MINOCA là 8,8%, tỷ lệ tử vong 1 năm ở nhóm MINOCA cao hơn (5.2 vs. 1.6%; HR 3.44, CI 1.05–11.28; P=0.04). nhưng NN chủ yếu tử vong không phải do tim mạch [3] • Gehrie ER. / CRUSADE: 55.514 bệnh nhân Non STEMI, tỷ lệ MINOCA là 10%, nữ 15,1% so với 6,8% ở nam, tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 0,6% ở nữ và 0,7% ở nam [4]. • Nathaniel R. /ACTION bao gồm 322.523 bệnh nhân nhồi máu cơ tim, tỷ lệ MINOCA là 5.9%, nữ hơn nam (10.5% so với 3.4%; P<0.0001). tỷ lệ tử vong của MINOCA thấp hơn nhóm nhồi máu cơ tim có tắc ĐMV, tỷ lệ tử vong ở nam và nữ như nhau ở nhóm MINOCA (1.1% so với 1.0%; P=0.84) [5]. NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG TẮC NGHẼN ĐMV TỪ NHỮNG NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG ESC 2017 CHẨN ĐOÁN MINOCA Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT không tắc nghẽn động mạch vành (MINOCA) Chẩn đoán MNOCA được đưa ra tại thời điểm chụp động mạch vành ở bệnh nhân nhập viện với các biểu hiện của nhồi máu cơ tim cấp, được liệt kê theo các chi tiết sau: (1) Có các tiêu chuẩn chung của NMCT cấp (2) Không thấy tắc nghẽn động mạch vành trên phim chụp mạch được định nghĩa là không có tắc nghẽn động mạch vành ≥ 50% ở bất kỳ động mạch liên quan tới nhồi máu (3) Không tìm thấy nguyên nhân đặc hiệu cho tình trạng cấp tính Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries (MINOCA) Sơ đồ chẩn đoán MINOCA Sơ đồ chẩn đoán MINOCA NGHI NGỜ NHỒI MÁU CƠ TIM CÓ ST CHÊNH LÊN ĐIỀU TRỊ CẤP CỨU Chụp động mạch vành cấp cứu MINOCA Đánh giá ngay vận động thành tim trái (chụp mạch/siêu âm) ĐMV hẹp ≥ 50% Điều trị như NMCT cấp có ST chênh lên Không có ĐMV hẹp ≥ 50% + đầy đủ tiêu chuẩn NMCT cấp Sơ đồ chẩn đoán MINOCA (tiếp) NGHI NGỜ CHẨN ĐOÁN HOẶC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN CHUYÊN SÂU Không xâm nhập Xâm nhập Viêm cơ tim Siêu âm qua thành ngực (tràn dịch màng tim) MRI tim (viêm cơ tim, tràn dịch màng tim) Sinh thiết cơ tim (viêm cơ tim) Động mạch vành (epicardial/bệnh lý vi mạch) Siêu âm qua thành ngực (bất thường vận động vùng, nguyên nhân huyết khối) MRI tim(ổ nhồi máu nhỏ) TOE/Siêu âm tim cản âm (lỗ bầu dục, thông liên nhĩ) IVUS/OCT (nứt vỡ mảng xơ vữa/tách động mạch vành) Ergonovine/Ach test (co thắt) Wire áp lực/Doppler (chức năng vi mạch) Sơ đồ chẩn đoán MINOCA (tiếp) NGHI NGỜ CHẨN ĐOÁN HOẶC XÉT NGHIỆM CHẨN ĐOÁN CHUYÊN SÂU Không xâm nhập Xâm nhập Bệnh lý cơ tim Siêu âm qua thành ngực MRI tim (Takotsubo, khác) Tắc động mạch phổi D-dimer (tắc ĐM phổi) CT scan (tắc ĐM phổi) Sàng lọc thrombophilia NMCT typ 2 do mất cân bằng giữa cung/cầuoxy Xét nghiệm máu Thăm dò trong tim KẾT LUẬN: • MINOCA chiếm tỷ lệ khá cao trong nhồi máu cơ tim • Chính thức được định nghĩa từ sau 2017 của ESC và 2018 của VNHA 2018 về STEMI. • Cơ chế sinh bệnh còn nhiều bàn cãi • Tỷ lệ tử vong cao không thua kém NMCT có tổn thương ĐMV nên không thể không quan tâm trong điều trị. XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN!