Bài giảng Tầm quan trọng của điều trị sớm trong viêm gan virus C -Thực tế điều trị viêm gan C tại Việt Nam chia sẻ dữ liệu và kinh nghiệm từ thực tế lâm sàng

TS.BS. Phạm Thị Thu Thủy BS. Hồ Tấn Đạt MEDIC, TP. Hồ Chí Minh TẦM QUAN TRỌNG CỦA ĐiỀU TRỊ SỚM TRONG VIÊM GAN VIRUS C-THỰC TẾ ĐiỀU TRỊ VIÊM GAN C TẠI ViỆT NAM CHIA SẺ DỮ LIỆU VÀ KINH NGHIỆM TỪ THỰC TẾ LÂM SÀNG Điều nào sau đây không đúng?  1. Viêm gan C là bệnh diễn tiến âm thầm  2. Viêm gan C có liên quan đến bệnh tiểu đường  3. Viêm gan C là bệnh không thể điều trị khỏi  4. Viêm gan C là yếu tố nguy cơ ung thư gan WHO (2014): Hơn 185 triệu người nhiễm HCV Tần suất lưu hành viêm gan C và phân bố kiểu gen tại Việt Nam Điều trị viêm gan virus C khi • 1. Bệnh đang diễn tiến xơ gan • 2. Men gan tăng cao • 3. Điều trị sớm tất cả các trường hợp viêm gan virus C • 4. Khi có đồng nhiễm HBV Điều trị viêm gan C với bệnh nhân có men gan bình thường 1997 NIH 2002 NIH 2009 AASLD 2011 EASL 2012 APASL Patients with persistently normal ALT should not be treated 30 % of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels, 40 % have ALT levels < two times the upper limit of normal Numerous factors must be considered in recommending treatment Disease severity evaluation should be performed regardless of ALT levels (B2). All treatment-naïve patients with compensated chronic liver disease should be considered for therapy, whatever their baseline ALT level Approximately 25% of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels. First, we should start from a question of what the normal ALT level is. The SVR rates achieved after treatment were similar among those with normal and abnormal ALT levels Regardless of the serum ALT level, the decision to initiate therapy should be individualized based on the: Severity of liver disease, side effects, the likelihood of response, and the presence of comorbid conditions (Class I, Level B). Shiffman et al. The Journal of Infectious Diseases 2000;182:1595–601 26% 6% 6% 39% 23% 16% 22% 19% 19% 24% Portal Bridging Cirrhosis Mild No fibrosis Mild Cirrhosis Bridging Portal No fibrosis Normal ALT Elevated ALT 77% bệnh nhân với ALT mức bình thường có xơ hóa tiến triển & xơ gan khi sinh thiết gan • Không điều trị bây giờ • Có thể xem xét điều trị • Điều trị ngay Điều trị ngay hay chờ? Ai nên được điều trị và khi nào? Bệnh nhân được chỉ định điều trị  Tất cả bệnh nhân mới và thất bại điều trị với bệnh lý gan còn bù và mất bù. Bệnh nhân nên được ưu tiên điều trị ngay  Bệnh nhân xơ hóa tiến triển (F3) hoặc xơ gan (F4), bao gồm xơ gan mất bù  Bệnh nhân đồng nhiễm HIV  Bệnh nhân đồng nhiễm HBV  Bệnh nhân có chỉ định ghép gan  Bệnh nhân tái nhiễm HCV sau ghép gan  Bệnh nhân có triệu chứng ngoài gan rõ rệt trên lâm sàng  Bệnh nhân mệt mỏi suy nhược  Đối tượng có nguy cơ lây nhiễm HCV ( nghiện ma túy, đồng tính nam, phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ mong muốn có thai, bệnh nhân chạy thận nhân tạo, tù nhân) Bênh nhân nên cân nhắc  Bệnh nhân xơ hóa trung bình ( F2) Bệnh nhân có thể trì hoãn  Bệnh nhân không bệnh hoặc bệnh nhẹ ( F0-F1) Bệnh nhân không khuyến cáo điều trị  Bệnh nhân rất nặng do có nhiều bệnh kèm theo VIÊM GAN C MẠN---XƠ GAN GIAI ĐOẠN CÒN BÙ  Tiến triển âm thầm không có triệu chứng lâm sàng rõ ràng  BN vẫn sinh hoạt bình thường  Xơ gan còn bù chuyển sang mất bù với tỷ lệ 10%/ năm, triệu chứng báo hiệu đầu tiên thường là báng bụng Đạt SVR giúp giảm tỉ lệ các biến chứng lâm sàng ở những bn VG C có xơ gan hoặc xơ hóa tiến triển Adapted from Aghemo et al. J Hepatol 2012; 57: 1326- 1335 Kết cục Tài liệu tham khảo Bệnh nhân SVR (+) SVR (-) Ung thư gan Yoshida et al. 1999 2890 1.9% 17.9% Shiratori et al. 2005 271 17% 35% Bruno et al. 2007 920 5.6% 16% Cardoso et al. 2010 307 5.8% 19.6% Gan mất bù Veldt et al. 2007 479 0% 12% Cardoso et al. 2010 307 2.9% 13.7% Tiến triển của giãn tĩnh mạch thực quản Bruno et al. 2010 218 0% 39% D’Ambrosio et al. 2011 127 3.5% 15.1% Tử vong liên quan đến gan Yoshida et al. 2002 2879 0.2% 2% Shiratori et al. 2005 271 0% 15% Bruno et al. 2007 920 1.7% 11.4% Cardoso et al. 2010 307 2.9% 8.8% Viêm gan siêu vi C là bệnh có thể điều trị hết được (SVR) Câu nào sau đây đúng? • 1. HCV là chuỗi DNA • 2. HCV chỉ lây qua đường máu • 3. Tầm soát HCV bằng test Anti HCV • 4.Vì phác đồ điều trị viêm gan C bằng Peg-IFN + Ribavirin ít hiệu quả và nguy hiểm , không nên sử dụng. Hiện nay, chỉ một số ít bệnh nhân HCV được điều trị Asrani SK, et al. Curr Gastroenterol Rep. 2014;16:381. 100% số người nhiễm HCV 50% HCV được phát hiện 32% đến 38% quan tâm điều trị 7% đến 11% được điều trị Các thuốc điều trị Viêm gan C được European Union phê duyệt năm 2015 Các thuốc DAA thế hệ sau giải quyết được đa số các khó khăn trong điều trị HCV hiện nay. Ưu điểm: - Dùng thuốc uống đơn giản, không cần thuốc chích. - Giảm tác dụng phụ của thuốc. - Thời gian điều trị ngắn hạn. - Hiểu quả cao, kể cả bệnh nhân xơ gan. Nhược điểm: - Giá thuốc: Tiền (Bảo hiểm ?). - Khi nào có thuốc. Khi nào thì điều trị viêm gan siêu vi C THỰC TẾ ĐIỀU TRỊ HCV TẠI VIỆT NAM: CÁC HẠN CHẾ & ƯU ĐIỂM CÓ ĐƯỢC TRONG ĐIỀU TRỊ. HƯỚNG DẪN CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN VI RÚT C (Ban hành kèm theo Quyết định số 4817/QĐ-BYT ngày 28/11/2013 của Bộ trưởng Bộ Y tế) Thuốc Liều dùng Interferon (IFN) IFN α-2a 3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần IFN α-2b 3 triệu đơn vị x 3 lần/tuần Pegylated IFN α-2a 180 mcg x 1 lần/tuần Pegylated IFN α-2b 1,5 mcg/kg x 1 lần/tuần Ribavirin Ribavirin + Týp 1, 4, 6: 15mg/kg/ngày (≤ 75kg: 1000mg/ngày, > 75kg: 1200mg/ngày). + Týp 2, 3: 800mg/ngày. Thuốc ức chế protease Boceprevir Telaprevir 800 mg x 3 lần/ngày 750mg x 3 lần/ngày Interferon Ribavirin Pegylated interferons Proof of concept for DAA (PI) Suppression of HCV with DAA combination (PI + NI) Telaprevir and boceprevir Curability of HCV without interferon Frequent curability of diverse populations without IFN  Approval of simeprevir and sofosbuvir with IFN  First approved IFN-free therapy: SOF + RBV for GT2/3 IFN-free DAA combinations (GT1) Potential approval of other DAAs with IFN 1990 2000 2005 2010 2011 2012 2013 2014 2015- Hạn chế: Thuốc điều trị HCV tại Việt Nam 5 PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HCV VỚI PegIFN/RBV ( ± Boceprevir) CÓ CÒN PHÙ HỢP CHO ĐIỀU TRỊ HCV Ở VIỆT NAM HIỆN NAY ? Yếu tố thuận lợi cho bệnh nhân viêm gan C VN điều trị PegIFN+ Ribavirin 1.Tuổi, phái tính, lượng virus 2. Chủng tộc châu Á, kiểu gen, cân nặng 3.Kiểu gen , chủng tộc châu Á, IL28B 4.Cân nặng, phái tính, lượng virus G1 G2–G6 Điều trị ba thuốc ┃PI + PegIFN/RBV Điều trị 2 thuốc┃PegIFN/RBV Chọn lựa điều trị HCV : chúng ta đang ở đâu năm 2015 ? PI = protease inhibitor Điều trị 2 thuốc┃PegIFN/RBV Những điều trị mới đang còn được chờ đợi LD RBV, lower dose of ribavirin, 800 mg/day; LVL, low baseline viral loads; PegIFN, peginterferon; RVR, rapid virological response; SD RBV, standard dose of ribavirin, 1000–1200 mg/day; SVR, sustained virological response; 1 J. Gastroenterol. Hepatol. 2007;22:832-6; 2 J. Gastroenterol. Hepatol. 2007;22:645-52; 3 Korean J. Hepatol. 2008;14:46-57; 4 Clin. Infect. Dis. 2008;47:1260-9; 5 Gastroenterology 2009;136:496-504; 6 Hepatology 2008;47:1884-93;7 ??; 8 Gut 2007;56:553-9;9 Am. J. Gastroenterol. 2004;99:1733-7; 10 J. Infect. Dis. 2008;198:808-12 11APASL consensus statement Hepatol Int 2012:6:409 Patient population Treatment regimen Country SVR rate Genotype 1: PegIFN plus SD RBV for 48 weeks China 1 74% Japan 2 61% Korea 3 70% Taiwan 4,5,6, 76-79% Genotype 1, LVL, and RVR PegIFN plus SD RBV for 24 weeks Taiwan 4, 6 94-96% Genotype 2/3 PegIFN plus LD RBV for 24 weeks China 1 75% Taiwan 7 84% Korea 3 94% PegIFN plus SD RBV for 24 weeks Taiwan 8 95% Genotype 2/3 and RVR PegIFN plus SD RBV for 16 weeks Taiwan 8 100% Genotype 4 PegIFN plus SD RBV for 48 weeks Kuwait 9 68% Genotype 6 PegIFN plus SD RBV for 48 weeks Hong Kong 10 86% Peg-IFN/RBV VẪN CÒN LÀ PHÁC ĐỒ HIỆU QUẢ ĐỐI VỚI BỆNH NHÂN CHÂU Á Yếu tố tiên đoán đáp ứng điều trị ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ Peginterferon Ribavirin DAA Đáp ứng điều trị Thời gian điều trị SIÊU VI C Kiểu gen Lƣợng virus khi bắt đầu NGƢỜI BỆNH Tuổi Giới Sắc tộc Béo phì Đề kháng Insulin IL 28B ĐẶC ĐIỂM BỆNH Mức độ xơ hóa Gan thóai hóa mỡ Đồng nhiễm HBV, HIV 1, Thuốc điều trị. 2, Đáp ứng điều trị. 3, Kiểu gen HCV. 4, IL 28B. 1, Thuốc điều trị 2, Đáp ứng điều trị. 3, Kiểu gen HCV. 4, IL 28B. Tỉ lệ SVR ở quần thể châu Á và gốc Âu 1. Hadziyannis SJ, et al. Ann Intern Med 2004; 140: 346–55; 2. Kuboki M, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 645–52; 3. Yu JW, et al. J Gastroenterol Hepatol 2007; 22: 832–6; 4. Lee HJ, et al. Korean J Hepatol 2008; 14: 46–57; 5. Yu ML, et al. Hepatology 2008; 47: 1884–93; 6. Liu CJ, et al. Gastroenterology 2009; 136: 496–504; 7. Chen W, et al. Chin J Hepatol 2010; 18: 585–9; 8. Nelson DR, et al. Gastroenterology 2010; 139: 1267–76 52 61 68 79 8380 94 84 96 75 0 20 40 60 80 100 S V R 2 4 ( % ) G1 (48 tuần PegIFN/RBV 1000–1200 mg/ngày) G2/3 (24 tuần PegIFN/RBV 800 mg/ngày) Kuboki2 Yu5 Chen7 Hadziyannis1 Lee4 Yu3 Liu6 Nelson8 Nghiên cứu châu Á Nghiên cứu ở người gốc Âu SPRINT-1/2, RESPOND-2: Tỉ lệ SVR khi điều trị với boceprevir /PR ở bn Châu Á 67 79 49 73 67 79 35 62 0 5 24 12 PR BOC/PR PR BOC/PR EOT SVR Relapse V ir o lo g ic a l re s p o n s e ( % ) Hu KQ, et al. APASL 2012; poster PP13-012 Asian patients Non-Asian patients 8 12 8 12 19 24 19 24 0 8 1/9 261 535 185 535 59 244 1114 1524 949 1524 134 1080 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 ĐIỀU TRỊ VIÊM GAN SIÊU VI C THEO ĐÁP ỨNG:  Các khuyến cáo điều trị trước đây chủ yếu dựa vào HCV Genotype.  Tiên lượng trong quá trình điều trị tại tuần thứ 4 (RVR) và tuần thú 12 (EVR) thì đơn giản và đáng tin cậy cho thời gian điều trị của mỗi bệnh nhân: Rút ngắn thời gian điều trị nếu đáp ứng nhanh Kéo dài thời gian điều trị nếu đáp ứng chậm  Các khuyến cáo hiện nay đều sử dụng chỉ tiêu tiên lượng trong quá trình điều trị để điều trị ở mỗi bệnh nhân. Ghany MG, et al. Hepatology 2009; 49: 1335  Rút ngắn thời gian điều trị  Giảm giá thành điều trị  Giảm tác dụng phụ 1, Thuốc điều trị 2, Đáp ứng điều trị. 3, Kiểu gen HCV. 4, IL 28B. RVR là yếu tố tiên đoán chắc chắn nhất của SVR khi điều trị pegIFN/RBV 0 2 4 6 8 10 12 14 All RVR IL28B CC non-RVR Metavir F0/F1 VL<600,000 IU/mL Caucasian vs. Black Hispanic vs. Black Fasting serum glucose <5.6 mmol/L P < 0.001 P < 0.001 P = 0.0001 P = 0.0361 P < 0.001 P < 0.001 P < 0.001 Comparison of RVR vs. no RVR + non-CC genotype; Comparison of no-RVR + CC genotype vs. no-RVR + non-CC genotype; Covariates: RVR vs. no RVR + CC genotype vs. no RVR + non-CC genotype (3-level), ethnicity (4-level), age (≤ 40), gender, BMI ( 0%]), fibrosis (METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d) Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129. Odds ratio (95% CI) Đáp ứng virus và tiên lượng SVR trong HCV kiểu gen 1 Marcellin P, et al. J Hepatol.46(suppl 1):S231-S232. 16% (90/569) 42% (240/569) 22% (128/569) 20% (111/569) RVR cEVR pEVR < 2.0 log wk 12 5% 87% 78 90 162 240 68% 34 128 27% 0 20 40 60 80 100 5 111 S V R ( % ) RVR cEVR pEVR < 2.0 log wk 12 Nghiên cứu hồi cứu điều trị kiểu gen 1 với peg-IFN alfa và RBV 1000/1200 mg trong 48 tuần Đáp ứng virus và tiên lượng SVR trong HCV kiểu gen 1 Marcellin P, et al. J Hepatol.46(suppl 1):S231-S232. 16% (90/569) 42% (240/569) 22% (128/569) 20% (111/569) RVR cEVR pEVR < 2.0 log wk 12 5% 87% 78 90 162 240 68% 34 128 27% 0 20 40 60 80 100 5 111 S V R ( % ) RVR cEVR pEVR < 2.0 log wk 12 Nghiên cứu hồi cứu điều trị kiểu gen 1 với peg-IFN alfa và RBV 1000/1200 mg trong 48 tuần Ferenci P, et al, Predicting sustained virological responses in chronic hepatitis C patients treated with peginterferon alfa-2a (40 KD)/ribavirin, 425-433, 2005. Thời điểm đáp ứng virus là 1 tiên lượng mạnh mẽ để đạt được SVR Wk 4 Wk 12 Wk 24 Neg Neg Neg > 2 log Neg Neg < 2 log Neg Neg > 2 log > 2 log Neg < 2 log > 2 log Neg Any Pos Pos Đ á p ứ n g v ir u s ( % ) 91 72 60 48 43 2 0 20 40 60 80 100 EOT SVR 91 94 90 86 90 13 PegIFN alfa + RBV (N = 453) HCV RNA PEGIFN -alfa và COPEGUS 1000/1200 mg/ngày; Kiểu gen 1 RVR là 1 tiên đoán mạnh mẽ đạt SVR khi điều trị kiểu gen 2/3 PEGIFN-alfa + COPEGUS 800 mg/ngày trong 24 tuần SVR: 90% (370/410) RVR, HVL**: 42% No RVR: 34% RVR, LVL*: 24% SVR: 49% (105/215) SVR: 94% (141/150) SVR: 88% (229/260) *LVL: ≤800 000 IU/mL **HVL: >800 000 IU/mL Shiffman M, et al. 57th AASLD 2006; Abstract 340 Điều trị HCV kiểu gen 6: 24 hay 48 tuần Kiểu gen 6: Điều trị PegIFN + RBV Nên điều trị 48 tuần với kiểu gen 6 1 Khi điều trị 48 tuần, SVR cao hơn so với kiểu gen 1 2 Tuy nhiên có thể điều trị 24 tuần 3, 4, 5 RVR là chỉ số tiên lượng mạnh cho SVR 5 Vai trò của IL 28B (NSP rs 12979860 và rs 8099917) trong tiên lượng SVR của kiểu gen 6 chưa được làm rõ 1. Nguyen MH. Am J Gastroenterol. 2008 May;103(5):1131-5. 2, James Fung et al., The Journal of Infectious Diseases 2008; 198: 808 –12 3, Khoa D. Lam et al., HEPATOLOGY 2010;52: 1573-1580 4, Zhou YQ et al., J Viral. Hepat. 2011 Aug;18(8): 595-600 5, Thu Thuy PT et al., JOURNAL OF HEPATOLOGY. Volume 56 No. 5 MAY 2012: 1012 - 1018 Điều trị viêm gan C theo đáp ứng (RGT) Case 1 Nữ 42 tuổi Viêm gan C mạn tính_Genotype 2 Lượng siêu vi: 550.000 UI/ml Biopsy: F2 Điều trị Peg_IFN+Ribavirin Sau 4 tuần, HCVRNA: 500 UI/ml Sau 12 tuần HCVRNA: âm tính 1) Tiếp tục điều trị 9 tháng nữa 2) Tiếp tục điều trị 3 tháng nữa 3) Ngưng điều trị 1, Thuốc điều trị 2, Đáp ứng điều trị. 3, Kiểu gen HCV. 4, IL 28B. Kiểu gen nào hay gặp ở Việt Nam: 1 hay 6 ? 1, Hồ Tấn Đạt và cộng sự (2006). Kiểu gen của siêu vi viêm gan C ở Việt Nam. Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh, năm 2006, tập 10, số 1, p 28 – 34. 2, Nguyễn Bảo Toàn và cộng sự (2005). Xác định kiểu gen của virus viêm gan C (HCV) dựa vào kỹ thuật giải trình tự chuỗi (sequencing) trên vùng 5’ không mã hóa. Tạp chí y học TP. Hồ Chí Minh – chuyên đề hóa sinh và sinh học phân tử, 9 (2): 25 – 29. 3, Nguyễn Thanh Bảo, Phạm Hùng Vân (2009). Áp dụng kỹ thuật giải trình tự trực tiếp sản phẩm PCR thu nhận được từ thử nghiệm RT Real – time PCR vùng 5’- NC để làm xét nghiệm định kiểu gen HCV. Tạp chí Y Hoc TP. Ho Chi Minh, Vol. 13 - Supplement of No 1 - 2009: 243 – 248. 4, Nguyễn Nghiêm Luật và cộng sự (2012). Phát hiện các kiểu gen và kiểu gen phụ của virus viêm gan C lây nhiễm ở khu vực Hà Nội bằng kỹ thuật giải trình tự gen trực tiếp. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 20-2012: 13-19. 5, Van H. Pham et al (2011). Very High Prevalence of Hepatitis C Virus Genotype 6 Variants in Southern Vietnam: Large-Scale Survey Based on Sequence Determination. Jpn. J. Infect. Dis.; 64: 537-539. 6, Duc Anh Pham et al (2009). High Prevalence of Hepatitis C Virus Genotype 6 in Vietnam. ASIAN PACIFIC JOURNAL OF ALLERGY AND IMMUNOLOGY (2009) 27: 153-160. 7, Đông Thị Hoài An và cộng sự (2013). Ứng dụng kỹ thuật Real-time PCR trên vùng 5’-UTR-core để xác định kiểu gen virus viêm gan C. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 26-2013: p 11-17. 0 20 40 60 80 100% 58,4 23,9 66 20 71 17 69,4 25 60 24,2 30,4 54,4 47,1 47,1 30,6 48,8 42,1 46,6 5’NC Kiểu gen 1: Đa số 1b Kiểu gen 6: Đa số 6a NS5B Kiểu gen 1: Đa số 1a hoặc 1b Kiểu gen 6: Đa số 6a hoặc 6e Kiểu gen 1 Kiểu gen 6 (1) LiPA (2) Sequengcing (3) Sequengcing (4) Sequengcing (5) Sequengcing (6) Sequengcing (7) PCR Real time- 5’NC-Core Bảng 1 Bảng 1 64,9% 49,2% 46 44 52 61 42 70 40 76 77 79 0 20 40 60 80 100 Đáp ứng SVR ở bệnh nhân HCV genotype 1 được điều trị với PegIFN/RBV Tây so với Đông Fried et al Hadzyannis et al Manns et al IDEAL Yu et al, China Kuboki et al, Japan Lee et al, Taiwan Liu et al, Taiwan Liu et al, Taiwan Yu et al, Taiwan Adapted from Yu ML, Chuang WL. J Gastroenterol Hepatol 2009;24:336-45 Tây: HCV 1 Đông: HCV 1 S V R ( % ) Tỉ lệ SVR ở bệnh nhân VG C genotype 2, 3, và 6 trong các nghiên cứu tại Châu Á 65 21 242 70 38 † † † HCV-6 only; ‡ 237/242 were HCV-2 Chu CJ, et al. Hepatogastroenterology 2007;54:866-870; Fung J, et al. J Infect Dis 2008;198:808-812; Hung CH, et al. Liver Int 2006;26:1079-1086; Lee SD, et al. J Viral Hepat 2005;12:283-291; Tsang OT, et al. J Gastroenterol Hepatol 2010;25:766-771. PegIFN α -2b plus RBV ‡ SVR của HCV genotype 6 điều trị 24 tuần Lam KD et al. Hepatology 2010; 52: 1573–1580 Zhou YQ et al. J Viral Hepat 2011; 18 (8): 595-600 Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018 20 100% 80 60 40 70% 79% 81,8% 72% 79% p = 0,45 p = 0,46 S V R Lam KD Zhou YQ Thu Thuy n = 60 n = 24 n = 105 PegINF/RBV 48 tuần 24 tuần Case 2 Nam 43 tuổi, viêm gan C 10 năm nay _Không uống rượu _Trầm cảm đang dùng thuốc _BMI=33 _ALT=84 U/l _Bilirubin, Albumin, prothrombine time: BT _Tiểu cầu: 185.000/mm3 _Genotype 1, HCVRNA: 7.000.000 UI/ml _Siêu âm: viêm gan 1)Bắt đầu điều trị Peg_IFN + Ribavirin 2)Sinh thiết gan 3)Theo dõi 6 tháng sau 4)Khám bác sĩ tâm thần 1, Thuốc điều trị 2, Đáp ứng điều trị. 3, Kiểu gen HCV. 4, IL 28B. IL 28 B: Cá nhân hóa trong điều trị 0 5 10 IL28B: CC vs. non-CC VL<600,000 IU/mL Caucasian vs. Black Metavir F0/F1 Hispanic vs. Black Fasting serum glucose <5.6 mmol/L Đô ̀ng tham sô ́: rs12979860 (mức 2), chủng tô ̣c (mức 4), tuổi (≤ 40), giới, BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), đường huyê ́t lúc đo ́i ( 0%]), xơ ho ́a (METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d) P < 0.0001 P < 0.0001 P < 0.0001 P < 0.0001 P < 0.0001 P = 0.004 Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129. Odds ratio (95% CI) N = 1,604 IL28B đa hình là yếu tố tiên đoán ban đầu của SVR khi dùng pegIFN/RBV Thomas DL et al. Nature. 2009; 461: 798 - 801 Tỉ lệ SVR thuận lợi ở châu Á có thể là do tỉ lệ lưu hành cao của genotype IL28B CC Tỉ lệ SVR với PegIFN/RBV theo IL28B genotype Tỉ lệ bệnh nhân với genotype IL28B 100 80 60 40 20 S V R 2 4 ( % ) 0 41 G1 G2/3 G4 44 63 77 23 49 CC CT TT 79 80 85 n N 102 129 84 192 21 51 70 87 75 97 15 24 29 34 27 55 3 13 rs12979860 Stättermayer AF, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2011; 9: 344–50 Kinh nghiệm gì từ thực tế lâm sàng? Tỉ lệ tái phát thấp hơn ở PegIFN α-2b so với PegIFN α-2a Almasio PL et al. Poster presented at: 56th Annual AASLD; November 11-15, 2005; San Francisco, CA. No. LB03; Cozzolongo R, et al. Abstract presented at: 41st Annual EASL; April 26-30, 2006; Vienna, Austria. No. 563; McHutchison JG, et al. N Engl J Med. 2009;361:580-593; Lee S, et al. Intervirology. 2010;53:146-153; Witthoeft T, et al. J Viral Hepat. 2010;17:459-468; Ascione A, et al. Gastroenterology. 2010;138:116-122; Rumi MG et al. Gastroenterology. 2010;138:108-115. PegIFN α-2b PegIFN α-2a T ỉ lệ t á i p h á t (% ) Overall sustained viral response rate according to weight N=952. Peg-IFN alfa-2b+ Ribavirin 67% 67% 63% 65% 69% 0% 20% 40% 60% 80% 100% S V R % <50, n=30 50<64, n=135 64<75, n=216 75<85, n=228 >85 , n=341 Abadir N AASLD 2005 Comparative sustained virologic responses by Genotype 2-3 66% 61% 66% 62% 0% 20% 40% 60% 80% 100% % S V R 2, n=147 3, n=171 Genotype Weight-based PEG-IFN alfa-2b + ribavirin, Fixed dose PEG-IFN alfa-2a + ribavirin, Poordad F AASLD 2005 Comparative sustained virologic responses PEG-IFN alfa-2b vs PEG-IFN alfa-2a 62.59% 60% 48% 60.74% 54% 45% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% S. Mauss R. Cozzolongo Medic % S V R Peg-IFN alfa-2b + RBV Peg-IFN alfa-2a + RBV Thu Thuy et al. Comparison between the two peginterferons alfa in the treatment of chronic hepatitis C. Hepatology vol 46, N4 Abstract 332. 2007. So sánh 2 loại PegIFN trong điều trị HCV 61% 50% 54.54% 33% 51% 42% 25% 51.56% 33% 45% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% S. Mauss R.Cozzolongo Medic Cleveland Cedaes % S V R Peg-IFN alfa-2b+RBV Peg-IFN alfa-2a+RBV Similar Diffirent Thu Thuy et al. Comparison between the two peginterferons alfa in the treatment of chronic hepatitis C. Hepatology vol 46, N4 Abstract 332. 2007. So sánh 2 loại PegIFN trong điều trị HCV SVR in Genotype 1 Đối với bệnh nhân nặng cân (>75kg) Peginterferon alfa-2a với liều cố định tỏ ra kém hiệu quả ( 28,57%) , trong khi Peginterferon alfa-2b với liều thay đổi theo cân nặng tỏ ra hiệu quả (61,9%)(p<0,01) , điều này cũng thấy trong nghiên cứu của Cesario K . Ảnh hưởng cân nặng đối với đáp ứng virus bền vững trong hai nhóm trị liệu Peg-IFN alfa -2b và Peg-IFN alfa-2a 52% 18% 28.57% 48% 28.00% 76.38% 61.90% 62.92% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Cesario, K Medic Cesario, K Medic % S V R >75kg <75kg Peg-IFN Alfa-2b + RBV Peg-IFN Alfa-2a + RBV Thu Thuy et al -Abstract 332- Hepatology -V46- N4- 2007 FibroScan (KPa) trong điều trị HCV Genotype 1 0 5 10 15 20 25 0 24 48 72 96 Fi b ro sc an m e an ( K p a) Weeks Group I Group II Thu Thuy et al. Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 1. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 13, 2010, 15-22. Thu Thủy et al. Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 6. Tạp chí gan mật Việt Nam số 16-17, 2011, 38-39 FibroScan (KPa) trong điều trị HCV Genotype 6 Nhóm FibroScan Nhóm I (n = 50) Peg-IFN 2a+ Ribavirin Nhóm II (n = 50) Peg-IFN 2b+Ribavirin Có SVR Không SVR p Có SVR Không SVR p F1 - F3 91,89 (34/37) 8,10 (3/37) < 0,005 87,5 (35/40) 12,5 (5/40) > 0,05 F4 53,84 (7/13) 46,15 (6/13) 70 (7/10) 30 (3/10) Thu Thuy-LATS 2012 Đánh giá độ xơ hóa gan khi điều trị: Vai trò FS RVR trong điều trị HCV genotype 1 Week 4 RVR ? Yes Group I n = 63 n = 40 SVR (34/40) 85% No n = 23 SVR (1/23) 4.3% Week 4 RVR ? Yes Group II n = 45 n = 32 SVR (32/32) 100% No n = 13 SVR (6/13) 46.15% Thu Thuy et al. Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 1. Tạp chí Gan Mật Việt Nam số 13, 2010, 15-22. Thời gian điều trị tối ƣu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 1 BS. Phạm Thị Thu Thủy, BS Hồ Tấn Đạt. Trung tâm MEDIC, TP Hồ Chí Minh Tạp chí gan mật Việt Nam số 13 – 2010. P 15 – 22 108 bệnh nhân genotype 1 (Giải trình tự chuỗi 5’UT, Siemens) 63 Bn điều trị 48 tuần, 45 Bn điều trị 72 tuần: Peginterferon + Ribavirin 79.36 55.55 88.88 84.44 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Nhóm 1 Nhóm 2 Đáp ứng cuối điều trị Đáp ứng bền vững P > 0,05 P < 0,01 % SVR of Patients with Late HCV RNA-Negativity with Peg-IFN+ Ribavirin treatment: Genotype 1 54.54 38 29 78 6.66 18 17 9 Medic Brian Thomas Berg Tatsuya % S V R 72 weeks of treatment 48 weeks of treatment Thu Thuy et al- Hepatology 2010-V 40-N1-FP100 Đáp ứng virus cuối điều trị và đáp ứng bền vững ở hai nhóm 0 10 20 30 40 50 Group I Group II 26.98 44.44 SV R % ------------ P < 0.05 --------------- 0 10 20 30 40 50 60 Group I Group II 41.26 55.55 SV R % ------------- P > 0.05 --------------- Đáp ứng virus cuối trị liệu Đáp ứng virus bền vững Thu Thủy et al. Peginterferon alfa và Ribavirin trong điều trị viêm gan siêu vi C mãn tính trước đó đã thất bại điều trị. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam –Tập II, số 8 , 494. 2007. Vai trò PegIFN trong trường hợp đã thất bại điều trị trước đó 010 20 30 40 50 60 Meidic Sherman White Krawitt 26.98 23 14 20 44.44 40 29 55 SV R % Nonresponder Relapser Vai trò PegIFN trong trường hợp đã thất bại điều trị trước đó Thu Thủy et al. Peginterferon alfa và Ribavirin trong điều trị viêm gan siêu vi C mãn tính trước đó đã thất bại điều trị. Tạp chí khoa học tiêu hóa Việt Nam –Tập II, số 8 , 494. 2007. Phác đồ đề nghị điều trị HCV genotype 1, theo đáp ứng, liều ribavirin đề nghị 15mg/kg/ngày - AASLD 2009, EASL 2011, APASL 2012 - Phạm Thị Thu Thủy, Hồ Tấn Đạt (2010), “Thời gian điều trị tối ưu đối với bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 1”, Tạp chí Gan Mật Việt Nam, 13 - 2010, tr.15-22. Tuần 0 4 12 24 Âm tính (RVR) Dương tính (+) giảm > 2 log (+) giảm < 2 log (NR) (+) (PR) Neg (DVR) Neg (EVR) Ngưng điều trị 72 tuần điều trị 48 tuần điều trị Điều trị 48 W IL28B: CC LVL Độ xơ hóa Tuổi Hiệu quả điều trị Pegylated Interferon Alfa 2b kết hợp Ribavirin cho bệnh nhân viêm gan siêu vi C mạn tính genotype 6 BS. Phạm Thị Thu Thủy, BS Hồ Tấn Đạt. Trung tâm MEDIC, TP Hồ Chí Minh Tạp chí gan mật Việt Nam số 10 – 2009. P 12 – 20 99 bệnh nhân genotype 6 (Giải trình tự chuỗi 5’UT, siemens) Nhóm 1: 61 bệnh nhân chƣa từng điều trị; nhóm 2: 38 bệnh nhân đã thất bại điều trị trƣớc đó. 77.04 68.85 65.78 57.89 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 P > 0,05 P > 0,05 Nhóm 1 Nhóm 2 Đáp ứng cuối điều trị Đáp ứng bền vững % 2009 Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018 SVR trong điều trị Genotype 6 69.04 75.00 86.00 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 % S V R Medic M. Nguyên James Fung Thu Thủy et al. Hiệu quả điều trị Pegylated Interferon alfa kết hợp Ribavirin ở bệnh nhân viêm gan C mạn tính kiểu gen 6. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam Tập III, số 12, 2008, 768-775 MEDIC. Thu THuy. Tạp chí Khoa học Tiêu hóa Việt Nam Tập III, số 12, 2008, 768-775 Nguyen MH and Keeffe EB. 2004, 4:Suppl 1 Fung J et al. 2008; 198: 808-812 Similar SVR rates with 24 or 48 weeks’ treatment in genotype 6 patients Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018 SVR của HCV genotype 6 điều trị 24 tuần Lam KD et al. Hepatology 2010; 52: 1573–1580 Zhou YQ et al. J Viral Hepat 2011; 18 (8): 595-600 Thu Thuy PT et al. J Hepatol 2012; 56 : 1012 - 1018 20 100% 80 60 40 70% 79% 81,8% 72% 79% p = 0,45 p = 0,46 S V R Lam KD Zhou YQ Thu Thuy n = 60 n = 24 n = 105 PegINF/RBV 48 tuần 24 tuần Vai trò IL28B trong RVR & SVR của genotype 1 & 6 G 1: Genotype 1 G 6: Genotype 6 CC CT 20 40 60 80 100% 80 93.33 57.14 78.57 80 53.57 16 33.33 G 1 G 1 G 1 G 1 G 6 G 6 G 6 G 6 RVR EVR SVR Relapse 84.09 50 96.59 92.85 87.5 71.42 9 28.57 P=0.036 P=0.01 P=0.07 P=0.94 P=0.015 P=0.2 P=0.102 P=0.09 Thu Thủy et al. Ảnh hưởng khác nhau của IL28B trong điều trị bệnh nhân Việt Nam viêm gan siêu vi C kiểu gen 1 và 6. Tạp chí gan mật Việt Nam, số đặc biệt phục vụ hội nghị gan mật toàn quốc lần thứ IX, số 29 – 2014, 108 – 109 Tuần 0 4 12 (-) (RVR) (+) (+):giảm< 2 log hoặc (+) ở tuần 24 Âm tính (Đáp ứng virut sớm) Ngưng điều trị 48 tuần điều trị 24 tuần điều trị (+) : giảm > 2 log nhưng âmtính sau đó Tuổi Viroload Độ xơ hóa Phác đồ đề nghị điều trị HCV genotype 6, theo đáp ứng, liều ribavirin đề nghị 15mg/kg/ngày Case 4 Nữ 45 tuổi Viêm gan C mạn genotype 6 Feirritin: 614 ug/l Hb= 13g/dl Tc: 109.000/mm3 AST: 97 U/l ALT=134 U/l Siêu âm: lách to_viêm gan mạn Nội soi: dãn nhẹ TM TQ 1)Sinh thiết gan 2)Trích huyết 3)HFE gene test 4)Peg_IFN + Riba Tác dụng phụ khi điều trị PegIFN/RBV Kinh nghiệm: Ít tác dụng phụ & có thể xử lý được Khi điều trị viêm gan C bằng PegIFN+Ribavirin 1.Bệnh nhân VN dễ trầm cảm hơn bệnh nhân châu Âu 2. Bệnh nhân VN dễ giảm HC, BC, TC hơn bệnh nhân châu Âu 3. Bệnh nhân VN dễ buồn nôn hơn bệnh nhân châu Âu 4.Bệnh nhân VN ít tác dụng phụ hơn Asian Caucasian n = 86 % n = 63 % Serious Adverse Events 15 17.4% 13 20.6% -Death 0 0% 0 0% -Sepsis 0 0% 3 4.8% -Decompensation 1 1.2% 3 4.8% -Blood transfusions 16 18.6% 5 7.9% Adverse Events -Anemia (<10g/dl) 40 46.5% 38 60.3% -Neutropenia (<500 cells/dl) 1 1.2% 7 11.1% -Thrombocytopenia(<30,000/dl) 2 2.3% 5 7.9% -Skin Rashes 8 9.3% 19 30.2% -Weight loss 25 29.1% 30 47.6% -Dysgusia 21 24.4% 48 76.2% -Diarrhea 1 1.2% 5 7.9% -Nausea 9 10.5% 12 19.0% Discontinuations - Due to AEs 4 4.6% 9 14.3% - Fulfilled stopping rules 15 17.4% 12 19.0% Serious Adverse Events and Adverse Events Asian & Caucasian Triệu chứng cơ năng do tác dụng không mong muốn của thuốc Tác dụng phụ Nhóm I PegIFN 2a+Ribavirin Nhóm II PegIFN 2b+Ribavirin P n Tỉ lệ % n Tỉ lệ % Mệt mỏi 35 70 33 76 >0,05 Nhức đầu 2 4 7 14 >0,05 Sốt 26 52 27 54 >0,05 Đau cơ 1 2 4 8 >0,05 Đau khớp 2 4 3 6 >0,05 Mất ngủ 6 12 3 6 >0,05 Dẽ kích thích 3 6 2 4 >0,05 Trầm cảm 3 6 0 0 >0,05 Ngứa 8 16 2 4 <0,05 Rụng tóc 1 2 0 0 >0,05 Rối loạn tiêu hóa 4 8 2 4 >0,05 Buồn nôn 2 4 4 8 >0,05 Chán ăn 7 14 14 28 >0,05 Cường giáp 4 8 7 14 >0,05 Thu Thủy. Comparison between the two peginterferons alfa in the treatment of chronic hepatitis C. Hepatology vol 46, N4 Abstract 332. 2007. Nghiên cứu IDEAL: Giảm bạch cầu độ 3 - 4 nhiều hơn ở nhánh Peg-IFN 2a /Ribavirin Giảm bạch cầu độ 3-4 nhiều hơn ở nhánh pegIFN α-2a đối với những bệnh nhân có cân nặng cơ thể thấp ( <75kg), do đó tỉ lệ giảm liều và ngưng điều trị cao ở nhóm này. Poordad F, et al. Presented at the 59th AASLD, October 31-November 4, 2008, San Francisco, CA Nghiên cứu IDEAL: Giảm tiểu cầu trong điều trị Peg-IFN/RBV Peg2a có tỉ lệ giảm tiểu cầu nhiều hơn Peg2b P<0.001 P<0.001 P<0.001 T iể u c ầ u ， × 1 0 9 /L ( S D ) Poordad F,Brau N et al. Presented at the 59th Annual Meeting of the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD 2008).October 31- November 4, 2008, San Francisco. Mean Nadir On-Treatment Hematologic Values of Patients Treated PegIFN -2b 1.0 +RBV PegIFN -2b 1.5 +RBV PegIFN -2a +RBV When to treat for Chronic Hepatitis C Cured Cost Side effects Time Case history • Nữ 60 tuổi • Sống tại TP HCM, là giáo viên hưu trí • Đến Medic tháng 04/2010 vì chán ăn và mệt mõi (chị ruột mất vì ung thư gan, cách đây 1 tháng) • 53 kg (BMI: 25.23) • Biết viêm gan C năm 2002 • Không nhiễm HBV, HIV • Chưa từng điều trị • Khám lâm sàng chưa phát hiện bất thường Bệnh sử và tiền căn gia đình • Cha bị tai nạn mất lúc cô còn nhỏ, không biết có nhiệm HBV, HCV hay không. • Mẹ mất vì xơ gan 1992 • Anh có nhiễm HCV và mất vì ung thư gan năm 2000 • Chị mất vì HCC cách đây 1 tháng • Cao huyết áp 5 năm nay – Coversyl 4mg , 1 viên/ngày – HA được kiểm soát tốt Cận lâm sàng • HCV RNA: 9.52 x 106 copies/mL • HCV genotype 1b • AST: 20 IU/L; ALT: 22 IU/L • Total bilirubin: 0.7mg/100mL • WBC: 6.45 x 109/L; neutrophils: 60% • Haematocrit: 41.5%; haemoglobin: 14.2 g/dL • Platelets: 252 x 109 /L • Thyroid stimulating hormone: 1.25 mIU/L • Antinuclear antibody test: negative • Glycemia: 7.5 mmol/L HbA1c= 6.7% • Creatinin: 0.8mg/100 mL • Alpha-fetoprotein: 4 ng/mL • FibroScan: F0 (Fs=4.8 Kpa) • Siêu âm bụng: chưa thấy bất thường Chúng ta làm gì cho bệnh nhân thời điểm này? 1. Bắt đầu điều trị Peginterferon + Ribavirin 2. Khám bác sĩ nội tiết để có đường huyết ổn định và điều trị Peginterferon + Ribavirin 3. Cho bệnh nhân thực hiện chế độ giảm cân và khám lại sau 3 tháng 4. Sinh thiết gan Yếu tố tiên đoán đáp ứng điều trị ĐÁP ỨNG ĐIỀU TRỊ CHẾ ĐỘ ĐIỀU TRỊ Peginterferon Ribavirin DAA Đáp ứng điều trị Thời gian điều trị SIÊU VI C Kiểu gen Lƣợng virus khi bắt đầu NGƢỜI BỆNH Tuổi Giới Sắc tộc Béo phì Đề kháng Insulin IL 28B ĐẶC ĐIỂM BỆNH Mức độ xơ hóa Gan thóai hóa mỡ Đồng nhiễm HBV, HIV 3 tháng sau • Bệnh nhân khỏe • Cân nặng= 49kg • AST: 18 IU/L; ALT: 20 IU/L • CBC: normal • AFP= 6ng/mL • Glucose huyết đói= 6.5 mmol/L • HbA1c=6.5% • US= chưa phát hiện bất thường 6 tháng sau • Bệnh nhân khỏe • Cân nặng=49 kg • BMI=23 • Glucose huyết đói= 6.1 mmol/L • HbA1c=6.3% • HA ổn định Cận lâm sàng • HCV RNA: 12 x 106 copies/mL • AST: 23 IU/L; ALT: 26 IU/L • Total bilirubin: 0.8mg/100mL • WBC: 6.78 x 109/L; neutrophils: 58% • Haematocrit: 40.5%; haemoglobin: 13.6 g/dL • Platelets: 220 x 109 /L • Thyroid stimulating hormone: 2.5 mIU/L • Antinuclear antibody test: negative • Glycemia: 6.2 mmol/L HbA1c= 6.3% • Creatinin: 0.9 mg/100 mL • Alpha-fetoprotein: 9 ng/mL • FibroScan: F2 (Fs=7.2 KPa) • US: theop dõi viêm gan Quyết định cho bệnh nhân lúc này như thế nào? 1. Bắt đầu điều trị Peginterferon + Ribavirin 2. Điều trị Prednisone , sau đó dùng Peginterferon + Ribavirin 3. Tiếp tục theo dõi 4. Liver biopsy Shiffman et al. The Journal of Infectious Diseases 2000;182:1595–601 77% patients with normal ALT levels have advanced fibrosis and cirrhosis on liver biopsy 26% 6% 6% 39% 23% 16% 22% 19% 19% 24% Portal Bridging Cirrhosis Mild No fibrosis Mild Cirrhosis Bridging Portal No fibrosis Normal ALT Elevated ALT The treatment for HCV with normal aminotransferase levels 1997 NIH 2002 NIH 2009 AASLD 2011 EASL 2012 APASL Patients with persistently normal ALT should not be treated 30 % of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels, 40 % have ALT levels < two times the upper limit of normal Numerous factors must be considered in recommending treatment Disease severity evaluation should be performed regardless of ALT levels (B2). All treatment-naïve patients with compensated chronic liver disease should be considered for therapy, whatever their baseline ALT level Approximately 25% of patients with chronic HCV infection have normal ALT levels. First, we should start from a question of what the normal ALT level is. The SVR rates achieved after treatment were similar among those with normal and abnormal ALT levels Regardless of the serum ALT level, the decision to initiate therapy should be individualized based on the: Severity of liver disease, side effects, the likelihood of response, and the presence of comorbid conditions (Class I, Level B). Điều trị Peginterferon alfa 2b 1.5mcg/kg/tuần + Ribavirin 15mg/kg/ngày Sau 4 tuần : - Mệt, nhức đầu - 47 kg - HCV RNA: 9.2 × 105 copies/mL - AST: 22 IU/L ALT : 25 IU/L - WBC: 3.6 × 109 /L N: 45% - Hct: 32.8% Hb:11 g/dL - Platelets: 192 × 109 /L - TSH: 2.12 mIU/L Sau 12 tuần • Mêt, đau cơ • 45kg • HCV RNA: 8.5 × 104 copies/mL • - AST: 19 IU/L ALT : 24 IU/L • - WBC: 3.2 × 109 /L N: 39% • - Hct: 28.6% Hb:8.9 g/dL • - Platelets: 126 × 109 /L • - TSH: 1.68 mIU/L • - Glycemia: 6.1 mmol/L, Creatinin:0.8 mg/100 mL Chúng ta làm gì cho bệnh nhân bây giờ 1. Ngưng điều trị 2. Giảm liều Peginterferon 3. Giảm liều Ribavirin 4. Tiếp tục điều trị và dùng Erythropoietin Sulkowski M, et al. EASL 2009. Copenhagen, Denmark. Abstract 126. IDEAL: Anemia and erythropoietin (EPO): Impact on relapse rates Tiếp tục điều trị + Erythropoietin • Sau 16 tuần, 20 tuần • Tình trạng bệnh nhân ổn định Sau 24 tuần điều trị • Mệt, chán ăn • 43kg • HCV RNA: Negative • -AST: 21 IU/L ALT : 23 IU/L • -WBC: 3.6 × 109 /L N: 41% • -Hct: 29.8% Hb:9 g/dL • -Platelets: 145 × 109 /L • -TSH: 1.92 mIU/L • Glycemia: 6 mmol/mL • Creatinin:0.9 mg/100 mL • US: td viêm gan • FibroScan: F2 (7.6KPa) Sau 36 tuần điều trị • Mệt, chán ăn • Đau ngực • 41kg • BS Tim mạch: Thiếu máu cơ tim • -AST: 22 IU/L ALT : 25 IU/L • -WBC: 2.9 × 109 /L N: 36% • -Hct: 27.2% Hb:8.6 g/dL • -Platelets: 115 × 109 /L • -TSH: 3.25 mIU/L • Glycemia: 5.8 mmol/mL • Creatinin: 0.9mg/mL • IL 28 B: CC Quyết định như thế nào cho bệnh nhân lúc này? 1. Giảm liều Peginterferon và /hay Ribavirin 2. Ngưng điều trị cho đến khi tình trạng tim mạch ổn định 3. Khám BS Tim mạch điều trị và tiếp tục PegIFN+ Ribavirin 79 81 85 44 77 49 41 63 23 0 20 40 60 80 100 CC CT TTS V R ( % ) Genotype 1 Genotype 2/3 Genotype 4 IL28B rs 192789860 Polymorphisms and Response to PegIFN/RBV by HCV Genotype Albert Friedrich Stättermayer et al., Clinical Gastroenterology and Hepatology Volume 9, Issue 4, Pages 344-350., April 2011 0 5 10 IL28B: CC vs. non-CC VL<600,000 IU/mL Caucasian vs. Black Metavir F0/F1 Hispanic vs. Black Fasting serum glucose <5.6 mmol/L IL28B polymorphism is strongest baseline predictor of SVR using pegIFN/RBV Covariates: rs12979860 (2-level), ethnicity (4-level), age (≤ 40), gender, BMI (< 30), VL (≤ 600,000), ALT (≤ ULN), fasting glucose ( 0%]), fibrosis (METAVIR F012), RBV (> 13 mg/kg/d) P < 0.0001 P < 0.0001 P < 0.0001 P < 0.0001 P < 0.0001 P = 0.004 Thompson AJ, et al. Gastroenterology 2010;139:120-129. Odds ratio (95% CI) N = 1,604 - Tiếp tục điều trị+ Erythropoietin+ thuốc tim mạch Sau 48 tuần điều trị • Bệnh nhân khỏe hơn • 40 kg • HCV RNA: Negative • - AST: 24 IU/L ALT : 26 IU/L • - WBC: 3.2 × 109 /L N: 38% • - Hct: 30.1 % Hb:9.1 g/dL • - Platelets: 104 × 109 /L • - TSH: 1.18 mIU/L • Glycemia: 5.8mmol/mL • Creatinin:0.9 mg/100 mL • US: bình thường • FibroScan: F2 (Fs= 7.3 KPa) Bước kế tiếp.. • 1. Ngưng điều trị • 2. Tiếp tục điều trị đến 72 tuần Week 4 RVR ? Yes Group I n = 63 n = 40 SVR (34/40) 85% No n = 23 SVR (1/23) 4.3% Week 4 RVR ? Yes Group II n = 45 n = 32 SVR (32/32) 100% No n = 13 SVR (6/13) 46.15% An optimal duration of treatment for chronic hepatitis C genotype 1 patients Phạm Thi Thu Thuy, Ho Tan Dat. Medic Medical Center, HCMC Vietnamese Journal of Hepatology N 13 – 2010- P 15 – 22 109 SVR of Patients with Late HCV RNA-Negativity 54.54 38 29 78 6.66 18 17 9 Medic Brian Thomas Berg Tatsuya % S V R 72 weeks of treatment 48 weeks of treatment HCV-1: Using response to determine duration of therapy 1. Zeuzem S, et al. J Hepatol 2006;44:97-103; 2. Craxi A, et al. J Viral Hepat 2011:doi:10.1111/j.1365-2893.2011.01515.x; 3. Mangia A, et al. Hepatology, 2008; 47:43-50; 4. Pearlman BL, et al. Hepatology. 2007;46:1688-94; 5. Buti M, et al. Hepatology 2010;52:1201-1207. 89 0 20 40 60 S V R r a te ( % ) Patients with RVR at Wk 4 80 100 24 wk pegIFN + RBV 48 wk pegIFN + RBV 77 87 PegIFN α-2b 1.5 μg + RBV 800–1,400 mg1,2 PegIFN α-2b 1.5 μg/ PegIFN α-2a 180 μg/ + RBV 1,000–1,200 mg3 PegIFN α-2b 1.5 μg + RBV 800–1,400 mg4 18 38 49 52 pEVR 38 64 PegIFN α-2b 1.5 μg/ PegIFN α-2a 180 μg/ + RBV 1,000–1,200 mg3 21 52 No RVR, cEVR 72 wk pegIFN + RBV PegIFN α-2b 1.5 μg/ + RBV 800–1,400 mg5 25 47 16 15 Slower responders 2–3-log10 decline in HCV RNA at Week 12 123 62 110 88 170 60 tuần điều trị • Mệt • 41 kg • - AST: 22 IU/L ALT : 24 IU/L • - WBC: 3.6 × 109 /L N: 39% • - Hct: 33.3 % Hb:9.2 g/dL • - Platelets: 106 × 109 /L • - TSH: 2.25 mIU/L 72 tuần điều trị • Mệt, chán ăn • 40 kg • HCV RNA: Negative • - AST: 18 IU/L ALT : 20 IU/L • - WBC: 3.5 × 109 /L N: 42% • - Hct: 28.5 % Hb:8.8 g/dL • - Platelets: 95 × 109 /L • - TSH: 2.5 mIU/L • Glycemia: 6.1 mmol/mL • Creatinin: 0.8 mg/mL • US: bình thường • FibroScan: F1 (Fs= 6.5 KPa) 24 tuần sau khi ngưng điều trị • Khỏe • 45 kg • HCV RNA: Negative • - AST: 20 IU/L ALT : 22 IU/L • - WBC: 4.36 × 109 /L N: 42 % • - Hct: 37.1 % Hb:12.1 g/dL • - Platelets: 255 × 109 /L • - TSH: 1.22 mIU/L • -Glycemia: 5.9 mmol/mL • Creatinin: 0.9 mg/100 mL • US: bình thường • FibroScan: F1 (Fs= 6.2 KPa) Clinical outcomes of HCV: Risk of mortality and HCC increase if HCV is not cured KẾT LUẬN 1, Nhiều tiến bộ trong điều trị HCV trên thế giới, đặc biệt ước mơ phát đồ điều trị không có thuốc tiêm, đơn giản và hiệu quả đang ngày càng định hình rõ. Việt Nam: Khó khăn trong tiếp cận các thuốc mới. 2, Phác đồ dùng thuốc tiêm PegINF/RBV vẫn giữ vai trò chủ đạo trong điều trị HCV ở Việt Nam hiện nay nhờ các yếu tố thuận lợi như kiểu di truyền IL28B, kiểu gen HCV, kinh nghiệm đánh giá đáp ứng điều trị. 3. Chúng ta cần biết: ai cần điều trị, điều trị lúc nào và dùng phác đồ như thế nào 3, Các thế hệ DAA mới: Trông chờ tương lai. XIN CẢM ƠN !