Bài giảng Stent tự tiêu trong điều trị hội chứng vành cấp - Hoàng Việt Anh

STENT TỰ TIÊU trong điều trị hội chứng vành cấp Ths.Bs. Hoàng Việt Anh Việt Tim mạch quốc gia Việt Nam Đà Nẵng 10/2018 Sự phát triển của can thiệp ĐMV qua da Nong bóng Stent kim loại trần Stent phủ thuốc Stent tự tiêu Stent tự tiêu được coi là cuộc cách mạng thứ tư trong can thiệp động mạch vành qua da Bioresorbable Stents BVS REVA Biotronik Elixir Igaki-Tamai PLA Tyrosine- Policarbonate PLLA Magnesium PLLA Các stent tự tiêu Bioresor ble sten s Cấu tạo hệ thống stent tự tiêu ABSORB Giá đỡ PLLA Lớp phủ PDLLA Lớp phủ Everolimus Hệ thống vận chuyển Tái tạo Bảo tồn Hấp thu Tiến triển của stent tự tiêu ABSORB 3 tháng 3-6 tháng Từ 9 tháng Thực nghiệm trên động vật Giải phẫu Hình ảnh OCT Sau 2 năm Sau 3 năm Mô học Ưu điểm của stent tự tiêu (Biodegradable stents) • Không hoặc ít ảnh hưởng tái cấu trúc mạch máu • Tạo thuận lợi cho các chẩn đoán không xâm nhập mạch vành (chụp MSCT, MRI) • Cho phép phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành trong tương lai. Nhược điểm chung của stent tự tiêu (Biodegradable stents)  Thanh stent dày: NMCT quanh thủ thuật, huyết khối trong stent.  Sức chống đỡ kém  hạn chế trên tổn thương vôi hoá nặng.  Khó quan sát khi can thiệp do stent không cản quang  Cần chuẩn bị tổn thương kỹ khi đặt stent  thời gian TT dài  Khả năng giãn nở kém  có khả năng đứt gẫy ở áp lực quá cao  Chi phí cao hơn so với stent kim loại phủ thuốc Thách thức của stent tự tiêu trong HCVC  Huyết khối nhiều hoặc mảng xơ vữa nứt vỡ lớn trong khi sức chống đỡ của BVS yếu  hạn chế áp sát stent thành mạch  nguy cơ nhồi máu cơ tim quanh TT hoặc huyết khối trong stent sau này.  Nguy cơ mất nhánh bên do hiện tượng “tuyết rơi” trong khi các biện pháp bảo vệ và can thiệp nhánh bên hạn chế.  Thời gian dùng DAPT kéo dài hơn 12 tháng (dài hơn so với stent kim loại có phủ thuốc). MỤC TIÊU 1) Đánh giá kết quả sớm ngay sau can thiệp và trong thời gian nằm viện của stent tự tiêu ABSORB (BVS) trên bệnh nhân có hội chứng vành cấp 2) Đánh giá kết quả sau thời gian của stent tự tiêu ABSORB (BVS) trên bệnh nhân có hội chứng vành cấp. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU • 48 bệnh nhân có hội chứng vành cấp (ĐNKODD, NMCTKSTCL, NMCTSTCL) được có chỉ định can thiệp đặt stent được điều trị nội trú tại Viện TM – BVBM từ 12/2013 đến 12/2016. • Đường kính tham chiếu ĐMV từ 2.5mm đến 3.7 mm • Tỷ lệ hẹp ≥70% đường kính tham chiếu ĐMV. • Bệnh nhân đồng ý tham gia vào chương trình, đồng ý chụp lại sau 1 năm. Tiêu chuẩn loại trừ • Sốc tim hoặc suy tim nặng • Bệnh lý nội khoa nặng kèm theo • Dị ứng với Aspirin, Clopidogrel, Heparin • Thời gian sống thêm ước tính <1 năm • Bệnh nhân từ chối hoặc không có điều kiện chụp lại động mạch vành Thiết kế nghiên cứu 48 BN có HCVC Đặt BVS, đánh giá biến cố TM Biến cố TM, ĐTĐ, XN máu Biến cố TM, ĐTĐ, XN máu Chụp ĐMV, biến cố TM Biến cố TM, ĐTĐ, XN máu 0 1 3 6 1 2 Tháng Đánh giá dòng chảy ĐMV theo TIMI TIMI 0 Không tưới máu TIMI 1 Có thấm nhưng không tưới máu TIMI 2 Tưới máu một phần TIMI 3 Tưới máu đầy đủ Đánh giá tưới máu cơ tim theo TMP TMP 0 Không ngấm thuốc vào mô TMP 1 Ngấm thuốc vào mô chậm TMP 2 Ngấm thuốc vào mô nhưng thải chậm TMP 3 Ngấm và thải thuốc bình thường Lượng giá kích thước mạch vành (QCA) • Đường kính lòng mạch tham chiếu (RD) • Đường kính lòng mạch tối thiểu (MLD) • Hiệu số đường kính lòng mạch tối thiểu (Gain) •Phần trăm đường kính tổn thương •Chiều dài tổn thương - Thành công trên chụp mạch: Đường kính lòng mạch sau CT còn hẹp < 20%; dòng chảy TIMI 3 - Thành công về thủ thuật: Bao gồm thành công trên chụp mạch và không có biến chứng: tử vong, NMCT - Thành công về lâm sàng: Bao gồm thành công trên chụp mạch, thành công về thủ thuật và giảm được dấu hiệu thiếu máu cơ tim sau CT Tiêu chuẩn thành công 1. Huyết khối trong stent chắc chắn (definite ST): Chụp ĐMV khẳng định có HK và ít nhất một trong các dấu hiệu sau trong 48h: triệu chứng thiếu máu cơ tim mới khi nghỉ, biến đổi điện tâm đồ, biến đổi dấu ấn sinh học tim. 2. Huyết khối trong stent có thể (probable ST): chết không giải thích được nguyên nhân trong vòng 30 ngày sau đặt stent 3. Huyết khối trong stent có khả năng (possible ST): chết không giải thích được nguyên nhân từ sau 30 ngày đến hết thời gian theo dõi Định nghĩa huyết khối trong stent 1. Huyết khối trong stent tối cấp (acute ST): trong vòng 24 giờ sau khi đặt stent 2. Huyết khối trong stent bán cấp (subacute ST): Từ 24h đến 30 ngày 3. Huyết khối trong stent muộn (late ST): Từ 30 ngày đến 1 năm 4. Huyết khối trong stent rất muộn (very late ST): Sau 1 năm 5. Huyết khối trong stent rất rất muộn (very very late ST): Sau 5 năm. Phân loại huyết khối trong stent - Số liệu: SPSS 16.0 →TB thực nghiệm, phương sai và độ lệch chuẩn - Các số liệu thống kê dạng trung bình, phần trăm. Phương pháp xử lý số liệu KẾT QUẢ Tổng số bệnh nhân 48 Nam giới 35 (72.9%) Tuổi trung bình 61,58  9,92 Tiền sử: -Tăng huyết áp -Đái tháo đường -Rối loạn lipid máu -Hút thuốc (lá, lào) -Chụp hoặc can thiệp ĐMV 25 (52,1%) 10 (20,8%) 6 (12,5%) 15 (31,3%) 2 (4,2%) Tình trạng lâm sàng: -Đau thắt ngực không ổn định -NMCT cấp không ST chênh lên -NMCT cấp có ST chênh lên 32 (66,7%) 4 (8,3%) 12 (25,0%) Các thông số cơ bản Đau thắt ngực -CCS2 -CCS3 -CCS4 48 (100%) 6 (12,5%) 32 (66,7%) 10 ((20,8%) Khó thở (NYHA 2,3) 11 (23,0%) Huyết áp tâm thu trung bình (mmHg) 133,70 ± 20.29 HA tâm trương trung bình (mmHg) 79,35 ± 13,06 Creatinin máu (μmol/l) 91,1 ± 20,1 LDL-C (mmol/l) 2,51 ± 0,95 HbA1C (%) 6,5 ± 1,7 Phân suất tống máu (%EF) 63,91 ± 9,90 Tình trạng lâm sàng và cận lâm sàng Đường vào động mạch quay 46 (95,8%) Đường kính tham chiếu ĐMV (mm) 3,53 ± 0,28 Chiều dài tổn thương (mm) 21,29 ± 4,24 Phần trăm hẹp (%) 86,97 ± 9,07 Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 0,46 ± 0,32 Vị trí mạch vành can thiệp: - Thân chung - Động mạch liên thất trước - Động mạch mũ - Động mạch vành phải - Khác 0 31 (64,6%) 6 (12,5%) 9 (18,8%) 2 (4,2%) Tổn thương theo phân loại ACC/AHA: -Típ A -Típ B1 -Típ B2 -Type C 17 (35,4%) 20 (41,7%) 7 (14,6%) 4 (8,3%) Dòng chảy động mạch vành (TIMI) 2,29 ± 1,07 Tưới máu động mạch vành (TMP) 2,25 ± 1,14 Các thông số mạch vành trước can thiệp Nong bóng trước đặt stent (pre-dilated) -Đường kính bóng (mm) -Chiều dài bóng (mm) -Áp lực lên bóng (atm) 48 (100%) 2.9 ± 0.4 18.4 ± 2.7 9.0 ± 1.8 Nong bóng sau đặt stent (post-dilated) -Đường kính bóng (mm) -Chiều dài bóng (mm) -Áp lực lên bóng (atm) 29 (74.6%) 2,98 ± 0,41 18,96 ± 2,52 12,79 ± 3,22 Hút huyết khối 0 Đặt stent tự tiêu (BVS) -Đường kính stent (mm) -Chiều dài stent (mm) -Áp lực lên stent tối đa (mmHg) 3,24 ± 0,33 25,60 ± 3,99 11,46 ± 2,84 Biến chứng: -Tách động mạch vành -Vỡ động mạch vành 1 (2,1%) 0 Các thông số can thiệp động mạch vành Đưa BVS đến đúng vị trí 100% Thành công của kỹ thuật 100% Thành công của thủ thuật 100% Biến chứng: -Tách động mạch vành -Vỡ động mạch vành 1 (2,1%) 0 Dòng chảy TIMI sau can thiệp 3 Tưới máu TMP sau can thiệp 3 Đường kính lòng mạch tối thiểu (mm) 3,42 ± 0,29 Kết quả can thiệp ĐMV Tình trạng đau ngực sau can thiệp -CCS1 -CCS2 -CCS3 -CCS4 34(70,8%) 14 (29,2%) 0 0 Biến cố sau can thiệp -Tử vong -NMCT -Huyết khối trong stent -Tái can thiệp 0 0 0 0 0 Kết cục lâm sàng trong thời gian nằm viện Thời gian theo dõi trung bình (tháng) 16,87 ± 6,68 Cơn đau thắt ngực (CCS2, 3) 6 (12,5%) Tỷ lệ nhập viện lại do triệu chứng 1 (2,1%) Chụp lại động mạch vành 28 (58,3%) Biến cố tim mạch -Tử vong (đột tử nghi HK trong stent có thể) -Nhồi máu cơ tim -Tái can thiệp ĐMV 5 (10.5%) 1 (2,1%) 1 (2,1%) 3 (6,3%) Kết cục lâm sàng sau thời gian theo dõi Đánh giá tình trạng đau thắt ngực 0 6 32 10 34 14 0 0 42 2 4 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 CCS1 CCS2 CCS3 CCS4 Trước CT Sau CT Sau theo dõi Biến cố TM chính (MACE) 0 10.5 0 2 4 6 8 10 12 Sau CT Theo thời gian % Ca lâm sàng - BN nam 53 tuổi - TS: Hút thuốc lá đã bỏ 10 năm - Chẩn đoán: ĐTNKÔĐ - Điện tâm đồ: T(-) V1-V3 - Troponin (-) - SÂ tim: không rối loạn vận động vùng Hẹp gần tắc RCA3 Can thiệp ĐMV Sau can thiệp ĐMV Sau 24 tháng KẾT LUẬN Stent tự tiêu (BVS) an toàn và hiệu quả trong can thiệp bệnh nhân hội chứng vành cấp: - Tỷ lệ thành công của kỹ thuật là 100% - Tỷ lệ thành công của thủ thuật là 100%. - Tỷ lệ bệnh nhân không còn đau thắt ngực là 91.6% - MACE trong thời gian nằm viện: 0% - MACE sau thời gian theo dõi 16,87± 6,68 tháng: 10.5% XIN CHÂN THÀNH CẢM ƠN !!!