Bài giảng Siêu âm tim trong bệnh VNTMHK

Siêu âm tim TRONG BỆNH VNTMHK TS.BS.Phạm Thị Hồng Thi Viện Tim mạch Viet nam I- ĐẠi CƯƠNG: – . Định nghĩa -VNTMNT: là tình trạng viêm nội mạc tim gây tổn thương loét , sùi. - Bệnh thường xảy ra trên nội tâm mạc đã có tổn thương bẩm sinh hoặc mắc phải từ trước (cũng có khi xảy ra ở nội tâm mạc bình thường nhưng hiếm hơn nhiều). - VNTMNT gặp trong một số bệnh tim mắc phải như: HoHL, HoC, HHoHL, HHoC, HoBL - Gặp trong một số bệnh tim bẩm sinh như: TLT,CODM, ĐMC 2 la van, sa VHL - Bệnh có thể gặp ở BN mang van NT . II- Chẩn đoán xác định - Dựa vào tiêu chuẩn của Duke gồm: + Hai tiêu chuẩn chính  Cấy máu dương tính.  Bằng chứng của tổn thương nội tâm mạc trên siêu âm tim. + Năm tiêu chuẩn phụ  Có bệnh tim từ trước hoặc có tiêm chích ma túy.  Sốt >380C  Biểu hiện ở mạch máu  Hiện tượng miễn dịch  Bằng chứng vi khuẩn Chẩn đoán(+) VNTMNT khi có: - Hai tiêu chuẩn chính - Một tiêu chuẩn chính và ba tiêu chuẩn phụ - Năm tiêu chuẩn phụ Chú ý: - Hiện nay: việc lạm dụng KS nên khi cấy máu thường âm tính. - Vì vậy, SAT tỏ ra rất ưu việt trong việc phát hiện: tổn thương sùi, loét nội tâm mạc -> tiêu chuẩn chính quan trọng để chẩn đoán (+) III - Nguyên nhân - Hay gặp: do vi trùng streptococcus, enterococcus, staphylococcus... - Có thể gặp do nấm: candida, aspegillus... IV - Tiên lượng - VNTMNT là bệnh nặng, có thể gây ra nhiều biến chứng. - Ngày nay, nhờ sự phát triển của Y học nên bệnh được phát hiện kịp thời và có nhiều thuốc KS đặc hiệu để điều trị -> tỷ lệ chữa khỏi bệnh cao và tỷ lệ tử vong giảm nhiều. V- Chẩn đoán xác định tổn thương viêm nội tâm mạc tim - Tổn thương sùi nội mạc Là khối đậm âm bất thường, được gắn vào bề mặt nội mạc tim và chuyển động độc lập so với các cấu trúc tim, được nhìn rõ ở nhiều vị trí khác nhau . - Bản chất của tổn thương sùi bao gồm: tiểu cầu, fibrin và tổ chức nhiễm trùng. -Tổn thương sùi thường được gắn vào các lá van nhĩ thất hoặc van nhân tạo về phía mặt nhĩ, nhưng van động mạch chủ về phía đường ra thất trái... - Siêu âm TM: + Sùi biểu hiện dưới dạng một tổ chức rung lởm chởm, đậm âm so với nội mạc tim và nếu dính vào nội mạc van tim thì cũng không cản trở vận động của van tim. + Phát hiện tổn thương sùi trên SA-TM chỉ vào khoảng 14-75%, nhưng khi phát hiện được thì báo trước tình trạng nặng và tiên lượng xấu. Hình ảnh tổn thương sùi lá trước van hai lá • trên siêu âm qua thành ngực- TM - Siêu âm 2D + Tổn thương sùi là khối đậm âm, bất thường, hình tròn hoặc thuôn dài dính lủng lẳng trên nội mạc van tim + Di động độc lập với hoạt động của van tim. + Siêu âm 2D cho phép xác định vị trí sùi ở van, dây chằng, cột cơ, nội mạc, buồng tim, nội mạc động mạch và van nhân tạo. + Siêu âm giúp xác định số lượng sùi, kích thước tổn thương sùi, mức độ di động của sùi. + Tất cả những đặc điểm trên cho phép đánh giá mức độ và tiên lượng của bệnh -Siêu âm 2D giúp theo dõi tiến triển của bệnh: + Dựa vào tổ chức sùi: nhỏ đi (do đáp ứng điều trị tốt), lớn hơn hoặc thêm tổn thương sùi( do bệnh vẫn đang tiến triển) + Sùi không còn ở vị trí cũ (do bị đứt rời ra và di chuyển đến vị trí khác gây biến chứng tắc mạch, nhiễm trùng) + Sùi đã bị canxi hóa(bệnh đã kéo dài nhiều tháng). - Siêu âm giúp phát hiện sùi cũ hay mới dựa vào mức độ đậm âm của tổn thương: • Sùi cũ đậm độ ECHO nhiều hơn thậm chí có thể canxi hóa. • Sùi mới đậm độ nhạt hơn nhưng cũng phụ thuộc rất nhiều vào kinh nghiệm người làm siêu âm. - Siêu âm 2D qua thành ngực chỉ phát hiện được sùi có kích thước >2cm-> Phát hiện tổn thương sùi trên siêu âm 2D qua thành ngực chỉ cho độ nhạy 58%( Mugge A et al – 1989) - Đối với VNT, siêu âm 2D qua TN phát hiện sùi ở VNT thấp hơn sự tồn tại của nó rất nhiều (44%) . Do những hình ảnh giả (artifact) bởi cấu tạo của VNT • Hình ảnh tổn tương sùi ở lá trước van hai lá trên SAATQTN-2D, mặt cắt trục dọc • Tổn tương sùi ở lá có động mạchvành phải của VĐMC. Tổn thương sùi lật về phía ĐMC • SATQTN-2D, mặt cắt 5 buồng tim từ mỏm - Siêu âm tim qua thực quản. + Cho phép quan sát được tổn thương sùi nhỏ, nhìn thấy rõ cấu trúc của tim và van nhân tạo-> Có thể nhìn rõ các biến chứng của VNTMNT như: đứt dây chằng, thủng van, áp xe... + Đánh giá tổn thương sùi rất chính xác với độ nhạy 94% và độ đặc hiệu 100% • Tổn thương sùi cả lá trước và lá sau VHL • trên siêuSATQTQ-2D Tổn thương loét gây: - Đứt dây chằng, rách, thủng van tim, áp xe vòng van, áp xe vách liên thất...  Trên siêu âm TM: khó phát hiện tổn thương loét.  Trên siêu âm 2D - Trong trường hợp đứt dây chằng có thể thấy van di động mạnh và sa vào nhĩ gây hở van rất nhiều, có thể thấy mảnh dây chằng đứt. Hay gặp đứt dây chằng VHL trên lâm sàng. • Hình ảnh đứt dây chằng lá sau VHL trên SATQTQ- 2D - Trong trường hợp áp xe: trên SA, áp xe là một vùng giảm âm (loãng âm) ở phía vòng van hoặc gần về phía cấu trúc cơ tim ở van bị nhiễm khuẩn. - Trong trường hợp thủng hoặc rách van trên SA thấy có nhiều dòng hở ở một van và van đóng không kín trong thì tâm thu (đối với van nhĩ thất) và trong thì tâm trương (đối với van sigma). - Phát hiện thủng van trên SATQTQ cho độ nhạy 35% và độ đặc hiệu 61% ( Cormier-1993).. - Phát hiện áp xe VNT trên SATQTN cho độ nhạy 28,3% còn SATQTQ là 87% - Ap xe trong tim: SATQTN cho độ nhạy 27% còn SATQTQ cho độ nhạy 89% ( Cormier- 1993). Chú ý: siêu âm tim không phát hiện và phân biệt được loại vi trùng gây tổn thương sùi cũng như tổn thương sùi hữu trùng hay vô trùng. - Siêu âm- Doppler màu còn giúp: + Đánh giá chức năng tim(SA-TM) + Đánh giá ALĐMP dựa qua phổ HoBL hoặc phổ HoP (siêu âm- Doppler). + Đánh giá mức độ hở van dựa vào diện tích và mức độ lan của dòng hở van nhĩ thất hoặc van sigma(siêu âm- Doppler màu). + Đo chênh áp qua van, qua lỗ thông... + Phát hiện các tổn thương khác như: huyết khối, u nhày, thông liên nhĩ, thông liên thất, còn ống động mạch... VI- Chẩn đoán phân biệt tổn thương sùi + Thoái hóa nhày van: di động theo van. + Huyết khối: thường không di động và thường bám vào nội mạc buồng tim. Hình ảnh huyết khối nhĩ tráI trờn SATQTN (mặt cắt 4 buồng tim từ mỏm) Canxi hóa van và dây chằng: khối đậm âm hơn nhiều so với cấu trúc thành tim, không di động và gắn liền với van , dây chằng. Hình ảnh can xi hóa lá trước van hai lá SATQTN(mặt cắt trục ngắn qua van 2 lá-2D). + U lành trong tim: hay gặp u nhày. Đặc điểm của u nhày là di động rất mạnh và thay đổi kích thước khối u theo sự co bóp của tim trong thời kỳ tâm thu và thời kỳ tâm trương. U nhày thường hay có cuống bám vào thành nhĩ. Hay gặp u nhày nhĩ trái trên lâm sàng. Hình ảnh khối u nhày trong nhĩ trái trờn SATQTN, hình ảnh trên siêu âm –TM, thời kỳ tâm thu Hình ảnh khối u nhày trong nhĩ trái SATQTN, hình ảnh trên siêu âm- TM (thời kỳ tâm trương) Hình ảnh khối u nhầy nhĩ trái SATQTN, SA-2D, mặt cắt trục dọc(thời kỳ tâm thu) Hình ảnh khối u nhầy nhĩ trái SATQTN, siêu âm-2D, mặt cắt trục dọc(thời kỳ tâm trương) Hình ảnh khối u nhầy nhĩ trái, SATQTN, SA-2D, mặt cắt 4 buồng(thời kỳ tâm trương) Hình ảnh khối u nhầy nhĩ trái, SATQTN SA-2D, mặt cắt 4 buồng(thời kỳ tâm thu)