Bài giảng Tai mũi họng thực hành

tai, mũi, thần kinh, hạchdo đó việc chẩn đoán gặp nhiều khó khăn. Cần phát hiện sớm, điều trị kịp thời để cứu sống bệnh nhân. 1.1. Giải phẫu vòm họng. Cấu tạo giải phẫu: vòm họng còn gọi là họng mũi, thuộc lá thai trong có cấu trúc là một hình hộp có sáu mặt. - Mặt tr−ớc là cửa mũi sau. 123 - Mặt sau là niêm mạc họng và cân quanh họng, liên quan với x−ơng chẩm, đốt sống cổ 1, 2. - Hai bên là loa vòi nhĩ cách đuôi x−ơng xoăn d−ới khoảng 1 cm, xung quanh loa vòi có tổ chức bạch huyết gọi là amiđan gerlach. Phía trên gờ vòi nhĩ hai bên có hố Rosenmuller. - Mặt trên là bờ d−ới của thân x−ơng b−ớm và mảnh nền của x−ơng chẩm. ở mặt này tổ chức bạch huyết tập trung thành đám gọi là amiđan luschka. Khi tổ chức này quá phát đ−ợc gọi là viêm V.A. - Mặt d−ới thông với họng miệng. Mạch máu nuôi d−ỡng: là động mạch b−ớm khẩu cái, xuất phát từ động mạch hàm trong (là 1 trong 2 ngành cùng của động mạch cảnh ngoài). Tổ chức học: phần trên đ−ợc cấu tạo bởi biểu mô trụ đơn có lông chuyển thuộc niêm mạc đ−ờng hô hấp. Phía d−ới là lớp biểu mô lát tầng thuộc niêm mạc đ−ờng tiêu hoá. Thiết đồ bổ dọc qua vòm họng 1.2. Lịch sử nghiên cứu về ung th− vòm họng. - Trong nghiên cứu các xác −ớp ở Ai Cập, Elliot Smith đã phát hiện đ−ợc hai sọ ng−ời có tổn th−ơng ở nền sọ nh− th−ơng tổn của bệnh ung th− vòm họng. - Theo Fardel năm 1837 ở châu Âu đã có những bệnh án đầu tiên của bệnh nhân có bệnh cảnh giống ung th− vòm họng. - Tại Việt Nam cố giáo s− Trần Hữu T−ớc đã nghiên cứu trên 612 bệnh nhân ung th− vòm họng tại Bệnh viện Bạch Mai (1955 - 1964). 1.3. Dịch tễ học: 124 - Thế giới: ung th− vòm mũi họng xuất hiện nhiều ở Trung Quốc, Châu Phi và một số n−ớc Đông nam á, rất hiếm gặp ở Châu Âu, Châu Mỹ. Đặc biệt là vùng Quảng Đông (Trung Quốc) gặp nhiều với tỷ lệ: 30-45 bệnh nhân/100.000 dân/năm. Ng−ời ta còn gọi ung th− vòm họng là U "Quảng Đông". - Việt Nam: vẫn ch−a có một thống kê đầy đủ, chính xác. Nh−ng theo thống kê của Bệnh viện K-Hà Nội (1998) thì ung th− vòm họng đứng hàng thứ 4, 5 sau ung th− phổi, tử cung buồng trứng, vú, ung th− gan và là bệnh đứng đầu trong các ung th− vùng đầu, cổ với tỷ lệ: 9-10 bệnh nhân/100.000 dân/năm. - Giới tính hay gặp ở nam giới, tỷ lệ nam/nữ: 2-3/1. - Tuổi: bệnh th−ờng xuất hiện từ 20 tới 65 tuổi, sau 65 tuổi tỷ lệ bệnh giảm dần. 1.4. Yếu tố liên quan. - Yếu tố môi tr−ờng: bao gồm điều kiện vi khí hậu, bụi khói, tình trạng ô nhiễm và tập quán ăn uống (ăn cá muối, t−ơng, cà và những chất mốc... do những thứ này chứa nitrosamine chất gây ung th−). - Do Virus Epstein Barr (EBV): đây là loại virút ở ng−ời thuộc nhóm Herpès là nguyên nhân gây bệnh u lympho Burkitt ở trẻ em. Những năm gần đây ng−ời ta hay nói đến sự liên quan giữa UTVH với EBV, do phát hiện đ−ợc bộ gen của EBV trong tế bào khối u vòm họng và trong huyết thanh ng−ời bệnh ung th− vòm họng, hiệu giá kháng thể IgA kháng VCA-EBV rất cao, trong khi đó lại rất thấp hoặc không có ở huyết thanh ng−ời bình th−ờng hoặc bị các bệnh ung th− khác. - Yếu tố gen di truyền: gần đây có một số tác giả cho rằng những ng−ời cùng huyết thống có khả năng cùng mắc bệnh UTVH. Ngành di truyền học đã tìm thấy khoảng 30 gen ung th− nội sinh. Những gen này bình th−ờng ở trạng thái tự động đóng lại và nằm im nh−ng nếu có một cơ chế cảm ứng nào đó, gen ung th− sẽ thức dậy và gây nên hiện t−ợng phát triển vô tổ chức tạo ra ung th−. - Tuy nhiên nhiều tác giả cho rằng căn nguyên của ung th− vòm họng không phải là đơn độc mà do nhiều yếu tố cùng tác động gây nên. Vì vậy công tác phòng chống ung th− vòm họng phải làm ở nhiều khâu, nhiều lĩnh vực khác nhau mới mang lại kết quả. 1.5. Mô bệnh học:Theo phân loại của (WHO - 1978): - Hay gặp nhất là ung th− biểu mô không biệt hoá (UCNT - Undifferenciated carcinoma nasopharynngeal type) chiếm 75% - 85%. - Loại ung th− biểu mô biệt hoá (CS - Carcinoma spinocellulaire) chiếm 10% - 15%. - Ung th− liên kết (sarcoma) hiếm gặp khoảng: 5%. 125 - Hạch cổ khi sinh thiết làm giải phẫu bệnh lý: đồng nhất với kết quả giải phẫu bệnh lý của vòm họng (nguyên phát). 2. Lâm sàng. 2.1. Giai đoạn đầu: các triệu chứng âm thầm nên rất khó phát hiện. Đau đầu là triệu chứng sớm, th−ờng đau nửa đầu, từng cơn hoặc âm ỉ. Dùng các thuốc giảm đau ít có tác dụng. 2.2. Giai đoạn khu trú. Triệu chứng cơ năng: - Triệu chứng thần kinh: hay gặp nhất là đau đầu, đau nửa đầu hoặc đau sâu trong hốc mắt, vùng thái d−ơng và xuất hiện tổn th−ơng các dây thần kinh sọ não trong tr−ờng hợp bệnh nhân đến muộn nh−: có cảm giác tê bì ở miệng và vùng mặt cùng với bên đau đầu do dây thần kinh tam thoa bị chèn ép. - Triệu chứng mũi - xoang: ngạt mũi một bên, cùng với bên đau đầu, lúc đầu ngạt không th−ờng xuyên sau ngạt liên tục. Hay gặp nhất là chảy mũi nhầy, có thể chảy mũi mủ do viêm xoang phối hợp, thỉnh thoảng có xì ra nhầy lẫn máu. - Triệu chứng tai (khối u xuất phát từ thành bên họng mũi, loa vòi): có cảm giác tức nh− bị nút ráy tai cùng bên với đau đầu. ù tai, nghe kém thể dẫn truyền đơn thuần (do bị tắc vòi Eustache). Có thể gặp viêm tai giữa cùng bên do bội nhiễm. - Triệu chứng hạch cổ và hạch d−ới hàm: phần lớn bệnh nhân đến khám vì xuất hiện hạch cổ, th−ờng hạch cổ cùng bên với khối u. Dễ chẩn đoán nhầm là ung th− hạch tiên phát. Hạch điển hình hay nhìn thấy ở sau góc hàm, dãy hạch cảnh trên, hạch lúc đầu nhỏ sau to dần, hạch cứng, ấn không đau, không có viêm quanh hạch, di động hạn chế dần. Sau cố định dính vào cơ, da. Triệu chứng thực thể: - Soi mũi tr−ớc không có gì đặc biệt. - Soi mũi sau có thể thấy khối u sùi hoặc thâm nhiễm ở nóc vòm hay thành bên vòm, ở gờ loa vòi Eustache. - Sờ vòm bằng tay hay thăm bằng que bông có rớm máu. 2.3. Giai đoạn lan tràn. Triệu chứng toàn thân: thể trạng đã suy giảm, kém ăn, mất ngủ, gầy sút, thiếu máu, da màu rơm, hay bị sốt do bội nhiễm. Triệu chứng cơ năng và thực thể: tùy theo h−ớng lan của khối u sẽ xuất hiện các triệu chứng khác nhau. Lan ra phía tr−ớc: - Th−ờng gặp khối u ở nóc vòm, cửa mũi sau. - U lan vào hốc mũi gây nên ngạt tắc mũi. Lúc đầu ngạt một bên về sau khối u phát triển lấp kín cửa mũi sau gây ngạt tắc hai bên mũi, nói giọng mũi. Chảy mũi mủ có mùi hôi rõ, th−ờng lẫn tia máu, có khi chảy máu cam. 126 - Khám mũi: thấy khối u sùi, ở sâu sát cửa mũi sau, th−ờng có loét hoại tử, dễ chảy máu. Lan ra hai bên: Khối u ở loa vòi, lan theo vòi Eustache ra tai giữa. - ù tai, nghe kém một bên rõ rệt. - Đau trong tai lan ra vùng x−ơng chũm. - Chảy mủ tai lẫn máu, có mùi thối, có khi lẫn mảnh tổ chức hoại tử. - Soi tai: màng nhĩ thủng, có u sùi, hoại tử, dễ chảy máu, u có thể qua hòm nhĩ và lan ra ống tai ngoài. Lan xuống d−ới: - U lan xuống d−ới đẩy phồng màn hầu là ảnh h−ởng đến giọng nói (giọng mũi hở), nuốt hay bị sặc. - U có thể tới miệng, th−ờng ở sau trụ sau của amiđan. - Có thể gặp hội chứng Trotter: điếc, khít hàm, liệt màn hầu. Lan lên trên: Ung th− lan lên nền sọ gây các hội chứng nội sọ nh−: tăng áp lực nội sọ và các hội chứng thần kinh khu trú: - Hội chứng khe b−ớm: liệt các dây thần kinh III, VI và nhánh mắt của dây V gây liệt các cơ vận nhãn, đau nhức vùng trán và ổ mắt. - Hội chứng mỏm đá: liệt các dây thần kinh V, VI gây lác trong, khít hàm, tê bì nửa mặt. - Hội chứng đá - b−ớm hay hội chứng Zacod: liệt các dây thần kinh II, III, IV,V, VI gây mù mắt, liệt toàn bộ nhãn cầu, liệt cơ nhai, gây tê bì nửa mặt. - Hội chứng lỗ rách sau hay hội chứng Vernet: liệt các dây thần kinh IX, X, XI gây liệt họng, liệt màn hầu, có dấu hiệu vén màn hầu, giọng nói đôi, liệt cơ ức đòn chũm, cơ thang. - Hội chứng lồi cầu - lỗ rách sau hay hội chứng Collet - Sicard: liệt các dây thần kinh IX, X, XI, XII và liệt l−ỡi. - Hội chứng Garcin: toàn bộ 12 đôi dây thần kinh sọ não một bên bị liệt. 3. Chẩn đoán. Tr−ớc một bệnh nhân có những triệu chứng trên, phải nghi ngờ và đ−ợc khám tỉ mỉ vòm họng đó là: soi vòm gián tiếp qua g−ơng hoặc soi vòm bằng ống soi (cứng, mềm). Qua soi vòm có thể thấy một tổ chức sùi mủn nát, loét hoặc thâm nhiễm dễ chảy máu. 3.1. Sinh thiết khối u, chẩn đoán giải phẫu bệnh lý: là yếu tố chẩn đoán xác định. 3.2. Chẩn đoán tế bào học: có ý nghĩa định h−ớng (tế bào tại vòm họng hoặc tại hạch cổ). 3.3. Chẩn đoán huyết thanh: ph−ơng pháp này dựa vào mối liên quan của EBV với UTVH, có thể tiến hành trên hàng loạt ng−ời để phát hiện sớm ngay khi triệu chứng lâm sàng ch−a rõ. Nh−ng cũng không 127 có giá trị chẩn đoán xác định mà vẫn phải dựa vào kết quả giải phẫu bệnh lý. 3.4. Chẩn đoán X- quang. - T− thế Hirtz. - C.T.Scan vùng vòm họng, nền sọ: đánh giá sự lan tràn và phá hủy của khối u lên nền sọ. 3.5. Chẩn đoán phóng xạ: có thể chẩn đoán sớm đ−ợc kích th−ớc khối u, chẩn đoán đ−ợc tình trạng di căn xa của bệnh. 3.6. Chẩn đoán giai đoạn: Tổ chức chống ung th− quốc tế (UICC - Union internationale contre le cancer) - 1987 xếp loại giai đoạn UTVH. Phân loại T.N.M - T (Tumor): khối u nguyên phát. Tx: không rõ khối u. Tis: (insitu) khối u nhỏ khu trú d−ới niêm mạc. To: không có u (soi vòm ch−a thấy khối u) T1: khối u khu trú ở 1 vị trí giải phẫu. T2: khối u đã lan ra 2 vị trí khác. T3: khối u lan vào hốc mũi, xuống d−ới màn hầu. T4: khối u đã phá huỷ x−ơng nền sọ hoặc gây tổn t−ơng các dây thần kinh sọ não. - N (Node): hạch cổ. No: không sờ thấy hạch cổ. N1: một hạch cổ, cùng bên, di động, KT< 3 cm. N2: hạch cổ phân làm 3 mức. N2a: một hạch cổ, cùng bên, di động, KT: 3 - 6 cm N2b: nhiều hạch cổ, cùng bên, di động, KT< 6 cm N2c: hạch cổ 2 bên hoặc đối bên, di động, KT< 6 cm N3: hạch cổ đã cố định (kể cả hạch cổ 1 bên) hoặc KT> 6 cm. - M (Metastasis): di căn xa. Mo: ch−a xuất hiện di căn xa. M1: đã xuất hiện di căn xa (căn cứ vào X-quang và siêu âm để chẩn đoán). Phân loại giai đoạn lâm sàng. Giai đoạn I: T1NoMo Giai đoạn II: T2NoMo Giai đoạn III: T3NoMo, T1-3N1Mo Giai đoạn IV: T4No-1Mo, N2-3Mo và các T M1 (các T và các N). 3.7. Chẩn đoán phân biệt. - U xơ vòm mũi họng. - Polype mũi sau. - Tồn d− tổ chức V.A. 4. Diễn biến và tiên l−ợng. 4.1. Giai đoạn đầu. 128 Khu trú, tiến triển chậm, ít ảnh h−ởng tới toàn thân, th−ờng kéo dài 1- 2 năm nếu đ−ợc chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời đúng phác đồ có thể khỏi bệnh. 4.2. Giai đoạn lan tràn. ảnh h−ởng tới toàn thân rõ, tiến triển nhanh th−ờng tử vong do khối u lan lên nền sọ, do di căn tới các phủ tạng nh− phổi, gan, x−ơng. 5. Điều trị. Do khối u nằm trong hốc sâu, gần nền sọ, nên điều trị khó khăn, kết quả bị hạn chế, tiên l−ợng xấu. 5.1. Xạ trị. - CO 6o là biện pháp điều trị chủ yếu và cho kết quả khả quan nếu bệnh nhân đến sớm, nhất là đối với thể ung th− biểu mô không biệt hoá. U nguyên phát đ−ợc tia vào vùng cổ bên, với liều 65 - 70 Gy trong vòng từ 6 đến 7 tuần. Các hạch cổ hoặc d−ới hàm đ−ợc tia với liều 50Gy trong thời gian 6 đến 7 tuần. - cắm kim vào u và hạch trong tr−ờng hợp xạ ngoài đã đủ liều nh−ng khối u ch−a hết. 5.2. Phẫu thuật: phẫu thuật nạo vét hạch cổ tr−ớc hoặc sau xạ trị. 5.3. Hoá trị liệu: chỉ áp dụng với thể ung th− biểu mô không biệt hoá hoặc hạch cổ đã lan rộng và có di căn xa. 5.4. Miễn dịch trị liệu: tác dụng tăng sức đề kháng và hỗ trợ trong xạ trị. 6. Phòng bệnh ung th− vòm mũi họng. Hiện nay ng−ời ta cho rằng: 70 % nguyên nhân ung th− do yếu tố ngoại lai, còn 30% do yếu tố nội tại và do yếu tố di truyền cho nên: phải có chế độ ăn hợp lý: giảm mỡ động vật, ít ăn thịt thay bằng rau hoa quả có nhiều Vitamin C, E. UNG THƯ THANH quản 1. Đại c−ơng: - Ung th− thanh quản là loại ung th− hay gặp ở Việt Nam, nếu trong phạm vi vùng Tai Mũi Họng thì ung th− thanh quản đứng vào hàng thứ 4 sau ung th− vòm, ung th− mũi xoang và ung th− hạ họng. - Căn cứ thống kê của nhiều n−ớc trên thế giới thì ung th− thanh quản chiếm khoảng 2% tổng số các loại ung th− th−ờng gặp. - Nói đến ung th− thanh quản là chỉ khối u nằm trong lòng thanh quản bao gồm mặt d−ới thanh nhiệt, bằng thanh thất, thanh thất Morgagni, 129 dây thanh và hạ thanh môn, còn các khối u khác v−ợt ngoài phạm vi các vị trí trên thuộc loại ung th− hạ họng. - Tuyệt đại đa số ung th− thanh quản là ung th− biểu mô, còn ung th− liên kết (sacôm) rất hiếm gặp chỉ chiếm khoảng 0,5% (Leroux Robert và Petit), vì vậy nội dung phần này chủ yếu đề cập đến ung th− biểu mô thanh quản. 2. Những yếu tố liên quan đến bệnh sinh: Cho đến nay vẫn ch−a tìm ra đ−ợc nguyên nhân chính gây bệnh, nh−ng ng−ời ta đề cập tới các yếu tố có liên quan tới bệnh sinh: - Thuốc lá: Nhiều ng−ời cho đó là một yếu tố quan trọng góp phần phát sinh ung th− thanh quản cũng nh− ung th− phổi. - Các yếu tố kích thích: của vi khí hậu, ảnh h−ởng của nghề nghiệp (phải tiếp xúc với các chất khí, bụi bẩn, hoá chất...) hoặc viêm thanh quản mạn tính (tiền đề của một ung th− hoá). - Về giới tính: Chủ yếu hay gặp ở nam giới, chiếm trên 90%, nhiều tác giả cho rằng phụ nữ ít bị bệnh này là do ít tiếp xúc với các yếu tố có liên quan đến gây bệnh so với nam giới. - Về tuổi: Hay gặp ở độ tuổi từ: 50-70 (72%), từ 40-50 tuổi ít hơn (12%). Riêng với phụ nữ nếu bị bệnh này thì ở độ tuổi sớm hơn. - Với các thể viêm thanh quản mạn tính nh− tăng sản (hyperplasie) tăng sừng hoá, bạch sản là thể dễ bị ung th− hoá, vì vậy các thể này còn đ−ợc gọi là trạng thái tiền ung th−. - Các u lành tính của thanh quản cũng dễ ung th− hoá nhất là loại u nhú thanh quản ở ng−ời lớn chiếm một tỉ lể khá cao. 3. Giải phẫu bệnh lý: 3.1. Đại thể: Th−ờng hay gặp 3 hình thái sau: - Hình thái tăng sinh: Bề ngoài giống nh− u nhú, một số tr−ờng hợp giống nh− một polip có cuống. - Hình thái thâm nhiễm xuống phía sâu: Bề ngoài niêm mạc có vẻ nguyên vẹn, đôi khi có hình nh− núm vú, niêm mạc vùng này bị đẩy phồng lên và di động bị hạn chế. - Hình thái loét th−ờng bờ không đều, chạm vào dễ chảy máu. Nh−ng hay gặp là thể hỗn hợp vừa tăng sinh vừa loét, hay vừa loét vừa thâm nhiễm. 3.2. Vi thể: - Phần lớn ung th− thanh quản thuộc loại ung th− biểu mô lát, gai có cầu sừng chiếm 93% hoặc á sừng, sau đó là loại biểu mô tế bào đáy, loại trung gian và biểu mô tuyến. - Loại u biệt hoá thì hiếm gặp ở ung th− thanh quản. Về lâm sàng, loại này tiến triển nhanh nh−ng lại nhạy cảm với tia phóng xạ. 4. Lâm sàng: 4.1. Vị trí và độ lan rộng của khối u. Ung th− th−ợng thanh môn (tầng trên) hay tiền đình thanh quản. 130 - Th−ờng phát sinh cùng một lúc ở cả băng thanh thất và mặt d−ới của thanh thiệt. Nó sẽ lan nhanh ra phía đối diện, nẹp phễu thanh thiệt và vùng sụn phễu bên bệnh th−ờng to phồng lên do bị u thâm nhiễm hoặc do phù nề. ở giai đoạn đầu, đáy băng thanh thất và dây thanh còn bình th−ờng. Mắt th−ờng rất khó đánh giá chính xác độ thâm nhiễm vào phía sâu, vì vậy cần phải chụp cắt lớp thông th−ờng hoặc tốt nhất là chụp C.T.Scan thì mới đánh giá đ−ợc hố tr−ớc thanh thiệt. - Ung th− xuất phát từ thanh thất Morgagni th−ờng là thể tăng sinh hay loét và th−ờng bắt đầu từ phía đáy thanh thất hay thanh thiệt, nh−ng nhìn chung thể loét lan rất nhanh vào các vùng lân cận, xuống d−ới dây thanh và hạ thanh môn, lên trên băng thanh thất, ra ngoài sụn giáp có khi cả sụn phễu. Ung th− thanh môn (dây thanh) là loại hay gặp nhất và th−ờng th−ơng tổn u còn giới hạn ở mặt trên hay bờ tự do dây thanh nếu ta phát hiện sớm. - Th−ờng gặp thể tăng sinh, hiếm gặp thể thâm nhiễm hoặc loét. - Do triệu chứng khó phát âm xuất hiện sớm nên bệnh nhân th−ờng đến khám sớm hơn các loại ung th− khác. Ung th− dây thanh tiến triển t−ơng đối chậm, th−ờng sau nhiều tháng, có khi một năm, bởi vì mô liên kết d−ới niêm mạc của dây thanh th−ờng dày đặc và màng l−ới bạch mạch thì rất th−a thớt. Mô u lan dần dần từ mặt trên của niêm mạc xuống lớp sâu và sau đó mới bắt đầu phát triển nhanh xuống vùng hạ thanh môn và lên băng thanh thất. - Ung th− biểu mô của dây thanh th−ờng khu trú ở một bên khá lâu rồi mới lan sang phía dây thanh đối diện. Ung th− hạ thanh môn: ít gặp hơn so với hai loại trên nh−ng khám, phát hiện cũng khó khăn hơn. Muốn xác định, phải soi thanh quản trực tiếp và chụp cắt lớp. - Loại này th−ờng gặp là thể thâm nhiễm và th−ờng ở phía d−ới dây thanh, vì vậy đ−ợc cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan ra ngoài. U th−ờng bắt đầu từ mặt d−ới dây thanh và lan rộng xuống phía d−ới niêm mạc, thâm nhiễm vào phía sâu, nh−ng bờ tự do của dây thanh vẫn bình th−ờng, vì vậy nếu sinh thiết soi qua gián tiếp, ít khi lấy đ−ợc chính xác th−ơng tổn u mà phải soi thanh quản trực tiếp, thậm chí có khi phải mở sụn giáp (thyrotomie). - Ung th− th−ờng phát triển nhanh sang phía đối diện v−ợt qua mép tr−ớc thanh quản, sau đó lan xuống d−ới sụn nhẫn. Có tr−ờng hợp u lan xuyên qua màng giáp nhẫn hoặc thâm nhiễm ra phía mặt sụn nhẫn. Th−ờng gặp là u lan lên trên và ra sau khớp nhẫn phễu làm cho dây thanh bị cố định 4.2. Các triệu chứng lâm sàng của ung th− thanh quản: Tuỳ theo vị trí của ung th− khác nhau mà các triệu chứng lâm sàng cũng khác nhau, kể cả thời gian xuất hiện. 4.2.1. Triệu chứng cơ năng: 131 - Khàn tiếng ngày càng tăng và dẫn đến phát âm khó khăn, khàn đặc, mất tiếng. - Khó thở xuất hiện và tăng dần mặc dù triệu chứng này đã có từ lâu nh−ng ở mức độ nhẹ, bệnh nhân thích ứng đ−ợc, nh−ng sau đó xuất hiện từng cơn khó thở, nguy kịch nhất là khi bị kích thích dẫn đến co thắt thanh quản, đôi khi kèm theo một bội nhiễm thứ phát (đợt viêm cấp do cảm cúm, phù nề do tia phóng xạ) thì khó thở nặng. - Ho: Cũng là triệu chứng hay gặp nh−ng kín đáo và mang tính chất kích thích, đôi khi có từng cơn ho kiểu co thắt. - Đau: Chỉ xuất hiện khi khối u đã lan đến bờ trên của thanh quản, nhất là khi khối u đã bị loét. Đau th−ờng lan lên tai và đau nhói lúc nuốt. - Đến giai đoạn muộn thì xuất hiện nuốt khó và sặc thức ăn, xuất tiết vào đ−ờng thở thì gây nên những cơn ho sặc sụa. ở giai đoạn này, toàn trạng cũng bị ảnh h−ởng. 4.2.2. Khám lâm sàng: - Ung th− biểu mô dây thanh ở giai đoạn đầu thì u th−ờng khu trú ở một bên dây thanh d−ới hình thái một nụ sùi nhỏ hoặc thâm nhiễm nhẹ và hay gặp ở nửa tr−ớc dây thanh hoặc mép tr−ớc. Di động của dây thanh ở giai đoạn đầu nếu là thể tăng sinh thì ch−a bị ảnh h−ởng nhiều, nh−ng nếu là thể thâm nhiễm thì di động bị hạn chế nhẹ. Sự đánh giá độ di động của dây thanh rất có ý nghĩa trong chỉ định điều trị. - U ở hạ thanh môn thì tr−ớc hết dây thanh di động bị hạn chế rồi lan ra quá đ−ờng giữa nên dễ nhầm với một u của thanh môn. - U ở th−ợng thanh môn thì ít khi phát hiện đ−ợc ở giai đoạn sớm, băng thanh thất phù nề che lấp dây thanh cùng bên, niêm mạc dày cộm lên, chắc cứng, sau đó loét lan nhanh ra nẹp phễu thanh thiệt và xoang lê. Vì vậy u ở vùng này th−ờng hay gặp ở giai đoạn muộn d−ới hình thái thâm nhiễm hay tăng sinh, đôi khi kèm theo loét và lan vào hố tr−ớc thanh thiệt. - Nếu ung th− thanh quản không đ−ợc điều trị, th−ờng chỉ kéo dài đ−ợc một năm hoặc 18 tháng, tử vong th−ờng do ngạt thở cấp tính, biến chứng viêm phế quản phổi, suy kiệt hay chảy máu ồ ạt. 4.3. Di căn của ung th− thanh quản: - Hạch cổ: Tuỳ thuộc vào vị trí của th−ơng tổn u, nên hạch cổ di căn cũng khác nhau vì nó phụ thuộc vào hệ thống bạch mạch của vùng đó. Hệ thống bạch mạch này th−ờng có 2 mạng l−ới phân giới khá rõ rệt: một mạng ở th−ợng thanh môn, một mạng ở hạ thanh môn, 2 mạng này đ−ợc phân giới hạn bởi dây thanh. Mạng l−ới th−ợng thanh môn bao gồm bạch mạch từ tiền đình thanh quản đổ về thân bạch mạch, chui qua phần bên của màng giáp móng và tận cùng của hạch cảnh trên. Mạng l−ới hạ thanh môn cũng khá phong phú tuy ít dày đặc hơn phần th−ợng thanh môn. Còn vùng ranh giới tức dây thanh thì hệ bạch mạch rất bé, nằm rải rác dọc theo dây thanh, sau đó nối với mạng l−ới của tiền đình thanh quản hay hạ thanh môn. Vì vậy ung th− vùng th−ợng 132 thanh môn th−ờng có hạch cổ di căn sớm, còn ung th− vùng hạ thanh môn thì di căn xuất hiện muộn hơn. Các hạch vùng này th−ờng ở sâu, nên khám phát hiện lâm sàng khó hơn. - Di căn xa của ung th− thanh quản ít gặp hơn của ung th− hạ họng, theo nhận xét của nhiều tác giả, th−ờng hay gặp là di căn vào phổi (4%) sau đó là cột sống, x−ơng, gan, dạ dày, thực quản (1,2%). Cho đến nay, vẫn ch−a xác định đ−ợc những yếu tố gì có liên quan giữa u nguyên phát và di căn xa vào phổi, phế quản, vì vậy việc kiểm tra các th−ơng tổn ở phổi tr−ớc khi điều trị ung th− thanh quản là hết sức cần thiết. 5. Chẩn đoán: 5.1. Chẩn đoán xác định: Ung th− thanh quản nếu đ−ợc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời thì có thể khỏi đ−ợc với tỉ lệ ngày càng cao. Khác với ung th− th−ợng thanh môn và ung th− hạ họng, do các triệu chứng ban đầu kín đáo, không rầm rộ. Nên ng−ời bệnh dễ bỏ qua, không đi khám, còn ung th− thanh môn (dây thanh) th−ờng xuất hiện sớm, các triệu chứng khó nói, khàn tiếng, nên ng−ời bệnh tự đi khám sớm hơn. Những tr−ờng hợp có th−ơng tổn một bên thanh quản, th−ơng tổn còn rất khu trú, di động của dây thanh hơi khác th−ờng thì phải kiểm tra theo dõi, làm các xét nghiệm cần thiết để loại trừ một ung th−. 5.2. Chẩn đoán phân biệt: - Viêm thanh quản mạn tính phì đại, với một viêm thanh quản thể dày da (pachidermic) còn khu trú, với một loét do tiếp xúc ở mỏm thanh hoặc một sa niêm mạc thanh thất. - Trong giai đoạn đầu, về lâm sàng cần phân biệt với một lao thanh quản (thể viêm dây thanh hay thể u lao tuberculome).Thể thâm nhiễm ở mép sau rất giống một th−ơng tổn lao, nh−ng th−ơng tổn lao rất ít xuất phát từ vị trí này. - Với một th−ơng tổn lupus, th−ờng hay gặp ở bờ thanh thiệt và tiền đình thanh quản nh−ng có đặc điểm là cùng tồn tại nhiều hình thái trong một thời điểm (vừa có loét, vừa có thâm nhiễm, vừa có xơ sẹo) nên chẩn đoán phân biệt không khó khăn lắm. - Giang mai thời kỳ thứ 3, giai đoạn gôm ch−a loét cũng dễ nhầm với loại ung th− thâm nhiễm ở vùng thanh thất hay băng thanh thất. Nếu ở giai đoạn đã loét thì cần phân biệt với u tiền đình thanh quản hay một ung th− hạ họng thanh quản. Bờ loét không đều loét hình núi lửa, xung quanh rắn, màu đỏ nh− màu thịt bò, không đau lắm là đặc điểm của loét giang mai. - Dây thanh một bên không di động cần phân biệt với một liệt hồi qui hoặc một viêm khớp nhẫn phễu. - Với các u lành tính, cần phân biệt với một polip, một u nhú vì các u này dễ ung th− hoá, nhất là ng−ời có tuổi, nam giới. Vì vậy, ở những tr−ờng hợp nay phải khám định kỳ, theo dõi và cần thiết thì phải làm sinh thiết nhiều lần. 133 - ở giai đoạn muộn, do các triệu chứng nh− mất tiếng, khó thở, nuốt khó, hạch cổ bị cố định... đã rõ ràng, nên chẩn đoán không gặp khó khăn lắm, nhất là khi soi thanh quản thì khối u đã khá rõ rệt, to, choán gần hết vùng thanh quản và có tr−ờng hợp đã lan ra cả mô lân cận. 6. Phân loại: Theo phân loại của Hiệp hội quốc tế chống ung th− (UICC): căn cứ độ di động của dây thanh, sự xuất hiện hạch cổ, di căn xa để xắp sếp theo hệ thống T.N.M T (Tumor): khối u. - Ung th− th−ợng thanh môn: Tis: U tiền xâm lấn. T1 : U khu trú ở mặt d−ới thanh thiệt, hoặc một bên ở nẹp phễu thanh thiệt, hoặc một bên thanh thất, hoặc một bên băng thanh thất. T2 : u ở thanh thiệt đã lan đến thanh thất hoặc băng thanh thất. T3 : u nh− T2 nh−ng dẫ lan đến dây thanh. T4 : u nh− T3 nh−ng đẫ lan ra xoang lê, mặt sau sụn nhẫn, rãnh l−ỡi thanh thiệt và đáy l−ỡi - U ở thanh môn: Tis : u tiền xâm lấn. T1 : u ở một bên dây thanh, dây thanh còn di động bình th−ờng. T2 : u ở cả hai dây thanh, dây thanh di động bình th−ờng hay đã cố định. T3 : u đã lan xuống hạ thanh môn hoặc đã lan lên th−ợng thanh môn. T4 : Nh− T1. T2. T3. nh−ng đã phá vỡ sụn giáp lan ra da, xoang lê hoặc sau sụn nhẫn. - U ở hạ thanh môn : Tis : u tiền xâm lấn. T1: u khu trú ở một bên hạ thanh môn. T2 : u đã lan ra cả hai bên của hạ thanh môn. T3 : u ở hạ thanh môn đã lan ra dây thanh. T4 : Nh− T1. T2.T3 nh−ng đã lan vào khí quản, ra da hoặc vùng sau sụn nhẫn. N (Node): hạch cổ. N0 : Hạch không sờ thấy. N1 : Hạch một bên còn di động. N1a : Đánh giá hạch ch−a có di căn. N1b : Đánh giá hạch đã có di căn. N2 : Hạch đối diện hoặc hạch hai bên còn di động. N2a: Đánh giá hạch ch−a có di căn. N2b : Đánh giá hạch đã có di căn. N3 : Hạch đã cố định. M Metastasis): di căn xa. 134 M0 : Ch−a có di căn xa. M1 : Đã có di căn xa. 7. Điều trị: Ph−ơng pháp điều trị có hiệu quả nhất là phối hợp phẫu thuật với tia xạ sau mổ. Từ tr−ớc đến nay, có 3 ph−ơng pháp chủ yếu: tia xạ đơn thuần, phẫu thuật đơn thuần và phối hợp phẫu thuật với tia xạ. Những tr−ờng hợp đến ở giai đoạn sớm, còn khu trú, ch−a có hạch cổ di căn thì có thể phẫu thuật hoặc tia xạ đơn thuần. Ph−ơng pháp phẫu thuật: về nguyên tắc có hai loại, phẫu thuật bảo tồn hay cắt một phần thanh quản, sau phẫu thuật này, ng−ời bệnh có thể phát âm thở theo đ−ờng sinh lí tự nhiên, còn phẫu thuật tiệt căn hay cắt bỏ thanh quản toàn phần, sau phẫu thuật này ng−ời bệnh phải thở qua lỗ của khí quản trực tiếp khâu nối ra vùng da ở cổ và phát âm không qua đ−ờng sinh lí tự nhiên đ−ợc (giọng nói thực quản, qua một thiết bị hỗ trợ phát âm hay qua một phẫu thuật để phát âm). Tuỳ theo vị trí, độ lan rộng của u cũng nh− tình trạng hạch cổ di căn mà chọn lựa ph−ơng pháp phẫu thuật. - Cắt bỏ một phần thanh quản. - Phẫu thuật cắt bỏ thanh thiệt kiểu Huet. - Cắt thanh quản ngang trên thanh môn kiểu Anlonso. - Phẫu thuật cắt dây thanh. - Phẫu thuật cắt thanh quản trán bên kiểu Leroux-Robert. - Phẫu thuật cắt thanh quản trán tr−ớc. Cắt nửa thanh quản kiểu Hautant. - Cắt bỏ thanh quản toàn phần. Ph−ơng pháp điều trị bằng tia xạ: Cho đến nay, việc sử dụng các nguồn tia xạ để điều trị các khối u ác tính là một trong những biện pháp quan trọng và cơ bản, nhất là các u thuộc phạm vi vùng đầu cổ. Điều trị bằng tia xạ có nhiều ph−ơng pháp khác nhau, nh−ng có những biện pháp chủ yếu sau: - Điều trị tia xạ đơn thuần. - Điều trị tia xạ phối hợp với phẫu thuật, có thể tr−ớc hoặc sau phẫu thuật hoặc phối hợp xen kẽ, tia xạ- phẫu thuật- tia xạ (Sand-wich). Các ph−ơng pháp điều trị ung th− thanh quản khác: Ngoài hai ph−ơng pháp cơ bản và hiệu quả nhất trong điều trị ung th− thanh quản đã nêu ở trên thì gần 10 năm lại đây, một số tác giả, chủ yếu là các n−ớc Tây Âu, Hoa Kỳ đã phối hợp điều trị hoá chất nh−ng kết quả còn đang bàn cãi. Kết quả điều trị ung th− thanh quản ở Việt Nam: Ung th− dây thanh, nếu phát hiện sớm và điều trị kịp thời, có thể chữa khỏi hoàn toàn, đạt tỉ lệ 80%. Vì vậy, một số tác giả còn gọi ung th− dây thanh là loại " ung th− lành tính" nhằm mục đích nhấn mạnh kết quả điều trị mỹ mãn của loại ung th− này. Mặt khác cũng để nhắc nhở những ng−ời thày thuốc nói chung, nhất là thày thuốc Tai Mũi Họng nói riêng phải có tinh thần trách nhiệm cao, khám và theo dõi tỉ mỉ những tr−ờng hợp nghi ngờ, nếu bỏ sót, để lọt l−ới một ung th− thanh quản, đặc biệt ung th− dây thanh thì phải 135 xem nh− một sai sót điều trị vì loại ung th− này xuất hiện triệu chứng lâm sàng khá sớm, việc khám phát hiện cũng dễ dàng, thuận lợi, không đòi hỏi nhiều các trang thiết bị kĩ thuật phức tạp, đắt tiền. Đối với các thể ung th− thanh quản khác còn khu trú trong lòng thanh quản ch−a lan ra vùng hạ họng thì kết quả điều trị ngày càng đạt tỉ lệ cao, theo nhận xét của chúng tôi (từ 1950-1980 Tỉ lệ kéo dài tuổi thọ quá 5 năm đạt trên 45%). 8. Phòng bệnh: Nhiều báo cáo ở các hội nghi quốc tế đều cho rằng hút thuốc lá là một trong các yếu tố có liên quan đến ung th− phổi cũng nh− ung th− thanh quản. Vì vậy cần phải tuyên truyền rộng rãi trong nhân dân và thông qua các biện pháp của nhà n−ớc để ngăn cấm tình trạng hút, nghiện thuốc lá. Mặt khác, cần thông qua các cơ quan thông tin đại chúng để phổ biến các kiến thức cơ bản về loại ung th− này để ng−ời bệnh đến khám đ−ợc càng sớm thì hiệu quả càng cao. Đối với ng−ời thày thuốc chuyên khoa, phải tránh chẩn đoán nhầm trong ung th− thanh quản. UNG THƯ AMIđAN KHẩu cái 1. Đại c−ơng. Ung th− Amiđan khẩu cái là một trong những loaị ung th− vùng Tai Mũi Họng th−ờng gặp ở Việt Nam. Bao gồm các khối u thành hố Amiđan, cũng nh− trụ tr−ớc, trụ sau. Trong nhiều tr−ờng hợp rất khó xác định điểm xuất phát, không rõ là từ Amiđan hay là từ các thành hố Amiđan vì chúng liên quan mật thiết với nhau. 1.1. Mô bệnh học: Amiđan có tổ chức biểu mô và mô liên kết vì vậy cấu trúc khối u ác tính của nó cũng chia thành hai nhóm ung th− biểu mô và ung th− liên kết. Loại ung th− thứ nhất th−ờng hay gặp ở Việt Nam (90%), còn loại thứ hai hiếm thấy (10%). - Ung th− biểu mô Amiđan: về đại thể th−ờng gặp là thể hỗn hợp loét thâm nhiễm, sau nữa là thể tăng sinh, loét, thâm nhiễm. Về vi thể, th−- ờng phát sinh từ biểu mô malpighi, với mức độ biệt hoá khác nhau. Trên thực tế, độ biệt hoá không phải là một đặc tính cố định của khối u, nó thay đổi tuỳ theo ph−ơng pháp và vị trí làm sinh thiết. - Loại ung th− lympho biểu mô: đ−ợc miêu tả nh− là kết quả ung th− hoá cùng một lúc các tổ chức biểu mô và lympho của amiđan nghĩa là vừa có hình thái một ung th− biểu mô vừa là một sacom lympho. Loại ung th− này th−ờng ở Amidan vòm và rất ít phát triển ở Amiđan khẩu cái. - Di căn hạch: ung th− biểu mô Amiđan rất hay có di căn hạch cổ, còn với loại dạng biểu bì, thì di căn không có liên quan trực tiếp với độ biệt hoá. Ung th− lympho biểu mô cũng rất hay di căn vào hạch. Trong thực tế ta th−ờng phát hiện một hạch di căn ở cổ, còn bệnh tích nguyên phát ở Amiđan thì không biểu hiện rõ, có tr−ờng hợp sau 1 - 2 năm 136 mới phát hiện th−ơng tổn ở Amiđan. Những năm gần đây, nhiều báo cáo của các nhà ung th− học nhận xét những hạch cổ của ung th− Amiđan có một số tr−ờng hợp ở dạng kén (kystique) vì Amiđan xuất phát từ túi mang thứ hai. 1.2. Dịch tễ và các yếu tố liên quan đến bệnh sinh: - Tỷ lệ mắc bênh: Trong phạm vi vùng đầu cổ thì ung th− Amiđan đứng vào hàng thứ 7, 8. Bệnh chủ yếu của nam giới, về độ tuổi hay gặp 50- 70 (viện Gustave Roussy). - Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh: một số tác giả cho rằng r−ợu và thuốc lá là những yếu tố có liên quan mật thiết nh− phần lớn ung th− của đ−ờng ăn và đ−ờng thở. Cũng cần nói đến các yếu tố kích thích mạn tính khác nh− khói, bụi... đối với niêm mạc. Nhiều tác giả còn cho rằng những ng−ời bị ung th− biểu mô vùng họng miệng th−ờng là những ng−ời có tiền sử hút thuốc uống r−ợu nhiều, còn đối với loại sacom thì các yếu tố này không có liên quan gì. 2. Ung th− biểu mô Amiđan. 2.1. Lâm sàng. 2.1.1.Triệu chứng cơ năng: ở giai đoạn bắt đầu các triệu chứng rất kín đáo và trong thực tế ng−ời bệnh rất hiếm đến khám ở giai đoạn này. Giai đoạn này tiến triển rất lặng lẽ và kéo dài khá lâu đối với một số tr−ờng hợp. Triệu chứng bắt đầu th−ờng là nuốt khó hoặc cảm giác v−ớng ở một bên họng nh− có dị vật nhất là lúc nuốt n−ớc bọt, đặc điểm là cảm giác này th−ờng cố định ở một vị trí và một bên họng, sau đó vài tuần hoặc một vài tháng thì nuốt khó lúc ăn và dần dần nuốt đau, đặc biệt là đau nhói lên tai. Một số bệnh nhân khi khạc có đờm lẫn ít máu. Ngoài ra có một số ng−ời bệnh khi đến khám thì nh− một viêm họng bán cấp hoặc nh− một viêm tấy Amiđan và qua đợt dùng kháng sinh thì hiện t−ợng viêm giảm nhẹ, một số ng−ời bệnh khi đến khám chỉ vì nổi hạch cổ hoặc đôi khi do ngẫu nhiên khám sức khoẻ định kỳ mà phát hiện sờ thấy hạch. 2.1.2. Khám lâm sàng. Giai đoạn đầu: Cần gây tê niêm mạc họng để thuận lợi cho việc khám, phát hiện th−ơng tổn, th−ờng có thể thấy đ−ợc một vết loét bé hay lớn mang tính chất của một loét ung th−, loét sùi th−ờng là nông, bờ hơi cứng, chạm vào dễ chảy máu. Ta cần xác định vị trí của th−ơng tổn. Nếu th−ơng tổn ở các đuôi hoặc mặt sau trụ tr−ớc thì dùng g−ơng soi gián tiếp. Ngoài ra chúng ta phải sờ Amiđan để đánh giá độ thâm nhiễm vào chiều sâu hoặc lan ra vùng lân cận. Tr−ờng hợp th−ơng tổn ở vùng rãnh Amiđan l−ỡi, ngoài soi khám ra cũng cần sờ vào vùng đáy l−ỡi. Giai đoạn rõ rệt: Ng−ời bệnh th−ờng đến khám ở giai đoạn này, lúc triệu chứng lâm sàng đã khá rõ rệt: đau liên tục và nhất là lúc nuốt thì đau nhói bên tai, ng−ời bệnh không chịu đựng nổi nên th−ờng dùng các thuốc giảm đau. Ngoài ra giai đoạn này th−ờng kèm theo bội nhiễm nên rất đau 137 và thở th−ờng có mùi thối, phát âm có giọng nói mũi kín hay ngậm một hạt gì ở miệng, khi khám cần xác định rõ th−ơng tổn của Amiđan và hạch. Tổn th−ơng Amiđan th−ờng đã rõ rệt, ta cần đánh giá sự lan rộng, thâm nhiễm vào tổ chức lân cận. Ung th− có nhiều hình thái khác nhau: - Hình thái loét: loét có thể nông hay sâu, đáy nh− núi lửa, rắn, th−- ờng thâm nhiễm vào các thành hố Amiđan. - Hình thái sùi: tăng sinh làm cho thể tích Amiđan to lên rất giống một ung th− liên kết hay sacom, hình thái này th−ờng nhạy cảm với tia xạ. - Hình thái thâm nhiễm: thể này th−ờng lan vào phía sâu nên sờ chắc rắn. - Thể hỗn hợp: loét sùi, loét thâm nhiễm. Th−ờng do bội nhiễm nên mầu sắc th−ơng tổn u mầu xám bẩn hoặc hoại tử, có tr−ờng hợp bệnh nhân bị khít hàm nên gây khó khăn cho việc khám vùng họng, Amiđan. Kiểm tra và phát hiện hạch cổ: hạch th−ờng ở d−ới góc hàm và dẫy cảnh, phải khám tỷ mỉ xác định thể tích, số l−ợng, vị trí độ di động của hạch. Th−ờng th−ơng tổn ở Amiđan thì bé nh−ng hạch thì khá lớn, cá biệt có tr−ờng hợp thì ng−ợc lại. Hiện nay có thể dựa vào hạch đồ (tế bào học) cũng giúp cho việc chẩn đoán, định h−ớng tr−ờng hợp cá biệt thì mới cần thiết làm sinh thiết hạch. 2.1.3. Các hình thái lâm sàng của ung th− biểu mô Amiđan: Căn cứ vào vị trí giải phẫu của th−ơng tổn u: - Ung th− cực trên Amiđan: điểm xuất phát th−ờng ở hố màn hầu-khẩu cái, bắt đầu là một nốt thâm nhiễm màu đỏ và nề vì vậy Escat đặt tên là giả gôm. ở giai đoạn đầu chẩn đoán hơi khó, nh−ng sau đó ung th− lan ra màn hầu và tổ chức lân cận. - Ung th− cực d−ới Amiđan: cần dùng g−ơng soi thanh quản kiểm tra và phải sờ vào Amiđan, nó th−ờng lan ra trụ tr−ớc và bờ của l−ỡi hay gặp là thể loét, thâm nhiễm nên ng−ời bệnh rất đau. - Ung th− ở giữa Amiđan: th−ờng hiếm gặp, chỉ chiếm 5-6%. Thực tế nó xuất phát từ đáy khe rồi lan ra phía ngoài. Ung th− ở rãnh Amiđan: tức là chỗ tiếp giáp đáy l−ỡi và cực d−ới Amidan, vì nó ở chỗ ngã ba nên h−ớng lan rộng ra nhiều phía, tiên l−ợng xấu (thể này chiếm khoảng 5%). 2.2. Chẩn đoán. 2.2.1. Chẩn đoán xác định. Chủ yếu dựa vào kết quả vi thể, trong tr−ờng hợp sinh thiết gặp khó khăn do loét hoại tử chảy máu của tổ chức Amiđan ta cũng có thể dựa vào kết quả của sinh thiết hạch. Khi chẩn đoán cũng cần đánh giá độ lan rộng của khối u vì vậy ngoài khám trực tiếp ra ta cần sờ vào tổ chức Amiđan và vùng lân cận cũng nh− việc đánh giá các hạch bị di căn. 138 Có thể nói có khoảng 20% ng−ời bệnh khi đến khám lần đầu chỉ vì nổi hạch cổ và khoảng 75% bệnh nhân khi đến khám do ung th− Amiđan thì đã có hạch cổ sờ thấy dễ dàng. 2.2.2. Chẩn đoán phân biệt: Nói chung vì ng−ời bệnh th−ờng đến giai đoạn muộn nên chẩn đoán không khó khăn lắm, trừ tr−ờng hợp ở giai đoạn sớm và nhất là với các thể thâm nhiễm, không loét, th−ờng phải phân biệt với các bệnh sau đây: - Với một khối u loét thâm nhiễm: tuy nhiên ít gặp nh−ng cần tránh nhầm lẫn với một thể lao loét sùi nh−ng th−ơng tổn lao nói chung ít khi trú u ở Amiđan và ít thâm nhiễm xuống phía sâu, th−ờng hay gặp ở bệnh nhân bị lao phổi đang tiến triển. Cần chú ý đến một giang mai (hoặc là một hạ cam Amiđan thể ăn mòn hoặc một gôm loét giang mai thời kỳ 3). Chẩn đoán phân biệt ngoài kết quả vi thể cần dựa vào phản ứng huyết thanh và các xét nghiệm về lao. - Với th−ơng tổn loét ở Amiđan: Hay gặp là viêm họng Vincent nh−ng bệnh này diễn biến cấp tính và có một số đặc điểm nh− loét không đều, đáy loét bẩn có mủ máu hoặc lớp giả mạc bao phủ, bờ loét không rắn và th−ờng kèm theo có hạch viêm ở cổ diễn biến nhanh, chế độ nghỉ ngơi và vệ sinh vùng răng miệng tốt. Nh−ng cũng cần chú ý viêm họng Vincent phát triển trên một th−ơng tổn ung th− Amiđan ở những ng−ời lớn tuổi mà Le Maitre đã đề cập đến. - Với tr−ờng hợp một Amiđan thể thâm nhiễm làm cho Amiđan to ra cần chú ý phân biệt sự phát triển của bản thân tổ chức Amiđan và tr−- ờng hợp Amiđan bị khối u vùng lân cận đẩy lồi ra nh− khối u bên họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to đẩy lồi Amiđan... hoặc do các u của vùng vòm, mặt sau màn hầu, ngã ba họng thanh quản... Các u hỗn hợp và u trụ (cylindromes) của vùng màn hầu ở giai đoạn cuối có thể bị loét và lan đến Amiđan, nh−ng các tổ chức u này tiến triển chậm, quá trình diễn biến t−ơng đối dài hay bị tái phát nên dễ chẩn đoán. Trong thực tế, quan trọng nhất trong chẩn đoán phân biệt là đánh giá chính xác về tổ chức học của th−ơng tổn. Việc đánh giá vị trí nguyên phát của u là ở Amiđan hay màn hầu trong giai đoạn muộn rất khó và cũng không có ý nghĩa gì lớn đối với phác đồ điều trị. Riêng những tr−ờng hợp bắt đầu biểu hiện bằng nổi hạch cổ thì cần chẩn đoán phân biệt với các viêm hạch cổ mạn tính nh−: lao, ung th− máu, lympho ác tính, Hodgkin và Non Hdogkin. 2.3. Tiến triển. Nếu không đ−ợc điều trị thì ng−ời bệnh chỉ kéo dài sự sống trong vòng 12-16 tháng do khối u và hạch phát triển kèm theo bị viêm bội nhiễm gây chảy máu và suy kiệt dần. Khối u Amiđan to dần làm cho ng−ời bệnh không ăn uống đ−ợc, đau đớn và khít hàm càng làm cho bệnh trầm trọng thêm. Khối hạch to dần chèn ép các thần kinh và thâm nhiễm và các mạch máu lớn vùng cổ dẫn đến liệt thần kinh hoặc chảy máu ồ ạt. 139 Bội nhiễm, ăn sâu vào đ−ờng thở và di căn vào các cơ quan, tạng phủ là giai đoạn cuối cùng dẫn đến tử vong. Vì bệnh nhân đến ở giai đoạn muộn nên nếu có đ−ợc điều trị thì tỉ lệ tái phát cũng khá cao, ảnh h−ởng xấu đến kết quả điều trị. 2.4. Điều trị: Những năm gần đây đối với ung th− Amiđan khẩu cái thì điều trị chủ yếu bằng tia xạ kể cả hạch cổ, vì nói chung loại ung th− này đều nhạy cảm với tia xạ. Phẫu thuật chỉ để giải quyết những tr−ờng hợp đã tia rồi nh−ng u Amiđan hoặc hạch còn sót lại. Ngoài ra, những tr−ờng hợp bị nghi ngờ ung th− Amiđan nh−ng đã sinh thiết nhiều lần vẫn âm tính thì phẫu thuật nhằm hai mục đích: cắt rộng tổ chức Amiđan và gửi toàn bộ bệnh phẩm làm sinh thiết để tìm tổ chức ung th−. 2.4.1. Ph−ơng pháp điều trị tia xạ với khối u Amiđan: Th−ờng dùng tia qua da (transcutane). Tuỳ theo các nguồn năng l−ợng khác nhau (coban xa telecobalt), betatron (gia tốc thẳng accelerateur lineaire) và mục đích của việc điều trị, th−ờng tia vào khối u nguyên phát và cả vùng hạch cổ Liều l−ợng tia: Đối với khối u th−ờng tia từ 10Gy-12Gy/1 tuần (trung bình mỗi ngày 2 Gy). Tổng liều khoảng 70-75Gy trong 7-8 tuần đối với u Amiđan và hạch. Khi l−ợng tia đã đạt 45Gy thì thu hẹp diện tích tia tr- −ờng ở phía sau để tránh và bảo quản đoạn tuỷ sống ở đó không v−ợt quá 45Gy trong 4 tuần r−ỡi. Đối với hạch cổ d−ới thi tia dự phòng khoảng 45 Gy tong 4 tuần r−ỡi . Ph−ơng pháp cắm kim phóng xạ: Có thể áp dụng đối với các u còn bé hoặc u còn sót lại sau tia. Có thể dùng kim Radium hoặc Iridium 192, loại này có −u điểm là mềm mại, liều l−ợng tính chính xác đ−ợc sau khi kiểm tra, l−ợng tia th−ờng dùng 70-80 Gy trong 7- 8 ngày. Có thể cùng kết hợp với tia Co qua da vàcó thể dùng một l−ợng tia cao ở vùng amiđan 80- 90Gy. 2.4.2. Ph−ơng pháp phẫu thuật: Hiện nay nhiều tác giả chủ tr−ơng chỉ định phẫu thuật trong tr−ờng hợp u còn sót lại sau tia hoặc tái phát sau tia mà không còn khả năng tia nữa. Có nhiều ph−ơng pháp phẫu thuật bằng cách qua đ−ờng miệng tự nhiên hoặc đi đ−ờng ngoài qua x−ơng hàm. Khác với phẫu thuật cắt Amiđan thông th−ờng và vùng bóc tách dễ chạm đến tổ chức ung th−, do đó phải cắt rộng còn gọi là cắt Amiđan ngoài vỏ bao (extra-capsulaire). Di chứng phẫu thuật ít và tỉ lệ tử vong sau mổ cũng ít gặp. 2.4.3. Điều trị bằng hoá chất: Những năm gần đây một số tác giả đã tiến hành điều trị bằng hoá chất có kết hợp với tia phóng xạ hoặc phẫu thuật. Có nhiều ý kiến khác nhau về ph−ơng pháp phối hợp và các hoá chất, ở Việt Nam vấn đề này ch−a đ−ợc sử dụng nên khó có kết luận và đánh giá. Các loại hoá chất th−ờng dùng là Bleomycine, Methotrexate, 5FU... có thể dùng tr−ớc, sau tia và xen kẽ là tuỳ chỉ định của thầy thuốc trên bệnh nhân cụ thể. 2.4.4. Điều trị đối với hạch cổ di căn: 140 - Chủ yếu là tia qua da đồng thời với u Amiđan, còn cắm kim Ir192 chỉ dùng đối với hạch tái phát sau tia. Điều trị bằng phẫu thuật trong tr- −ờng hợp khối hạch còn bé, di động và thờng tiến hành là nạo vét hạch cổ toàn bộ bao gồm cắt bỏ các nhóm hạch d−ới cằm hàm, tĩnh mạch cảnh trong, các dãy hạch máng cảnh, dãy cột sống và cổ ngang. Nếu hạch cổ cả 2 bên thì tiến hành 2 thì cách nhau 15-20 ngày nh−ng một bên phải giữ lại tĩnh mạch cảnh trong. - Nạo vét hạch cổ có thể tiến hành trong 2 điều kiện khác nhau, hoặc trên một bệnh nhân đã có hạch sờ đ−ợc (thì cần thiết phải nạo vét) hoặc trên một bệnh nhân ch−a sờ thấy hạch (thì nạo vét theo nguyên tắc). Trong tr−ờng hợp này ta th−ờng nạo vét hạch bảo tồn tức là cắt bỏ hạch và tổ chức liên kết vùng cổ nh−ng giữ lại cơ ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh trong và dây thần kinh cột sống (spinat). Còn cắt bỏ hạch đơn thuần chỉ tiến hành trong một số tr−ờng hợp hạch còn sót lại hoặc hạch tái phát sau tia phóng xạ. Hiện nay có 3 ph−ơng pháp điều trị chủ yếu: - Phẫu thuật đơn thuần: tr−ớc đây cho rằng kết quả điều trị bằng phẫu thuật đơn thuần rất xấu, nh−ng gần đây nhờ có nhiều cải tiến và tiến bộ nên đã mang lại nhiều kết quả đáng khích lệ. Do cách chọn bệnh nhân khác nhau nên khó đánh giá và so sánh 1 cách chính xác đ−ợc giữa tia xạ và phẫu thuật đơn thuần (theo báo cáo của viện ung th− Gustave - Roussy, Pháp thì tỉ lệ sống trên sau 5 năm xấp xỉ bằng nhau 19-20%). - Tia xạ đơn thuần: đ−ợc nhiều tác giả đề cập đến và nhận xét rằng sử dụng tia Co đã mang lại kết quả khả quan, nhất là đối với u còn bé ch−a có hạch cổ hoặc hạch bé còn di động. Theo Ennuyer và Bataini (Pháp) thì sống trên 5 năm đạt 44% đối với T1,T2-No,N1 và 9% đối với T3,N3. - Phối hợp tia xạ và phẫu thuật: hiện nay tuy có một số ph−ơng pháp phối hợp khác nhau: Theo Pletcher và Ballantyne ở Bệnh viện Andreson (Houston) đối với T1,T2 thì dùng tia Co đơn thuần kể cả T3,T4 nếu là thể sùi và nhạy cảm với tia. Bệnh nhân phải đ−ợc theo dõi kĩ sau khi đã tia đ−ợc 50Gy, nếu là những th−ơng tổn thâm nhiễm hoặc còn lại tổ chức u thì sau 6 tuần phải cắt bỏ cả khối (monobloc), nếu còn hạch sót lại sau khi đã tia thì phải nạo vét hạch sau 6 tuần. Kết quả sống thêm sau 5 năm là 36%. ở viện Gustave- Roussy (Pháp), với T1,T2,T3 thì tiến hành 2 hoặc 3 thì tuỳ theo có hạch sờ đ−ợc hay không. 3. Sacoma Amiđan: Phần lớn hay gặp là các loại u lympho ác tính Non Hodgkin trong phạm vi vùng waldayer. Theo một số thống kê, tỉ lệ u lympho ác tính Non Hodgkin của amiđan khẩu cái th−ờng chiếm toàn bộ vòng Waldayer là 59% (theo Ennuyer1970), 58% (Alseleem), 53% (Wang 1969), 40% (Banfi.1970), 30% viện Gustave-Roussy.1970), đứng vào hàng thứ hai sau Hematosarcome ở hốc mũi va các xoang mặt. 141 3.1. Triệu chứng ban đầu: Nuốt khó đầu tiên là triệu chứng hay gặp (2/3 số tr−ờng hợp), rất ít khi đau, nếu u to quá thì nói giọng mũi, rất ít khi có triệu chứng khít hàm, ở 1/3 tr−ờng hợp thì có dấu hiệu báo động là nổi hạch cổ, vì vậy tr−ớc một hạch thể lympho thì phải kiểm tra kĩ vòng Waldayer, đặc biệt là chú ý đến amidan khẩu cái. 5.2. Khám lâm sàng: U amiđan biểu hiện nh− một amiđan thể phì đại, đẩy các trụ vào trong, niêm mạc amiđan màu đỏ đôi khi hơi sẫm màu, không rắn và không thâm nhiễm,đôi lúc ở bề mặt amiđan có một lớp nh− giả mạc hoặc hoại tử loét, thoạt nhìn ta có thể thấy rõ nh−ng có một số tr−ờng hợp thì kín đáo hơn nh− một u nhỏ ở cực trên amiđan, hoặc amidđan hơi to, hơi đỏ nh−ng mật độ bình th−ờng, hoặc ở d−ới niêm mạc thì rải rác có một hạt nhỏ (micronodulaire). Nếu ở giai đoạn muộn thì các trụ, màn hầu, đôi khi đáy l−ỡi và hạ họng đều bị lan rộng do khối u quá to gây khó thở. ở giai đoạn này th−ờng đã có hạch cổ chiếm 3/4, một số tr- −ờng hợp (Ennuyer 78%, Terz Farr 65%) một số tr−ờng hợp thì đã có hạch cổ cả hai bên. Hay gặp là nhóm hạch d−ới góc hàm, thể tích lớn bé rất khác nhau, mật độ th−ờng chắc hoặc căng phồng, có khi là một khối gồm nhiều hạch. Tr−ớc một bệnh nhân nghi ngờ là bị sacoma amiđan thì phải làm sinh thiết amiđan làm hạch đồ (tế bào học) và phải khám toàn thân nhất là các vùng bạch mạch, làm huyết đồ, tuỷ đồ, tốc độ lắng máu, chụp phổi, dạ dày... 5.3. Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt giữa một ung th− biểu mô với một sacom amiđan th−ờng không khó khăn lắm, chủ yếu dựa vào kết quả sinh thiết nh−ng cũng cần tránh nhầm lẫn sau đây, đừng nên cho rằng đó là một amiđan phì đại thông th−ờng rồi không theo dõi, làm sinh thiết, hoặc là một áp xe amiđan rồi rạch dẫn l−u, cho kháng sinh mà không kiểm tra theo dõi, hoặc tr−ớc một đám hạch cổ chắc và không s−ng đỏ thì kết luận vội vàng là hạch lao mà không kiểm tra amiđan. Điều trị thử bằng tia xạ để xem độ nhạy cảm tr−ớc khi làm sinh thiết đó cũng là một sai lầm vì sinh thiết làm sau tia th−ờng là âm tính, không kết luận đ−ợc gì. 5.4. Điều trị: Chủ yếu tia xạ qua da vì loại u này rất nhạy cảm với tia. Gần đây nhiều n−ớc đã phối hợp điều trị hoá chất tr−ớc hoặc sau tia cũng mang lại kết quả tốt nhất là đối với loại lympho ác tính độ ác tính cao. - Điều trị bằng tia xạ: Nếu có hạch cổ sờ thấy hoặc kể cả ch−a sờ thấy hạch đều phải tia toàn bộ vùng Waldayer và toàn bộ vùng hạch cổ hai bên kể cả dãy hạch cổ th−ợng đòn. - Điều trị bằng hoá chất: Các hoá chất th−ờng dùng phối hợp là: prednisolon 40mg/ngày/4tuần. Vincristine (oncovin) tiêm tĩng mạch 1.5mg/m2/tuần. Cyclophosphamide (Endoxan) tiêm bắp hoặc tĩnh mạch 400mg/m2/ngày x 4 ngày cho 3 đợt tiếp nhau, mỗi đợt cách nhau 15 ngày. Cách phối hợp sau đây: 142 Điều trị tấn công (theo Gustave-Roussy) Prednisolon+Vincristine Vincristine (2ngày+Cyclophosphamide (4ngày) V.M 26 +Cyclophosphamide (nh− trên) Điều trị củng cố: chủ yếu dùng Cyclophosphomide (600mg/m2/1 lần cho 15ngày), với loại u lympho ác tính độ ác tính cao th−ờng hay dùng: Vincristine tiêm tĩnh mạch 1,5mg/m2/ngày trong 4 tuần Vincarbazine (Velbe) tĩnh mạch 6mg/m2/tuần Procarbazine(Natulan)uống 150mg/m2/ngày trong 20ngày. V.M 26 và VP16 Chỉ định điều trị: Nếu thể khu trú thì điều trị đơn thuần, liều l−ợng phải đầy đủ mặc giàu khối u bé đi rất nhanh. Tuỳ kết quả sinh thiết u thuộc loại lympho ác tính 40-60Gy hoặc ở họng và hạch cổ 2 bên độ ác tính thấp, trung bình hay cao mà dùng liều 50-60Gy. Nếu hạch to quá hoặc còn sót lại sau khi tia thì phải tia thêm 10Gy trong một tia tr−ờng có giới hạn. Tr−ờng hợp đã có di căn vùng hạch ở xa (vùng bụng, khung chậu) thì tr−ớc hết điều trị bằng hoá chất (tấn công) sau đó tia phóng xạ (tia vùng cổ tr−ớc sau có tia vùng d−ới cơ hoành) sau cùng là điều trị hoá chất với liều l−ợng điều trị củng cố. Nếu ở giai đoạn muộn (các tạng đã bị di căn M1) thì chủ yếu điều trị triệu chứng bằng hoá chất. - Kết quả điều trị: Theo thống kê của một số tác giả n−ớc ngoài thì sống thêm quá 5 năm có thể đạt từ 30-40% (Ennuyer 35%, El.saleem 40%, Terz và Farr 35%) nh−ng nếu th−ơng tổn còn khu trú tại chỗ thị kết quả đạt cao hơn 51% (Ennuyer), 79%(Wang). Nếu th−ơng tổn lan ra vùng lân cận thì kết quả bị hạn chế dần 48% (Wang), 32% (Ennuyer). ở tr−ờng hợp lan rộng thì không có tr−ờng hợp nào sống thêm quá 5 năm. - Tiến triển bệnh sau khi điều trị: Có thể tái phát u hoặc hạch cổ, th−ờng gặp ở năm đầu (1/3 số tr−ờng hợp theo Terz và Ferr) thì có thể dùng tia xạ hoặc phẫu thuật lấy hạch. Có thể xuất hiện một sacom ở xa vùng cổ mặt ở th−ờng hay gặp trong 6 tháng đầu (ViệnGustave-Roussy 55%) nh− dạ dày, x−ơng... tr−ờng hợp này tiên l−ợng xấu và 75% tử vong do nguyên nhân này. 143 Tài liệu tham khảo 1. Bài giảng Tai Mũi Họng (1984) Bộ môn Tai Mũi Họng, HVQY. 2. Bài giảng Tai Mũi Họng (1996) Bộ môn Tai Mũi Họng, ĐHYK Hà Nội 3. Bài giảng Tai Mũi Họng (1998) Bộ môn Tai Mũi Họng, ĐHYD Tp. HCM 4. Nguyên Văn Đức (1980) Những bệnh thông th−ờng về họng, Nhà xuất bản y học - Hà Nội 5. Nguyễn Chấn Hùng (1986) Ung th− học lâm sàng, ĐHYD Tp. HCM 6. Võ Tấn (1993) Thực hành Tai Mũi Họng, Tập I, II, III - Nhà xuất bản y học - Hà Nội. 7. Byron J. Bailey (1993) Head and Neck surgery, Volume II. 8. Becker W., Nauman H. (1989) Ear, nose and throat diseases Gorge Thiem Verlage - Stuttgart. 9. Charles Cummings (1983) Otolaryngology, Head and Neck surgery, Mosby - Toronto 10. F. Legent, P. Fleury, P. Narcy, C. Beauvillain (1992) Manuel pratique d'ORL, Masson - Paris 11. F. Ferguson (1972) Pediatric Otolaryngology - Foreingn bodies in the air and food passages W. B. Saunders Comp. V.II 12. Glasscock and Shambaugh (1990) Surgery of the ear. 13. K. J. Lee (1995) Essential Otolaryngology, Head and Neck surgery Appleton and Lange - Stamford Connecticut USA 14. M. Portmann, D. Portmann (1991) Abrègés d'Otolaryngologie, Masson - Paris 15. M. Portmann, D. Portmann (1991) Otorhinolaryngologie, Ed. Masson - Paris. 16. Pierre Bofils (1996) Pathologie d'ORL et Cervico - faciale, Ellipes - Paris 17. Institut Gustave - Roussy (1991) Protocole de traitement des cancers dé voies aero - digestives superieures (comité 010 et 011) 18. The American Society for Head and Neck surgery (1996) Clinical pratique guidelines for the diagnosis and management of cancer of the Head and Neck. 19. Tran Ba Huy (1996) O.R.L - Universités francophones. 144 145