Bài giảng Phòng ngừa đột tử ở bệnh nhân suy tim

PHÒNG NGỪA ĐỘT TỬ Ở BỆNH NHÂN SUY TIM TS BS Tôn Thất Minh GĐ BV Tim Tâm Đức Chủ tịch Hội Nhịp học Tp HCM Đột tử ở bệnh nhân suy tim • Hằng năm, có > 250 000 bệnh nhân tử vong trong tổng số gần 5 triệu bệnh nhân suy tim tại Mỹ. • Gần 20% tử vong trong năm đầu sau chẩn đoán, và > 80% tử vong trong vòng 8 năm • Trong đó, # 50% trường hợp là đột tử hoặc tử vong không rõ nguyên nhân • Trong thực tế, bệnh nhân suy tim có nguy cơ đột tử do tim cao gấp 6-9 lần so với dân số chung Gordon F. Tomaselli and Douglas P. Zipes Circulation Research. 2004;95:754–763 Những cơ chế chính góp phần gây đột tử ở bệnh nhân suy tim 1. Kéo dài điện thế hoạt động 2. Những sự thay đổi trong cân bằng Calci nội môi 3. Bất thường dẫn truyền, sự thay đổi các kênh ion điện thế 4. Tình trạng thiếu máu cục bộ do suy tim 5. Những thay đổi bất thường tín hiệu thần kinh thể dịch 6. Những bất thường di truyền Gordon F. Tomaselli and Douglas P. Zipes Circulation Research. 2004;95:754–763 Tỷ lệ tử vong và tỉ lệ đột tử trên bệnh nhân suy tim Vai trò của những chỉ điểm sinh học ? ECG có dự báo được đột tử trên bệnh nhân suy tim? NC Sudden cardiac death and pump failure death prediction in chronic heart failure by combining ECG and clinical markers in an integrated risk model https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0186152 Ý nghĩa của những chỉ số dự báo trên ECG https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0186152 – Mục tiêu NC: thiết lập những công cụ dự đoán nguy cơ SCD và tử vong do suy bơm trên những bệnh nhân suy tim mạn: kết hợp giữa chỉ điểm của ECG và dấu hiệu lâm sàng – Kết quả: Những chỉ số tiên đoán SCD tốt nhất là sự kết hợp giữa các thông số về giới tính, phân độ suy tim NYHA, phân suất tống máu thất trái, TWA (T- wave alternans), ΔαTpe (T-peak-to-end restitution) và TMR (T-wave morphology restitution). https://journals.plos.org/plosone/article?id=10.1371/journal.pone.0186152 Những yếu tố đa biến dự đoán SCD Kết hợp giữa lâm sàng và chỉ số ECG • Đột tử do tim trên là nguyên nhân tử vong thường gặp trong những giai đoạn sớm của suy tim. Tỉ lệ tử vong trong vòng 5 năm sau chẩn đoán của suy tim cao hơn đột quỵ và ung thư. • Máy phá rung cấy được (ICD) làm giảm đáng kể tỉ lệ tử vong nhưng không giảm tỉ lệ bệnh tật và chi phí điều trị còn cao • Điều trị thuốc đã được chứng minh có hiệu quả trong việc làm giảm tỉ lệ đột tử do tim và tử vong do mọi nguyên nhân, giảm tỉ lệ bệnh tật- giảm tỉ lệ tiến triển bệnh và được khuyến cáo một cách rộng rãi Điều trị thuốc Phòng ngừa đột tử với những thuốc điều trị suy tim 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death COR LOE Recommendation for Pharmacological Prevention of SCD I A 1. Những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu giảm (LVEF ≤40%), điều trị với ức chế beta, ức chế thụ thể mineralocorticoid và ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin hoặc ức chế neprilysin (thụ thể angiotensin) được khuyến cáo làm giảm tỉ lệ đột tử do tim và tỉ lệ tử vong do mọi nguyên nhân. Nghiên cứu MERIT-HF Tổng kết mức giảm nguy cơ Tử vong Số lượng Tử vong chung 326 Tử vong do tim mạch 331 Đột tử 221 Suy tim nặng lên 88 Mức giảm nguy cơ (%) 34 38 41 49 Metoprolol CR/XL tốt hơn 0 0,5 1,0 1,5 Lancet 1999;353:2001-7 Nghiên cứu MERIT-HF J.Am.Coll. Cardiol. 2001;38;932-938 Trên bệnh nhân suy tim sau NMCT ACEI or ARB and GDMT BB; Diuretics prn NYHA class II-IV Provided CrCl >30 mL/min & K+ <5.0 mEq/L Aldosterone antagonist NYHA class II-III Adequate BP on ACEI or ARBa & no C/I to ARB or sacubitril Discontinue ACEI or ARB; Initiate ARNIa NYHA class III-IV in black patients Hydralazine-nitratesb,c NYHA class II-III NSR with HR ≥70 bpm on maximally tolerated dose BB Ivabradine aARNI is associated with hypotension. ARNI is approved for symptomatic HFrEF and is intended to be substituted for ACEI and ARB therapy. bCombination of hydralazine/isosorbide dinitrate with ARNI has not been robustly tested. BP response should be carefully monitored. cReceiving optimal treatment with ACEI and BB. ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; ARNI, angiotensin receptor-neprilysin inhibitor; BB, -blocker; BP, blood pressure; C/I, contraindication; CrCl, creatinine clearance; GDMT, guideline-directed medical therapy; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; HR, heart rate; NSR, normal sinus rhythm Yancy CW, et al. Circulation. 2017; doi: 10.1161/CIR.0000000000000509. Continue GDMT with serial reassessment and optimized dosing/adherence Recommendations for Pharmacological Therapy of Stage C HFrEF Recommendations for Device Therapy of Stage C HFrEF* ACEI or ARB and GDMT BB; Diuretics prn NYHA class II-III LVEF ≤35% (caveat: >1 year survival, >40 day post-MI) Implantable Cardioverter- Defibrillator NYHA class II-IV LVEF ≤35%, NSR, QRS ≥150 ms with LBBB pattern CRT or CRT-D ACEI, angiotensin converting enzyme inhibitor; ARB, angiotensin receptor blocker; BB, -blocker; CRT-D, cardiac resynchronization therapy-device; GDMT, guideline-directed medical therapy; HFrEF, HF with reduced ejection fraction; LBBB, left bundle branch block; LVEF, left ventricular ejection fraction; MI, myocardial infarction; NSR, normal sinus rhythm; QRS, QRS interval Yancy CW, et al. Circulation. 2017; doi: 10.1161/CIR.0000000000000509. Continue GDMT with serial reassessment and optimized dosing/adherence Primary Prevention of SCD in Patients With Ischemic Heart Disease MI <40 d and/or revascularization <90 d WCD (Class IIb) NYHA class II or III LVEF ≤35% NYHA class I LVEF ≤30% ICD (Class I)* GDMT (Class I) NYHA class IV candidate for advanced HF therapy† ICD (Class IIa) Yes ICD should not be implanted (Class III: No Benefit) No Primary prevention in pts with IHD, LVEF ≤40% EP study (especially in the presence of NSVT) Yes Yes ICD (Class I) Inducible sustained VT Reassess LVEF >40 d after MI and/or >90 d after revascularization LVEF ≤40%, NSVT, inducible sustained VT on EP study ICD (Class I) Yes GDMT No No NoYes* 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Secondary Prevention Patients With IHD Secondary prevention in pts with IHD Revascularize & reassess SCD risk (Class I) No LVEF≤35% Yes EP study (Class IIa) No Extended monitoring ICD (Class I) GDMT (Class I) Ischemia warranting revascularization Yes ICD candidate║ No ICD (Class I) Yes Inducible VT NoYes SCA survivor* or sustained spontaneous monomorphic VT* Cardiac syncope† ICD (Class I) 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Colors correspond to Class of Recommendation in Table 1. *ICD candidacy as determined by functional status, life expectancy or patient preference. 2° indicates secondary; EP, electrophysiological; GDMT, guideline-directed management and therapy; HF, heart failure; ICD, implantable cardioverter-defibrillator; LVEF, left ventricular ejection fraction; NICM, nonischemic cardiomyopathy; SCA, sudden cardiac arrest; SCD, sudden cardiac death; VA, ventricular arrhythmia; and WCD, wearable cardiac-defibrillator. Secondary and Primary Prevention of SCD in Patients With NICM SCA survivor/ sustained VT (spontaneous/ inducible) Yes Arrythmogenic syncope suspected ICD (Class I) Patients with NICM NICM due to LMNA mutation and 2º risk factors Symptoms concerning for VA Class II-III HF and LVEF ≤35% ICD candidate* NoNo Yes Yes Etiology uncertain ICD candidate* ICD (Class I) No WCD (Class IIb) ICD candidate* Yes ICD (Class IIa) Yes Yes Yes Yes EP Study (Class IIa) ICD (Class IIa) Amiodarone (Class IIb) No Reassess LVEF ≥3mo No, due to newly diagnosed HF (<3 mo GDMT) or not on optimal GDMT If positive If LVEF ≤35% and Class II-III HF 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Treatment of Recurrent VA in Patients With Ischemic Heart Disease or NICM Polymorphic VT/VF Sustained monomorphic VT Identifiable PVC triggers Consider reversible causes Amiodarone (Class I) Catheter ablation (Class I) Autonomic modulation (Class IIb) Yes No Amiodarone or sotalol (Class I) Catheter ablation (Class I) ICD with VT/VF recurrent arrhythmia* Revascularize (Class I) Treat for QT prolongation, discontinue offending medication, correct electrolytes (Class I) Drug, electrolyte induced Ischemia Catheter ablation as first-line therapy (Class IIb) Yes Catheter ablation (Class IIa) NICM IHD with frequent VT or VT storm No Catheter ablation (Class IIa) Beta blockers or lidocaine (Class IIa) Arrhythmia not controlled Arrhythmia not controlled No reversible causes 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death HF With Reduced Ejection Fraction COR LOE Recommendation for HFrEF IIa B-NR 1. Những bệnh nhân suy tim có phân suất tống máu, EF giảm đang đợi ghép tim và những bệnh nhân chưa phù hợp chỉ định để cấy ICD do NYHA IV và/ hoặc đang dùng inotropes có kế hoạch xuất viện điều trị tại nhà, cấy ICD có thể hợp lý. Left Ventricular Assist Device COR LOE Recommendation for Patients With an LVAD IIa C-LD 1. Những bệnh nhân đã cấy ghép thiết bị hỗ trợ thất trái và còn loạn nhịp thất kéo dài , đặt ICD có thể mang lại lợi ích. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death PVC-Induced Cardiomyopathy COR LOE Recommendations for PVC-Induced Cardiomyopathy I B-NR 1. Những bệnh nhân cần kiểm soát rối loạn nhịp gây triệu chứng hoặc gây giảm chức năng thất do ngoại tâm thu thất thường xuyên (thường >15% nhịp tim cơ bản và có 1 kiểu hình nổi trội) và không đáp ứng đủ với điều trị thuốc hoặc không dung nạp thuốc hoặc do ý muốn của bệnh nhân, điều trị loạn nhịp bằng cắt đốt qua catheter được khuyến cáo IIa B-NR 2. Những bệnh nhân có bệnh cơ tim do ngoại tâm thu thất, điều trị thuốc (vd. chẹn beta, amiodarone) có ích lợi làm giảm tần số rối loạn nhịp, và cải thiện triệu chứng cũng như chức năng thất trái. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Terminal Care COR LOE Recommendations for Terminal Care I C-EO 1. Tại thời điểm cấy hoặc thay ICD, và trong suốt thời gian chăm sóc theo dõi sau đó, bệnh nhân nên được giải thích về tác dụng điều trị sốc trong tim của ICD có thể được bất hoạt vào bất cứ thời điểm nào nếu nó phù hợp với mong muốn và chọn lựa của họ. I C-EO 2. Ở những bệnh nhân có triệu chứng suy tim trơ với điều trị, rối loạn nhịp thất kháng trị, hoặc gần đến ngày cuối của cuộc đời do bệnh tật, các nhà lâm sàng nên thảo luận về việc bất hoạt chức năng sốc của ICD và xem xét những mong muốn, nguyện vọng của bệnh nhân. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Shared Decision Making COR LOE Recommendations for Shared Decision-Making I B-NR 1. Những bệnh nhân loạn nhịp thất hoặc có nguy cơ đột tử cao, các nhà lâm sàng nên áp dụng phương thức cùng chia sẻ để quyết định chế độ điều trị không chỉ dựa trên những chứng cứ đáng tin cậy nhất mà còn dựa trên các giá trị, mục tiêu về cuộc sống và sức khỏe, nguyện vọng của bệnh nhân. I B-NR 2. Những bệnh nhân đang cân nhắc cấy máy mới hoặc thay ICD vì hết pin nên được giải thích về nguy cơ đột tử do tim và không do tim do bệnh lý suy tim hoặc không phải tim gây ra, về lợi ích, an toàn và những biến chứng có thể có của ICD trong toàn cảnh về mục tiêu sức khỏe, các giá trị và nguyện vọng của họ. 2017 AHA/ACC/HRS Guideline for Management of Patients With Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death Kết luận • Tử vong tim trên bệnh nhân suy tim thường do suy bơm và loạn nhịp thất. Phòng ngừa đột tử bằng ICD chỉ giảm tỉ lệ đột tử do loạn nhịp thất, không giảm tỉ lệ tử vong chung. Do vậy luôn ghi nhớ vai trò quan trọng của điều trị thuốc. • Loạn nhịp thất có thể là dấu hiệu của suy tim mất bù, và tình trạng tử vong do suy bơm có thể tăng hơn sau những cú sốc của ICD. Những ICD mới có hệ thống theo dõi từ xa giúp các nhà lâm sàng nhận diện sớm những dấu hiệu suy tim mất bù hoặc tình trạng loạn nhịp, giúp điều trị tốt hơn. • Xét chỉ định điều trị tái đồng bộ hai thất trên những bệnh nhân phù hợp. • Thông tin, chia sẻ quyết định điều trị với bệnh nhân XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN SỰ THEO DÕI CỦA QUÝ ĐỒNG NGHIỆP