Bài giảng Những tiến bộ mới trong điều trị rối loạn nhịp tim

Những tiến bộ mới trong điều trị rối loạn nhịp tim TS BS TÔN THẤT MINH GĐ BV Tim Tâm Đức Chủ tịch Hội Nhịp Tim Học TP HCM Nội dung chính 1. Rung nhĩ 2. Cắt đốt nhịp nhanh thất 3. Tạo nhịp Cắt đốt rung nhĩ theo phương pháp truyền thống Nghiên cứu FIRE AND ICE trong điều trị cắt đốt rung nhĩ • Gồm 762 bệnh nhân bị rung nhĩ dai dẳng • Được phân ngẫu nhiên • Đốt bằng kĩ thuật cryoballon (n= 734) • Đốt bằng sóng cao tần (n= 376) • Đặc điểm dân số: tuổi trung bình 60, BMI 28kg/m2, điểm CHA2DS2-VASc 1.8 (25% ≥2), THA # 58%, có dùng thuốc CLN trước đó 62% • Tiêu chí đánh giá hiệu quả chính: bất cứ loại rối loạn nhịp nhĩ nào, dùng thuốc CLN hoặc cắt đốt lại • Tiêu chí đánh giá an toàn chính: tử vong, đột quỵ hoặc TIA, biến cố ngoại ý nghiêm trọng • Thời gian theo dõi trung bình: 1.5 năm Kuck et al, NEJM 2016. 374:2235-2245 Kết quả Hiệu quả • Tương đương nhau • CRYO có thời gian thủ thuật ngắn hơn, thời gian chiếu tia dài hơn • Không có sự khác biệt về mặt kĩ thuật giữa các lần đốt • Không có sự khác biệt về chất lượng sống An toàn • Tỉ lệ biến chứng kết cục CRYO 10.2%, RF 12.8% • Tổn thương thần kinh hoành không hồi phục: • Lúc xv: 2.7% vs 0 • Sau 12 th: 0.3% vs 0 • Ko có hẹp ĐM phổi ko có AV fistule ko có tử vong liên quan thủ thuật Kuck et al, NEJM 2016. 374:2235- 2245 NC CABANA- Catheter ABlation versus ANtiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation • Nc phân ngẫu nhiên so sánh cắt đốt với chế độ điều trị thuốc một cách tốt nhất (kiểm soát nhịp hoặc tần số) • Tiêu chí đánh giá chính: tỉ lệ tử vong • Tiêu chí đánh giá phụ: chất lượng cuộc sống, tỉ lệ RN tái phát, tỉ lệ những biến chứng nghiêm trọng • Tiêu chuẩn nhận bệnh: • Tuổi ≥ 65, hoặc nếu < 65 thì có ≥ 1 yếu tố nguy cơ đột quỵ • Có điều trị tối thiệu trước đó (thuốc ức chế nút nhĩ thất hoặc một thuốc CLN) • Gồm cả những bệnh nhân rung nhĩ dai dẵng • Kĩ thuật cắt đốt: cô lập 4 TM phổi ± những phần bổ sung (“lines”, CFAE, “focal triggers”) • Gồm 2200 bệnh nhân, 130 trung tâm, bắt đầu 2006, kết thúc nhận bệnh 3/2016 NC CABANA- Catheter ABlation versus ANtiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation • Sau 5 năm theo dõi, kết quả cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa đánh giá theo tiêu chí chính (hazard ratio [HR], 0.86; 95% CI, 0.65 - 1.15; P = .3).  Contribution To Literature: The CABANA trial showed that ablation is not superior to drug therapy for CV outcomes at 5 years among patients with new-onset or untreated AF that required therapy. • Những biến cố nghiêm trọng xảy ra ở cả 2 nhóm. Gần 4% Bn ở nhóm cắt đốt có vấn đề với đặt catheter; 3.4% có biến chứng liên quan đến các thao tác di chuyển catheter trong tim, gồm 22 ca (2.2%) tràn dịch màng tim. Không có thông nối nhĩ- thực quản hoặc tử vong liên quan đến thủ thuật. ACC – March 10, 2018 Conclusion • Fibrosis plays a key role in the progression of AF and development of AF drivers • Disease-remodeled atrial tissue may have underlying unique characteristics that make some areas prone to harboring localized AF drivers. •  AF driver “fingerprints”: a combination of fibrosis and structural features ( wall thickness variation, myofiber orientation or anisotropy, as well as electrical remodeling) JACC: Clinical Electrophysiology ( Volume 3, Issue 6, June 2017) Fibrosis and Atrial Fibrillation: Computerized and Optical Mapping A View Into the Human Atria at Submillimeter Resolution • One of the primary mechanisms driving AF in diseased human hearts is a limited number of localized intramural re-entry within patient- specific 3D microanatomic tracks composed of fibrotically insulated myobundles. • We suggest that both the broader use of high- resolution integrated ex vivo mapping of more human atria with and without AF history together with 3D computational approaches are needed to distinguish the functional and structural fingerprints of these re-entrant AF drivers at submillimeter resolutions.  Improve interpretations of clinical imaging and electrode mapping techniques and overcome their millimeter resolution limitations. • This systematically integrated approach would eventually shift ablation paradigms from extensive ablation of poorly estimated targets to a new mechanism-based, minimally damaging, targeted treatment of fibrotically insulated microanatomic tracks harboring re- entrant AF drivers. In vivo delayed-enhancement magnetic resonance imaging (DE-MRI) correctly shows a high percent of fibrotic tissue in the human SAN (sinoatrial node) Fibrosis found in the left atrium could represent a structural substrate for a re- entrant AF driver and guide future targeted ablation Nội dung chính 1. Rung nhĩ 2. Cắt đốt nhịp nhanh thất 3. Tạo nhịp NC VANISH: VT Ablation versus Escalated Antiarrhythmic Drug Therapy in Ischemic Heart Disease • Tiêu chuẩn nhận bệnh: • Bệnh động mạch vành, có NMCT trước đó, đặt ICD • ≥ 3 cơn nhanh thất được điều trị bằng ATP, ≤ 1 ICD sốc hoặc cơn bão điện thế • Đã được điều trị thuốc CLN trước đó (gồm cả amiodarone) • Phân ngẫu nhiên 1:1 • Cắt đốt (n=132) • Amiodarone±mexiletine (n=127) • Tiêu chí đánh giá chính: gồm tổng hợp những biến cố như ICD sốc thích hợp, cơn bão điện thế, tử vong/ thời gian theo dõi trung bình 5 năm • Tiêu chí đánh giá phụ: tỉ lệ tử vong, điều trị ICD, chất lượng cuộc sống, cơn bão điện thế, tỉ lệ nhập viện • Gồm 260 bệnh nhân, bắt đầu T5/2009, 22 trung tâm (Mỹ, Canada, Châu Âu) • Đặc điểm dân số Nc: tuổi trung bình 68, LVEF # 31%, CABG 45%, PCI 43%, FC >2 23%, ứ chế beta 93%, ức chế men chuyển/ thụ thể 88% Sapp et al, New Engl J Med 2016; 375: 111-121 Kết quả NC VANISH Kết quả NC VANISH • Tiêu chí đánh giá chính ( gồm tử vong, ≥ 3 nhịp nhanh thất trong 24h, ICD sốc thích hợp) ở nhóm cắt đốt bằng catheter là 59.1% và nhóm thuốc là 68.%, p= 0.04 • Tiêu chí đánh giá phụ: trong nhóm cắt đốt có 2 ca thủng tim và 3 ca xuất huyết nặng. Trong nhóm thuốc có 2 ca tử vong do độc tính trên phổi và 1 ca tử vong do rối loạn chức năng gan. Non-invasive Cardiac Radiation for Ablation of Ventricular Tachycardia: a New Therapeutic Paradigm in Electrophysiology Eun-Jeong Kim,* Giovanni Davogustto,* William G Stevenson, and Roy M John • The technique involves the use of stereotactic radiotherapy delivered to VT substrates. Although invasive mapping can be used to identify the target, the use of non-invasive ECG and imaging techniques combined with multi-electrode body-surface ECG recordings offers the potential of a completely non-invasive approach • Early case series have demonstrated a consistent decrease in VT burden and sufficient early safety to allow more detailed multicenter studies • These investigators have initiated a prospective phase I/II trial of SBRT in patients with VT who have failed standard therapies and have a 1-year survival below 20 % (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02919618). A second trial, sponsored by CyberHeart Inc., will evaluate safety and efficacy in 10 patients with refractory VT (ClinicalTrials.gov identifier: NCT02661048). Nội dung chính 1. Rung nhĩ 2. Cắt đốt nhịp nhanh thất 3. Tạo nhịp • 1116 bệnh nhân có triệu chứng suy tim tâm thu (LVEF < 35%) không do bệnh mạch vành được phân ngẫu nhiên vào nhóm đặt ICD hoặc điều trị thường quy. • 58% bệnh nhân trong cả 2 nhóm đặt CRT • Tất cả bệnh nhân đều được điều trị suy tim theo hướng dẫn hiện hành với sự tuân thủ cao NEJM 2016: 1221- 1230 Kết quả NC DANISH Subcutaneous ICD • Chỉ định: • Có chỉ định đặt ICD • Không thích hợp trên những bệnh nhân cần tạo nhịp do RL nhịp chậm kèm theo hoặc do ATP cắt cơn VT, hoặc cần CRT • Dân số hướng đến: • Có giải phẫu không phù hợp đặt ICD thông thường hoặc do tắc nghẽn TM • Có nhiễm trùng thiết bị cấy qua đường TM hoặc nguy cơ cao bị nhiễm trùng • Bệnh nhân trẻ, có nguy cơ cao bị nhịp nhanh thất đa dạng- rung thất thường xuyên Xu hướng của S-ICD • 3717 bệnh nhân từ Nc sổ bộ NCDR-ICD (# 60% S-ICD được cấy tại Mỹ) • Tỉ lệ biến chứng trong bệnh viện là 1.2%, tương đương với ICD cấy ghép qua TM • Ngưỡng phá rung thành công: • < 65 J 93% • < 80 J 99.7% • 45% bệnh tim thiếu máu cục bộ, 40% bệnh cơ tim dãn nở không do thiếu máu cục bộ, 5% bệnh cơ tim phì đại • 20% đang lọc thận His- Bundle Pacing • 2000: Deshmukh và cộng sự lần đầu tiên thực hiện HBP vĩnh viễn trên những Bn RN và suy chức năng thất trái được đốt nút nhĩ thất. • Trong một nghiên cứu case-control gần đây, Sharma và cộng sự báo cáo cho thấy HBP cải thiện đáng kể tỉ lệ nhập viện vì suy tim so với tạo nhịp thất (P) ở những người tạo nhịp thất >40% (2% vs. 15%; p = 0.02) sau hơn 2 năm theo dõi. Vẫn chưa có nghiên cứu phân ngẫu nhiên có kiểm soát trong thời gian dài để đánh giá kết cục lâm sàng và tỉ lệ tử vong giữa nhóm tạo nhịp bó His và tạo nhịp thất (P) ở những bệnh nhân đặt PM. • Early investigators primarily utilized traditional stylet-driven, active fixation leads to achieve permanent HBP. The implant procedure was challenging and took a long time, even in the hands of skilled operators • However, the advent of dedicated pacing lead and delivery sheaths (SelectSecure, SelectSite C304, C315His, Medtronic) resulted in a decreased procedural duration and improved success Multicomponent leadless pacing • The WiSE-CRT system (EBR Systems, Sunnyvale, California) uses a multicomponent strategy to provide leadless cardiac resynchronization • Other multicomponent leadless systems including the integration of a subcutaneous ICD with a leadless pacemaker are under development, allowing for antibradycardia pacing and antitachycardia pacing in conjunction with a subcutaneous ICD Malini Madhavan et al. JACC 2017;69:211-235 2017 American College of Cardiology Foundation XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ VỊ Remote Monitoring of Pacemakers and Diagnostics • In a randomized study comparing RM versus in-person clinic visits augmented by TTM, the remote arm had a shorter mean time to first diagnosis of clinically actionable events (5.7 months vs. 7.7 months). • Events included significant pacing threshold increases or loss of capture, changes in lead impedance, and generator battery depletion to replacement indicators. • A randomized trial of long-term RM versus in-clinic follow-up of pacemaker recipients showed that the RM group had a similar rate of death and hospitalization for device-related or cardiovascular adverse events, demonstrating its safety Transtelephonic monitoring Inductive transmission Radiofrequency RM Malini Madhavan et al. JACC 2017;69:211-235