Bài giảng Phẫu thuật nội soi treo vào mỏm cùng nhô trong điều trị sa sinh dục

CHÂU KHẮC TÚ TIẾN SĨ – BÁC SĨ Bệnh viện Trung Ương Huế Việt Nam TS. BS. CHÂU KHẮC TÚ Bệnh Viện Trung Ương Huế Phẫu thuật nội soi treo vào mỏm cùng nhô trong điều trị sa sinh dục 2 3 3 3 1 4 ĐẶT VẤN ĐỀ ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN KẾT LUẬN NỘI DUNG - Sa sinh dục là một bệnh lý phổ biến, xảy ra ở 50% bệnh nhân đã sinh con - Ở Mỹ, Tỷ lệ mới mắc hàng năm vào khoảng 250 000 cas/năm - Phân độ theo Baden–Walker gồm 4 độ - Phân độ sa sinh dục theo POP-Q (1996 - Hội Niệu – Phụ khoa quốc tế và Hội Niệu – Phụ khoa và phẫu thuật phụ khoa Châu Mỹ công nhận ) 1. ĐẶT VẤN ĐỀ Cơ sở để phân độ POP – Q dựa vào các điểm mốc : Aa, Ba, C, D, Bp, Ap, Tlv, Gh, và Pb ( -3, -3,-7, -9, -3, -3, 9, 2, 2) : Trên thực tế LS người ta phân loại theo POP-Q như sau : Độ 0: Không có sa sinh dục. Độ I: Phần cuối của sa sinh dục còn nằm trên màng trinh 1cm. Độ II: Phần cuối của sa sinh dục nằm ở trên hoặc dưới màng trinh 1 cm. Độ III: Phần cuối của sa sinh dục nằm ở dưới màng trinh 1 đến 2cm. Độ IV: Phần cuối của sa sinh dục nằm ở dưới màng trinh trên 2cm. Điều trị sa sinh dục KEGEL EXERCISES PHẨU THUẬT - PT Manchester - PT Crossen - Tái tạo thành trước, thành sau âm đạo - Treo vào mỏm nhô - PT đặt MESH PROLIFT - PT treo vào, khâu ngắn dây chằng TC-cùng PT NS treo vào mỏm nhô - Những năm gần đây, Phẫu thuật nội soi treo vào mỏm nhô trong điều trị sa sinh dục được đưa vào ứng dụng trong lâm sàng và đã cho kết quả đáng khích lệ. - BV TƯ Huế: triển khai kỹ thuật này từ tháng 6 năm 2011với sự giúp đỡ của đoàn chuyên gia trung tâm phẫu thuật sàn chậu Wuerzburg, CHLB Đức và đoàn chuyên gia đến từ Incontinence Center S.C., USA, Đề tài nghiên cứu này đƣợc tiến hành nhằm mục đích: • Xác định tỷ lệ són tiểu và phân loại POP-Q trên bệnh nhân sa sinh dục. • Đánh giá hiệu quả điều trị của hai phương pháp phẫu thuật nội soi treo vào mỏm cùng nhô và phương pháp phẫu thuật Crossen truyền thống. ĐỐI TƢỢNG NGHIÊN CỨU Nhóm bệnh nhân có sa sinh dục (Nhóm I) tại Bệnh viện TW Huế thỏa mãn những tiêu chuẩn sau: - Tiêu chuẩn chọn lựa: Sa sinh dục mức độ nặng gồm sa bàng quang và sa trực tràng độ 2, 3, 4, và/hoặc sa tử cung độ 3, 4 có nguyện vọng muốn giữ lại tử cung hoặc không có chỉ định phẫu thuật cắt tử cung. - Tiêu chuẩn loại trừ: Sa sinh dục mức độ nhẹ, không đủ sức khoẻ để tham gia phẫu thuật, có chỉ định cắt tử cung rõ ràng (ví dụ: ung thư nội mạc tử cung), có những phẫu thuật âm đạo trước đó, những trường hợp nhiễm trùng nặng. PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu hồi cứu, mô tả cắt ngang trên 62 bệnh nhân SSD chia làm 2 nhóm: Nhóm I gồm 12 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi treo vào mỏm nhô Nhóm II gồm 50 bệnh nhân được phẫu thuật Crossen, trong thời gian từ tháng 6/2011 đến tháng 06/2015. Đánh giá bệnh nhân: - Theo phân loại theo POP-Q trước và sau phẫu thuật 1, 6, 12, 24 và 48 tháng. - Tình trạng đau sau phẫu thuật sẽ được tính điểm theo thang đo VAS (Visual Analogue Pain Scale) ở những ngày thứ 1, 3 sau khi phẫu thuật. - Các biến chứng trong và sau PT CHUẨN BỊ BỆNH NHÂN • Bênh nhân được ăn lỏng trước một ngày và thụt tháo ruột kỹ • Tư thế nằm ngửa,hai chân đặt trên giá đỡ • Đặt cần nâng tử cung • Sau khi chọc trocar rốn,chuyển tư thế trendelenbur • 3 trocar phụ trên mu và hai bên ở cao hơn vị trí bình thường CÁC BƢỚC PHẪU THUẬT Nhóm phẫu thuật Crossen: Cắt tử cung toàn phần đường dưới, bóc tách, khâu nâng Bàng quang, tái tạo thành trước, thành sau âm đạo nếu cần. Nhóm nội soi: Vào bụng với 1 Trocar 10 mm qua rốn và 3 trocar 5 mm vùng bụng dưới. Mở phúc mạc mặt trước mỏm nhô dọc theo cạnh phải trực tràng đến túi cùng Douglas, bóc tách trực tràng khỏi thành sau âm đạo đến tận cơ nâng hậu môn. Mở phúc mạc bàng quang tử cung, bóc tách bang quang khỏi thành trước âm đạo đến tận 1/3 dưới âm đạo. CÁC BƢỚC PHẪU THUẬT Hai mảnh ghép Polypropylene lần lượt cố định vào phía trước và sau âm đạo: - Mảnh phía sau có hình chữ Y ngược lần lượt đính vào cơ nâng phải và trái và thành sau âm đạo bằng chỉ prolene. - Mảnh phía trước được khâu đính lần lượt vào thành trước âm đạo, cân cổ tử cung, dọc theo cạnh phải tử cung xuyên qua dây chằng rộng, đính với mảnh ghép phía sau và dây chằng trước mỏm nhô. Sau cùng phủ phúc mạc che toàn bộ mảnh ghép. PHÂN TÍCH THỐNG KÊ Sử dụng phần mềm SPSS 20.0 để phân tích, đánh giá và so sánh sự khác biệt trong phẫu thuật và kết quả sau phẫu thuật của 2 nhóm (Phẫu thuật nội soi và phẫu thuật Crossen). 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 1. Các đặc điểm bệnh nhân Đặc điểm Nội soi (n=12) Crossen (n=50) P Chỉ số khối 27,1 26,7 NS (Khoảng dao động) (18,7-43,1) (18,7-32,9) Tuổi 59,4 59,5 NS (Khoảng dao động) (42-76) (47-79) Thời gian mắc bệnh (năm) 4,2 4,5 NS (Khoảng dao động) (2-7) (3-8) Số lần sinh con trung bình 3,1 3,4 NS (Khoảng dao động) (1-5) (2-6) NS = không có ý nghĩa Tuổi trung bình và phạm vi phân bố độ tuổi tương tự nhau trong 2 nhóm. Độ tuổi trung bình trong nhóm nội soi là 59,4 năm, so với 59,5 năm nhóm mổ Crossen. Sự khác biệt về chỉ số khối cơ thể (BMI) giữa các nhóm là không đáng kể, 27,1 trong nhóm nội soi so với 26,7 trong nhóm mổ hở. Bệnh nhân nặng nhất (BMI 43.1) được mổ nội soi thành công. Hơn một nửa số bệnh nhân trong nhóm nội soi (52,1%) nặng hơn 55,7kg. Bảng 2: Đánh giá SSD theo phân độ POP – Q trƣớc và sau phẫu thuật Nhóm Sau mổ 12 tháng Sau mổ 24 tháng Sau mổ 48 tháng Nhóm NS (n=12) Ba (cystocele) C (uterus) Bp (posterior) - 2.3 ± 0.8 - 6.6 ± 1.6 - 2.1 ± 0.8 - 2.2 ± 0.9 - 6.4 ± 1.3 - 2.0 ± 0.8 - 2.1 ± 1.1 - 6.3 ± 2.7 - 2.0 ± 0.5 Nhóm Crossen (n=50) Ba C Bp - 2.3 ± 0.5 - 6.2 ± 1.1 - 1.9 ± 0.7 - 2.2 ± 0.7 - 5.6 ± 1.6 - 1.8 ± 1.0 - 2.1 ± 0.6 - 5.4 ± 1.8 - 1.6 ± 0.9 Nhóm Trước mổ Sau mổ 1 tháng Sau mổ 6 tháng Nhóm NS (n=12) Ba (cystocele) C (uterus) Bp (posterior) +4.6 ± 0.6 +2.6 ± 0.5 - 2.4 ± 0.5 - 2.3 ± 0.9 - 6.8 ± 1.3 - 2.4 ± 0.8 - 2.3 ± 1.1 - 6.6 ± 2.7 - 2.2 ± 0.5 Nhóm Crossen (n=50) Ba C Bp - 2.2 ± 0.7 +2.8 ± 0.5 +5.2 ± 0.2 - 2.2 ± 0.7 - 5.6 ± 1.6 - 2.1 ± 1.0 - 2.2 ± 0.6 - 6.0 ± 1.8 - 1.9 ± 0.9 Những trường hợp sa sinh dục nặng khi được đánh giá theo thang điểm POP-Q đều được điều trị triệt để và không tái phát sau 48 tháng theo dõi, không có sự khác biệt giữa hai nhóm NS và nhóm PT Crossen. Theo bảng 2 cho thấy cả 2 nhóm đều kết quả rất tốt, không có trường hợp nào bị sa trở lại và kết quả này kéo dài sau 48 tháng theo dõi. Theo Vita de D. và cộng sự kết quả trả lại các mốc giải phẫu gần như bình thường và không bị tái phát sau 18 tháng theo dõi 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Nhóm 1 ngày 3 ngày Nhóm NS (n=12) 3.6 ± 1.1 1.6 ± 0.6 Nhóm PT Crossen (n=50) 5.5 ± 1.8 4.2 ± 1.8 Bảng 3: Đánh giá mức độ đau sau mổ theo thang điểm VAS Thang điểm VAS đánh giá mức độ đau sau khi phẫu thuật, bệnh nhân nhóm PT Crossen có mức độ đau cao hơn nhóm 1(P<0.001). Thang điểm đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật VAS cũng cho thấy với kỹ thuật nội soi trong thời kỳ hậu phẫu bệnh nhân đau đớn rất ít, trong khi đó ở nhóm phẫu thuật Crossen đau nhiều hơn. Kết quả Nội soi (n=12) Crossen (n=50) T test Thời gian mổ (phút) 125,6 78,8 P<0,001 (Khoảng dao động) (85-245) (45-118) Lượng máu mất (ml) 30,2 45,7 NS (Khoảng dao động) (20-70) (35-150) Thời gian nằm viện (ngày) 4,1 7,7 P<0,001 (Khoảng dao động) (3-10) (5-16) Thời gian theo dõi (tháng) 21 23 NS (Khoảng dao động) (3-48) (2-46) NS = không có ý nghĩa 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 4 . Kết quả phẫu thuật, thời gian nằm viện và thời gian theo dõi Lượng máu mất là không đáng kể. Mất máu trong phẫu thuật tương tự nhau ở cả hai nhóm (30,2 ml so với 45,7 ml ở nhóm nội soi và mổ Crossen tương ứng) tuy nhiên không có thay đổi đáng kể về hemoglobin huyết thanh. Thời gian mổ nội soi ngắn hơn đáng kể so với thời gian ở nhóm mổ Crossen (125,6 phút so với 78,8 phút, P <0,001), và ở nhóm phẫu thuật nội soi, bệnh nhân được xuất viện sớm hơn nhiều, 4,1 ngày (Khoảng dao động từ 3 đến 10) ở nhóm nội soi, so với 7,7 ngày (khoảng dao động từ 5-16) ở nhóm mổ Crossen (P <0,001). Thời gian theo dõi trung bình trong nhóm nội soi là 21 tháng (Khoảng dao động từ 3-48). Thời gian theo dõi trung bình ở nhóm PT Crossen là 23 tháng (Khoảng dao động từ 2-46), chưa thấy trường hợp nào tái phát. Đặc điểm Nội soi (n=12) Crossen (n=50) P Biến chứng trong mổ 1 (8,33%) 0 1,.00 (NS) Biến chứng sau mổ 0 1 (2%) 0,69 (NS) Bí tiểu 0 1 (2 %) 0,69 (NS) Són tiểu 0 0 >0,99(NS) NS = không có ý nghĩa 3. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Bảng 5. Các biến chứng trong và sau mổ Trong nhóm nội soi có 1 trường hợp tổn thương bàng quang trong mổ được phát hiện và xử trí ngay trong mổ. Ở nhóm mổ Crosen có 1 trường hợp nhiễm trùng mõm cắt âm đạo phải điều trị hơn 2 tuần, 1 trường hợp bí tiểu sau mổ trong 7 ngày phải lý liệu pháp. Tình trạng són tiểu có cải thiện rất tốt sau mổ, 2 cas són tiểu trước mổ ở nhóm nội soi và 11 cas ở nhóm PT Crossen đều không còn tình trạng này sau mổ nữa. Sự khác biệt về các biến chứng xãy ra ở cả hai nhóm là không có ý nghĩa. 4. KẾT LUẬN - Kết quả nghiên cứu này đã cho thấy trong nhóm nghiên cứu: Tỷ lệ són tiểu chiếm 20% và được cải thiện hoàn toàn sau mổ Tình trạng sa sinh dục được cải thiện hoàn toàn và chưa có tái phát sau 48 tháng (Phân độ POP Q ), tử cung vẫn bảo tồn được ở nhóm nội soi. Tình trạng đau sau mổ rất thấp ở nhóm nội soi (Thang điểm VAS). Các biến chứng trong và sau mổ rất thấp và có thể sửa chửa được. - Nội soi có khả năng tránh cho bệnh nhân một đường mổ hở dài, có khả năng dễ nhiễm trùng sau mổ nhiều hơn, bệnh nhân mau lành hơn, rút ngắn thời gian nằm viện và có tất cả các lợi ích của một phẫu thuật xâm lấn tối thiểu, chẳng hạn như ít đau, ít sẹo và thời gian hồi phục ngắn hơn. Xin cảm ơn sự theo dõi của quý vị