Bài giảng Phục hồi chức năng tim mạch cho các bệnh nhân mắc bệnh mạch vành cấp

PHỤC HỒI CHỨC NĂNG TIM MẠCH CHO CÁC BỆNH NHÂN MẮC BỆNH MẠCH VÀNH CẤP Dr NGUYEN Quang Thu Unité de réadaptation cardiaque Service de Cardiologie Centre Hospitalier de Périgueux Phục hồi chức năng tim cho các bệnh nhân mạch vành : Lịch sử phát triển : - 1772 HEBERDEN kể về một bệnh nhân gần như khỏi bệnh bằng cách đi nhặt củi nửa tiếng một ngày . - 1912 HERRICK nói về một bệnh nhân nhồi máu cơ tim và phải nằm tại giường trong vòng 2 tháng. - Vào những năm 70/80 : Bệnh nhân được phép đi lại sớm hơn và đc làm gắng sức cùng với sự phát triển của tái tuần hoàn mạch vành. Có nhiều thử nghiệm để trứng minh được sự hiểu quả của phục hồi chức năng tim ở các bệnh nhân mạch vành. Tuy nhiên, vào thời điểm này, phục hồi chức năng tim còn chưa được áp dụng nhiều. Ở pháp hiện nay, chỉ có 28% bệnh nhân mạch vành được trải qua biện pháp phục hồi chức năng này. (theo thống kê của GERS 2017 Pháp) Định nghĩa về phục hồi chức năng tim (OMS, 1993) Bao gồm các hoạt động cần thiết để : 1) Mang lại sự tiến triển thuận lợi cho bệnh 2) Đảm bảo cho bệnh nhân có một điều kiện tốt nhất về thể chất, tinh thần và xã hội, để duy trì và lấy lại vị trị, cuộc sống bình thường trong xã hội. Phục hồi chức năng tim phải đc coi là một trong những biện pháp điều trị mạch vành và nhất là tái tưới máu mạch vành. Giá trị tiên lượng của nghiệm pháp gắng sức sau nhồi máu cơ tim (Dominguez et al. EHJ 2005) Sous décalage ST % mortalité 100 Sous décalage ST NS 50 Pas de sous décalage 0 5 10 15 20 Années Niveau d’effort (Valeur N. et al.EHJ 2005) % mortalité ou re-IDM 0.20 > 6 METS + 1 MET=-20%mortalité ou re IDM 0.15 0.10 6-8 METS 0.05 >8METS 0.00 0 1 2 Années FEVG et mortalité post IDM a 1 an % mortalité cardiaque 50 45 n=423 40 35 30 25 20 15 10 5 0 0.15 0.25 0.35 0.45 0.55 0.65 0.75 FEVG ( N.Gadsboll et al. EHJ 1987) Effets délétères du déconditionnement physique Capacité d’effort et pronostic chez les cardiaques: % survivants n=3679 100 75 100% FMT 50 75-100% FMT 50-75% FMT 25 0 0 3.5 7 10.5 14 Années (Myers et al. New EnglandJ Med 2002) VO²max et pronostic à 12 ans % survie n=12169 1.0 0.9 0.8 VO²max >22 0.7 0.6 VO²max 15 to 22 0.5 0.4 VO²max <15 0.3 0.2 0.1 0.0 0 6 12 (Kananagh T et al. Circulation 2002) Phục hồi khả năng gắng sức có thể cải thiện đc tỉ lệ tái phát và tử vong không (morbi-mortalité) ? Rèn luyện thể lực sẽ có tác dụng lên : - chức năng tim - VO2 max - điều chỉnh các yếu tố nguy cơ mắc bệnh mạch vành - chức năng của nội mạc mạch - cơ lực - và tạc động chung toàn thân Rèn luyện thể lực và phục hồi hình thái của tâm thất trái sau nhồi máu cơ tim (IDM) ( Etude EAMI, Giannuzi et al. JACC 1993) Variations Groupe contrôle Groupe entraîné 4 3 2 1 % segt anormaux 0 - 1 VTDVG EF - 2 - 3 - 4 -5 Rèn luyện thể lực so với atenolol (Todd et al.) Durée effort en secondes FC X TAS 1272 881 entraînement 974 749 aténolol 741 374 groupe témoin Etude PET: PTCA versus Entraînement physique ( Hambrecht et al.Circulation 2004) % event free survival 100 Entraînement 80 (A revoir a travers études COURAGE FAME 1 et FAME 2 : FFR?) 60 PTCA 40 20 0 0 2 4 6 8 10 12 Années Etude ETICA:PTCA versus PTCA+Entrainement décès cardiaque angioplastie bypass re-IDM PTCA 32,2% PTCA + Entraînement 11.9% Nguy cơ tự vong nói chung tùy thuộc vào rèn luyện thể lực ( Wanamethee et al.) Risque relatif 1.2 1 0.8 0.6 0.4 0.2 0 pas d’activité activité activité activité physique légère modérée intense Etude Corpus Christi: Récidive IDM et mortalité à 7 ans fonction activité Activité diminuée ou nulle Activité conservée - 79% Activité augmentée - 89% Fast-MI 5-year survival : – (Registre Français des syndromes coronaires Aigus) (Iliou MC, Danchin N. AHA 2012) 752/3670 patients qui ont bénéficié de réadaptation ( soit 20%) Taux de mortalité : (14,7% vs 25,9%) HR = 0,76 (0,60 – 0,96) p< 0,001 Mục tiêu của PHCN Tim Y học: - Đánh giá chức năng ban đầu của tim - Tỉ lệ tử vong và tỉ lệ tái phát - Khả năng gắng sức - Đánh giá triệu chứng - Yếu tố nguy cơ và điều trị dự phòng ngừng hút thuốc cải thiển chế độ ăn hợp lý (tập thể hoặc cá nhân) - Tư vấn bệnh mạch vành, các yếu tố nguy cơ, các phương pháp thăm dò, điều trị, etc Tâm lý: - Tập thể ( buổi tập thư giãn, cơ lực, etc ) hoặc cá nhân - Nâng cao chất lượng cuộc sống - Sự tự tin, giảm sự lo lắng - Quan hệ tình dục Xã hội: - Đưa bệnh nhân trở lại với cuộc sống xã hội và nghề nghiệp - Sự tự lập của bệnh nhân Sức khỏe cộng đồng: - Hiểu biết về điều trị bệnh mạch vành - Giảm giá thành điều trị: sớm ra khỏi khu điều trị tăng cường giảm tiêu thụ thuốc médicalisation giảm số lần vào viện Chỉ định : - Thiểu năng mạch vành : đau thắt ngực, sau nhồi máu cơ tim, sau đặt cầu nối hoặc nong mạch vành - Sau phẫu thuật van tim - Suy tim - Sau ghép tim - Sau mổ tim bẩn sinh tùy thuộc vào tuổi - Sau mổ động mạch chủ ngực - Sau điều trị suy tim bằng Pacemaker 3 buồng tim, đeo máy chống rung (DAI) etc Chỉ định theo SFC : Arch Mal Coeur 2002 Chống chỉ định : - Đau thắt ngực không ổn định (angor instable), huyết động học không ổn định - Các trường hợp loạn nhịp tim phức tạp - Tăng áp lực động mạch phổi trên 60 mm Hg - Huyết khối to hoặc di động trong buồng tim - Viêm màng ngoài tim hoặc viêm cơ tim tiến triển - Cản trở đường ra của tâm thất : hẹp van động mạch chủ khít, bệnh cơ tim tắc nghẽn nặng (CMO) - Huyết khối tĩnh mạch sâu (TVP), hoặc mới bị nhồi máu phổi ( EP récentes) - Incapacité physique (tàn tật) : trường hợp bệnh cơ xương khớp, k có khả năng hoạt động thể lực - Tràn dịch màng tim trung bình trở lên Tai biến của phục hồi chức năng Auteurs Années số lượng BN Ngừng tim Tử vong Haskell et al. 60/77 1.630.000 1/32.000 1/115.000 Sceinowitz 2005 338.688 1/169.000 1/338.000 SFC 2003 743.000 1/743.000 0/743.000 => Phục hồi chức năng mang lại lợi ích quan trọng hơn là tai biến HIGH RISK ACTIVITY Thực hành phục hồi chức năng tim Trung tâm PHCN đáp ứng: Centre Spécialisé ( SSR) ou Hôpital de jour : khu nằm viện theo ngày En hospitalisation En Ambulatoire Permettre au plus grand nombre de bénéficier de la réadaptation Trang thiết bị: Gắng sức bằng xe đạp hoặc thảm chạy VO² max Trang thiết bị của PHCN (tạ, bóng, etc) Trang thiết bị để theo dõi nhịp tim, huyết áp, thuốc cấp cứu, máy chống rung thất, etc Nhân viên y tế: Bác sĩ ( 1 tim mạch +/- 1 bác sĩ đa khoa) Điều dưỡng Kinésithérapeutes (nhân viên phục hồi chức năng) Assistante sociale Psychologues (tâm lý học) Diététicienne (dinh dưỡng học), Tabacologue Educateur sportif (hướng dẫn viên thể thao) VÀ THỜI GIAN.. !! 15/10/17: anniversaire des 3 ans d’ouverture de la réadaptation ambulatoire à Périgueux 3 việc chính : 1) Đánh giá ban đầu: Nguy cơ : - nguy cơ thấp: FEVG > 50%, khả năng thể lực tương đối tốt, không có hiện tượng thiếu máu tồn tại, không có rối loạn nhịp tim, và không có hẹp tồn tại đáng kể - nguy cơ cao: FEVG <40%, thiếu máu tồn tại (ischémie résiduelle) , rối loạn nhịp tim khi gắng sức, vẫn còn hẹp đáng kể và chưa kiểm soát được những yếu tố nguy cơ mạch vành. Xác định tần số tim trong quá trình gắng sức: - bằng VO² max - bằng công thức Karvonen: FCE = FC repos + 0.6 à 0.8 x ( FC max - FC repos) (0,6 nếu không có Beta-bloquant, 0,8 với Beta-bloquant, 0,5 đối với suy tim) 2) PHCN tim : 3 giai đoạn chính : Giai đoạn 1 --- Tại bệnh viện, mục đích để tránh hậu quá của việc nằm lâu trên giường, VD: ngồi dậy, đi lại, hoạt động sớm, vận động tại chỗ, etc Giai đoạn 2 --- Tại các đơn vị hoặc trung tâm phục hồi chức năng, mục đích tăng khả năng hoạt động thể lực gắng sức bằng các buổi tập luyện bằng gym, xe đạp, thảm chạy, etc Giai đoạn 3 --- Giai đoạn kéo dài, ngoài bệnh viện : Gym, thể thao (xe đạp, chạy, bơi...) 3) Giáo dục/ Phòng chống/ Tái nhập hóa La fréquence cardiaque d’entraînement ( FCE) est mesurée au seuil anaérobie ventilatoire ( SAV) FC VCO² VO²max Vexp SAV SAV au croisement des courbes VO² et VCO² PMA VO² max 4,l/mn-1 SAV 3,4 l/mn-1 ( 75% du VO²max) (puissance maximale aérobie) 330 watts sportif ( Emprunt à Wikipedia) Rèn luyện thể lực Mục tiêu: Giảm bớt công việc của trái tim trong một mức độ gắng sức nhất định Phương tiện: Gym Tập trên máy (xe đạp, thảm chạy) Mức độ tập: Dựa vào ngưỡng kị khí (seuil anaérobie) (SAV) Công thức Karvonen : 60-80% (FC max – FC repos) + FC repos Phương thức tập luyện: Thể dục dai sức (Endurance) Rèn sức chịu đựng (Résistance) Liên tục hoặc ngắt quãng (Continu, fractionné) Thời gian tập luyện : Tập luyện liên tục / ngắt quãng continu fractionné T de travail récupération -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- 0 0 Entraînement endurance / résistance endurance résistance Force musculaire FC repos VES PAS VO²max Temps endurance % graisses corporelles Insulino-résistance LDL Et après la réadaptation? (by IRISH Society of Cardiology) Thể thao ở những bệnh nhân mạch vành Khuyến cáo AHA 2015: 3 tháng sau khi bị bệnh, áp dụng với tất cả các môn thể thao. 1) Môn lặn dưới biển: - Chống chỉ định nếu: bệnh nhân có triệu chứng, tổn thương thân chung động mạch vành trái, hoặc tổn thương 3 động mạch vành, kể cả các trường hợp đã tái tuần hoàn. - Được phép vào tháng thứ 6 nếu: bệnh nhân không có triệu chứng, FEVG>50%, nghiệm pháp gắng sức tối đa âm tính. 2) Thể thao trên núi: - Chống chỉ định: các trường hợp mạch vành không ổn định, gắng sức dương tính < 80W hoặc < 5 METS, thrombotique < 3 tháng, rối loạn nhịp thất, DAI < 6 tháng. - Độ cao trên 2000m: tăng dần - Độ cao từ 3000 đến 3500m: nếu nghiệm pháp gắng sức tối đa âm tính, bệnh nhân không có triệu chứng, điều kiện thể lực bình thường, huyết áp bình thường, không có rối loạn nhịp tim, không có suy hô hấp. - Những bệnh nhân có đặt Stent: không có triệu chứng từ 6 tháng cho đến 1 năm, nghiệm pháp gắng sức âm tính, độ cao không được vượt quá 4500m. 3) Bơi: bể bơi hoặc trong môi trường tự do: - Nghiệm pháp gắng sức ở tư thế nằm, tập thở theo nhịp nhờ vận động. - Nước lạnh: CONCLUSION Rapport bénéfice/risque très favorable Diminution de la mortalité cardiaque après infarctus Amélioration des performances, des symptômes, de la qualité de vie Effet favorable sur les FDR coronariens Effets favorables sur la réinsertion sociale Complément indissociable des techniques de revascularisation Xin Cám Ơn Cath.Lab situé au sein d’un Groupement Hospitalier Territorial (GHT) 15/10/14 à 31/08/17: 2118 Coro + angioplastie même temps Dont 1313 ACS, 365 > 80 ans et 662 >70ans CH Bergerac CH Sarlat CH Nontron CH Riberac CH PERIGUEUX SSR LALANDE À 50 km Hospitalisation 15/10/14 au 31/07/17: 333 Pts cardiaques dont 240 coronariens 158 du CH de Périgueux SSR CH Périgueux Ambulatoire 15/10/14 au 31/08/17 355 patients Soit:513 Pts dont 409 coronariens Pour 948 SCA<80 ans Pour total de 2118coro + ptca même temps KẾT LUẬN Phục hồi chức năng: - Cho phép điều trị bệnh nhân một cách toàn diện ( đánh giá, rèn luyện thể lực, giáo dục, dự phòng, tái hòa nhập với cuộc sống, xã hội, nghề nghiệp) - Hiệu quả tích cực của PHCN đã được chứng minh: Giảm tỉ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim Cải thiện chất lượng cuộc sống, giảm triệu chứng, Hiệu quả rõ ràng đối với các yếu tố nguy cơ mạch vành Hiệu quả thuận lợi cho việc tái hòa nhập với xã hội - Lợi ích của PHCN lớn hơn so với yếu tố nguy cơ. Réadaptation ≠ Convalescence VO² max pourquoi? Rappel physiologique (sans prétention): - Contraction musculaire: ATP+H2O ADP + HPO4 + H+ + E(soit 7,3kCal ou 30.5kJ) E 75% chaleur - Réserves ATP faibles: re-synthèse permanente ATP avec 3 voie métaboliques Phosphagènes: ADP ATP+AMP anaérobie, rapide, durée courte, rendement faible Glycolyse: Glucose ATP+NADH Acide Lactique Métabolisme aérobie+++ Lipides Glucides Protides 80% VO²max si effort>plusieurs heures Acétyl co Enyme A Cycle de Krebs CO² Muscles /Myocarde Protons +O² O² ½ O²+H2O+ATP VO²max ( Oxygène Euptake ) - VO²=DC X C(a-v)O² Au repos= 1MET= 3,5ml/mn/Kg soit 0,2 à 0,3 L/mn VO²max à l’effort X ( à 25 soit 1,5 à 6 l/mn La VO² max correspond à la quantité maximale d’O² qu’un organisme peut extraire par son système respiratoire, faire diffuser jusqu’à ses capillaires pulmonaires, fixer sur son hémoglobine, transporter par son système cardiovasculaire, faire diffuser sur sa myoglobine et utiliser par ses systèmes oxydatifs Décret n°2016 – 1990 du 30 Décembre 2016, relatif aux conditions de dispensation de l'activité physique adaptée prescrite par le médecin traitant à des patients atteints d'une affection de longue durée Le texte est entré en vigueur au 1er mars 2017 Formulaire spécifique de prescription • A l’intention des médecins traitants • Préconisation d’activité et recommandations • Type d’intervenants Dispositif « Bouger sur ordonnance » Nature de l’activité physique, en privilégiant les activités d’endurance et les goûts de chacun Intensité de l’activité physique FCE : Fréquence Cardiaque d’Entrainement FC Max : Fréquence Cardiaque Maximale d’effort Sensation d’effort « léger, modéré, intense » Durée et fréquence hebdomadaire : régularité, objectifs réalisables Précautions à prendre En lien sur le site du CAPCV : COMMENT PRESCRIRE L’ACTIVITE PHYSIQUE ? SEDENTARITE • Vient du latin « Sedere » : être assis • Définit par une situation d’éveil avec DE<1,5 Mets (Tremblay et al, 2010) : temps passé assis au cours d’une journée • Sédentarité ≠ Activités physiques • Impact de la sédentarité sur la santé non criticable / études de 2010 • Effets délétères de la sédentarité indépendant du niveau d’AP (pas d’effet protecteur de celui-ci / sédentarité) SEDENTARITE • Augmente mortalité toutes causes confondues avec effet dose probable (non linéaire) • OMS ( 2010) : 3ème rang mondial FRCV • Lee et al (Lancet, 2012) : 5.300.000 décès/an dans le monde liés à la sédentarité (2008) • Augmente le risque : • Pathologies CV • Pathologies métaboliques • Cancers (sein, colon) LUTTE CONTRE LA SEDENTARITE • Station debout (diminue mortalité en particulier CV) + Recommandations avec 2 objectifs : • Réduire temps en position assise • Rompre périodes prolongées assises • Proposition : se lever 2 minutes / heure passée assise ou couchée OU 5 à 10 minutes / 30 minutes • Ces recommandations n’ajoutent rien à celles sur la pratique d’AP RECOMMANDATIONS  Au moins 30 minutes de marche rapide / jour (PNNS)  Au moins 150 minutes / semaine (intensité modérée) ou 75 minutes / semaine (intensité soutenue) (OMS)