Bài giảng Sử dụng insulin nền ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 và cập nhật mới ADA 2019

Sử dụng insulin nền ở bệnh nhân ĐTĐ típ 2 & cập nhật mới ADA 2019 TS.BS Phan Hữu Hên Phó khoa Nội tiết – BV Chợ Rẫy eHAT: VN19001155 Date: 06/2019 Nội dung 1. Tình hình kiểm soát ĐH trên BN ĐTĐ típ 2 2. Điều trị ĐTĐ bằng insulin - cập nhật từ ADA 2019 Bức tranh về bệnh lý Đái tháo đường hiện nay Hiện nay trên thế giới có khoảng 377 triệu người mắc Đái tháo đường tuýp 21 71% Có tăng huyết áp5 85% thừa cân4 40–70% không đạt được mục tiêu HbA1c <7.0% 2,3 + - Bệnh nhân ĐTĐ tuýp 2 đối mặt với nguy cơ mắc biến cố Tim mạch cao gấp đôi so với người bình thường. 6 BP, blood pressure; CVD, cardiovascular disease; LDL, low-density lipoprotein. 1. International Diabetes Federation. Diabetes Atlas, 7th edition 2015. Available at: https://www.idf.org/diabetesatlas. Last accessed August 2016; 2. Gakidou E, et al. Bull World Health Organ 2011;89:172–83; 3. de Pablos-Velasco P, et al. Clin Endocrinol (Oxf) 2014;80:47–56; 4. CDC. Available at: Last accessed September 2015; 5. CDC. National Diabetes Statistics Report, 2014. Available at: Last accessed September 2015; 6. Gregg EW, et al. N Engl J Med 2014;370:1514–23. Các yếu tố nguy cơ kèm theo 65% Có tăng LDL cholesterol5 PHẦN LỚN BỆNH NHÂN ĐTĐ TÝP 2 KHU VỰC CHÂU Á – THÁI BÌNH DƯƠNG KHÔNG ĐẠT MỤC TIÊU KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT 1. Bryant W, et al. MJA 2006;185:305–9. 2. Kosachunhanun N, et al. J Med Assoc Thai 2006;89:S66–71 3. Lee WRW, et al. Singapore Med J 2001;42:501–7. 4. Nagpal J & Bhartia A. Diabetes Care 2006;29:2341–8 5. Soewondo P, et al. Med J Indoes 2010;19:235–44. 6. Tong PCY, et al. Diab Res Clin Pract 2008;82:346–52 7. Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25:39–45. 8. Choi YJ, et al. Diabetes Care 2009;32:2016–20. 9. Mafauzy M, et al. Med J Malaysia 2011;66:175–81. 10. Jimeno CA, Sobrepena L, Mirasol R. Phil. J Int Med 2012; 50 (1):15–22 30.0% 70.0% Australia (St Vincent’s1) 37.8% 62.2% India (DEDICOM4) 30.2% 69.8% Thailand (Diab Registry2) 33.0% 67.0% Singapore (Diabcare3) 32.1% 67.9% Indonesia (Diabcare5) 39.7% 60.3% Hong Kong (Diab Registry6) 43.5% 56.5% S. Korea (KNHANES8) 41.1% 58.9% China (Diabcare7) 22.0% 78.0% Malaysia (DiabCare9) 15.0% 85.0% Philippines (DiabCare10) HbA1c above target HbA1c at or below target TÌNH HÌNH KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT TẠI VIỆT NAM-KHOẢNG 70% BN KHÔNG ĐẠT MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Yeung RO, et al. JADE Programme. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 935–43 Data in parentheses are the number of patients with young-onset diabetes/number of patients with late-onset diabetes with valid data included in the analysis. *p<0·05. †p<0·01. ‡p<0·001. Error bars indicate 95% CIs. 0 20 40 60 80 100% ~70% Cơ sở lý luận của việc dùng insulin trên BN đái tháo đường type 2 Thay đổi lối sống + Metformin Thêm thuốc viên khác Basal Thêm insulin nền và chỉnh liều Basal Plus Thêm 1 insulin nhanh vào bữa ăn chính Basal Bolus Khởi trị insulin Tăng cường Tăng cường hơn Suy giảm chức năng tế bào  ĐTĐ là một bệnh tiến triển, thêm thuốc điều trị là cần thiết để đạt kiểm soát ĐH Mất kiểm soát đường huyết theo thời gian Brown JB, et al. Diabetes Care. 2004;27:1535-1540. Diet/Exercise 2.5 năm M e a n A 1 C a t L a s t V is it ( % ) 8 9 10 7 8.6% 2.9 năm Sulfonylurea 2.2 năm Metformin 2.8 năm Combination 9.1% 8.8% 9.6% ADA Goal Quan điểm dùng insulin thay đổi theo thời gian Slide 9 ADA 2016 Slide 11 ADA 2017 - 2018: Nâng vai trò Analog premix ADA 2019: Vai trò quyết định của insulin nền, basal bolus (nền + 1-3 mũi nhanh) Slide 12 Basal +2 Basal +3 Basal +3 Analog premix 2-3 x/d Nếu A1c không giảm: tăng cường giáo dục tự điều trị ADA 2019 SỰ TIẾT INSULIN TỰ NHIÊN In s u li n (µ U /m L ) G lu c o s e (m g /d L ) 9 B L D 150 100 50 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 AM PM Thời gian trong ngày ▪ Ức chế sản xuất glucose giữa các bữa ăn và ban đêm ▪ Nồng độ hầu như hằng định ▪ 50% nhu cầu hàng ngày ▪ Max: 0,7 UI/Kg glucose nền 50 25 0 24-hr profile insulin nên Adapted with permission from Bergenstal RM et al. In: DeGroot LJ, Jameson JL, eds. Endocrinology. 4th ed. Philadelphia, Pa: WB Saunders Co.; 2001:821 Luật 50/50 14 15 KHI KHỞI TRỊ INSULIN KIỂM SOÁT ĐƯỜNG HUYẾT ĐÓI TRƯỚC BẰNG INSULIN NỀN Basal Insulins đường huyết đói bình thường Tăng đường huyết đói và tân tạo đường từ gan (HGO) Holman RR et al. N Engl J Med 2009;361:29:1736-1747 HIỆU QUẢ VÀ AN TOÀN CỦA INSULIN NỀN GLARGINE 1. Tsai ST. First insulinization with basal insulin in patients with Type 2 diabetes in a real-world setting in Asia. J Diabetes. 2011 Sep;3(3):208-16 Nghiên cứu quan sát trong 6 tháng đánh giá khởi đầu liều insulin căn bản ở 2921 bệnh nhân ĐTĐ type 2 ở châu Á kiểm soát kém đường huyết bằng thuốc hạ đường huyết uống bắt đầu sử dụng insulin. Khởi đầu bằng Glargine giúp kiểm soát HbA1c tốt hơn và ít hạ đường huyết hơn khi so sánh với NPH và detemir 55% BỆNH NHÂN CẦN DÙNG INSULIN DETEMIR 2 LẦN/NGÀY ĐỂ ĐẠT CÙNG HIỆU QUẢ NHƯ GLARGINE1 LẦN/NGÀY 18 • Rosenstock J, et al. Diabetologia 2008;51:408–16. 100 80 60 40 20 0 100% 45% 100%100 0 -0.5 -1 -1.5 -2 Glargine® 1 lần/ngày Insulin detemir 1-2 lần/ngày‡ % b ệ n h n h â n d ù n g li ề u 1 l ầ n / n g à y M ứ c g iả m H b A 1 c ( % ) Glargine® 1 lần/ngày Insulin detemir 1 lần/ngày Liều trung bình của Glargine: 0.44 IU/Kg Liều trung bình của insulin detemir : 0.78 IU/Kg *Nghiên cứu ngẫu nhiên, đa quốc gia, nhãn mở, nhóm song song trên 582 bệnh nhân ĐTĐ týp 2, so sánh nhóm bệnh nhân sử dụng Glargine® + OADs vs. insulin detemir + OADs. -1.5% -1.5% Khi nào khởi trị insulin nền trên BN đái tháo đường type 2? 19 Riddle MC, et al. Diabetes 2009;58(Suppl.1):A125. Phân tích cộng gộp 2193 bệnh nhân dùng thuốc hạ ĐH uống được bổ sung insulin glargine chuẩn liều trong 24 tuần. Không khác biệt về tần suất hạ ĐH -0.9 -1.4 -1.6 -2.0 -2.6 -3.0 -2.5 -2.0 -1.5 -1.0 -0.5 0.0 Thay đổi HbA1c từ lúc khởi đầu NC % of patients attaining < 7% HbA1c 8.0-8.4 HbA1c lúc khởi đầu NC < 8.0 8.5-8.9 9.0-9.4 ≥9.58.0-8.4 HbA1c lúc khởi đầu NC < 8.0 8.5-8.9 9.0-9.4 ≥9.5 75 63 56 47 34 0 20 40 60 80 100 % bệnh nhân HbA1C <7% CÀNG KHỞI TRỊ INSULIN NỀN SỚM CÀNG NHIỀU BỆNH NHÂN ĐẠT MỤC TIÊU HbA1C Liều insulin, chỉnh liều như thế nào? 10/7/2019 22 7-9% A1c 0.2 U/kg 10 units >9% 0.3 U/kg 15 units Bệnh nhân khoảng 50kg 7-9% A1c 0.2 U/kg 12 units >9% 0.3 U/kg 18 units Bệnh nhân khoảng 60kg AACE guidelines 2017. ENDOCRINE PRACTICE Vol 23 No. 2 February 2017 LIỀU KHỞI TRỊ INSULIN NỀN GLARGINE PHỤ THUỘC VÀO MỨC ĐƯỜNG HUYẾT VÀ CÂN NẶNG Phác đồ Basal: insulin nền Tăng đơn vị mỗi ngày; tiếp tục đến khi đạt mục tiêu đường huyết đói 80 – 130 mg/dL CHỈNH LIỀU Giữ thuốc viên ĐTĐ đang dùng KHỞI ĐẦU VỚI LIỀU 10 IU insulin glargine và chỉnh liều để đạt mục tiêu đường huyết đói CÔNG THỨC TỐI ƯU HÓA LIỀU ĐÃ ĐƯỢC THỬ VÀ KIỂM CHỨNG TRÊN HÀNG NGÀN BỆNH NHÂN Yki-Jarvinen et al. Insulin glargine or NPH combined with metformin in T2DM: the LANMET study. Diabetologia 2006;49(3):442-451. Để đạt Điều chỉnh Mỗi Ngày Đơn vị ĐH đói <5.5 mmol/ l Khởi trị CÁC QUAN ĐIỂM VỀ LIỀU CỦA INSULIN NỀN LIỀU TỐI ĐA CỦA INSULIN NỀN: • Liều trung bình của insulin nền để đạt mục tiêu là 40-50 U/ngày nhưng không có liều tối đa (CDA 2015) • Trên bệnh nhân đề kháng insulin, đôi khi cần liều khởi trị 0,3-0,4 U/ngày (ADA 2014) và tổng liều có thể > 0.5U /kg • Nếu mục tiêu HbA1c không đạt dù đã chỉnh liều đầy đủ insulin nền HOẶC khi liều nền > 0.7-1.0 IU/kg HOẶC FBG đã đạt mục tiêu thì xem xét thêm insulin trước bữa ăn(ADA 2019) CÓ LIỀU TRUNG BÌNH TỐI ƯU CỦA INSULIN NỀN: • Insulin liều cao sẽ gây tăng cân (cứ mỗi 1% giảm HbA1c bệnh nhân sẽ tăng 2kg) • Ở liều > 0,5 U/kg, hiệu quả giảm HbA1c sẽ giảm nếu tiếp tục tăng liều insulin nền Canadian Diabetes Association 2015; ADA 2014; ADA.EASD Consensus 2018 J Am Osteopath Assoc. 2013; 113(3): 202; Monnier L. Diabet & Metabol 2006;32;7-13 Kết luận ❖ Kiểm soát đường huyết tích cực giúp giảm các biến chứng liên quan ĐTĐ ❖ Insulin là trị liệu cần thiết, phù hợp với cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ típ 2 ❖ Khởi trị sớm với insulin nền glargine khi đường huyết không kiểm soát được với thuốc viên là một giải pháp “dung hòa” hợp lý, an toàn, hiệu quả đã được chứng minh 27 THANK YOU