Bài giảng Tầm soát tăng huyết áp do nguyên nhân nội tiết - Trần Viết Thắng

BS TRẦN VIẾT THẮNG BỘ MÔN NỘI TIẾT ĐẠI HỌC Y DƯỢC TPHCM  Tăng huyết áp “thứ phát” chiếm khoảng 5- 10% và là nguyên nhân gây tăng huyết áp “có thể điều trị khỏi”  50 – 100 triệu người bị tăng huyết áp thứ phát !!!!  Thường hay bị bỏ quên Journal of Human Hypertension (2003) 17, 349–352 Tần suất THA thứ phát ở BN THA trung bình – nặng NGUYÊN NHÂN THA THỨ PHÁT Do bệnh lý ở thận 4-5% Do nguyên nhân nội tiết 2-3% Bệnh chủ mô thận Bệnh mạch máu thận To đầu chi Cường giáp Suy giáp Cường cận giáp Hội chứng Cushing Cường aldosteron nguyên phát Pheochromocytoma Nguyên nhân thần kinh Hẹp eo động mạch chủ Hội chứng ngưng thở lúc ngủ Tăng huyết áp do thai kỳ Do thuốc Các nguyên nhân thường gặp gây THA thứ phát theo tuổi Nhóm tuổi % THA thứ phát Nguyên nhân thường gặp Trẻ em (< 12 tuổi) 70 – 85% Bệnh nhu mô thận Hẹp eo động mạch chủ Trung niên (40 – 60 tuổi ) 8 – 12% Cường aldosteron Bệnh lý tuyến giáp Ngưng thở lúc ngủ Hội chứng Cushing Pheochromocytoma Người cao tuổi (> 65 tuổi) 17% Hẹp động mạch thận do xơ vữa Suy thận Suy giáp Am Fam Physician 2010 Dec 15;82(12):1471-8 Khi nào nên tầm soát THA thứ phát ? - Vào thời điểm chẩn đoán  Tuổi  Đặc điểm gợi ý - Sau khi đã điều trị THA „Second diagnostic look” Những đặc điểm gợi ý THA thứ phát  Khởi phát tăng huyết áp 55 tuổi  Tăng huyết áp nặng, HA >180/110 mmHg lúc chẩn đoán  Khởi phát đột ngột, từ HA bình thường đến THA nặng trong vòng < 1 năm  Tăng huyết áp kiểm soát kém gần đây  Tăng huyết áp kháng trị  Tổn thương nhiều cơ quan đích khi mới phát hiện tăng huyết áp  Có những triệu chứng/bất thường xét nghiệm gợi ý THA thứ phát: âm thổi ở bụng, THA cơn, hạ kali máu  Không nên dùng xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh để chẩn đoán tăng huyết áp do nguyên nhân nội tiết.  Xét nghiệm sinh hóa cần được thực hiện đầu tiên !!! TẦM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP DO NGUYÊN NHÂN NỘI TIẾT Cường aldosteron nguyên phát • Được Conn mô tả lần đầu năm 1955. • THA, hạ kali máu, kiềm chuyển hóa. Tần suất cường aldosteron nguyên phát JCEM, September 2008, 93(9): 3266–3281 Phân loại cường aldosteron nguyên phát  Aldosterone-producing adenoma (APA)  Primary (unilateral) adrenal hyperplasia  Aldosterone-producing adrenocortical carcinoma  Bilateral idiopathic hyperplasia (IHA)  Familial hyperaldosteronism (FH)  Glucocorticoid-remediable aldosteronism (FH type I) FH type II (APA or IHA) Endocrinology, June 2003, 144(6):2208–2213 Chẩn đoán • Xét nghiệm tầm soát (Screening test) • Xét nghiệm xác định (Confirmatory test ) • Xác định nguyên nhân (Determine the subtype) Endocrinology 2003;144:2208-2213 JCEM, September 2008, 93(9): 3266–3281 Các thuốc hạ huyết áp dùng thay thế khi tầm soát cường aldosteron Xét nghiệm xác định chẩn đoán  Nghiệm pháp ức chế muối(Saline infusion test)  Truyền TM 2 L NaCl 0.9% trong 4 giờ  Theo dõi M, HA trong lúc truyền  Kiểm tra aldosteron máu sau truyền NaCl  Nếu aldosteron máu > 280 pmol/L (10ng/dL)  nhiều khả năng  Nếu aldosteron máu < 140 pmol/L (5 ng/dL)  ít khả năng Các thuốc cần ngưng khi làm xét nghiệm xác định Phân nhóm cường aldosteron nguyên phát Endocrinology 2003;144:2208-2213 JCEM, September 2008, 93(9): 3266– 3281 Hội chứng Cushing  Tần suất: 0.5 – 1% bệnh nhân THA  10.8% ở BN lớn tuổi, có THA kèm loãng xương và xẹp đốt sống Hypertens Res (2004) 27:193–202 Ann Intern Med (2007)147:541–548 • Trạng thái vui vẻ (đôi khi trầm cảm, rối loạn tâm thần, cảm xúc không ổn định) • Tăng áp lực nội sọ lành tính • Đục thủy tinh thể • Mặt tròn đỏ • Béo bụng, rạn da bụng, đùi • Hoại tử vô trùng chỏm x. đùi • Dễ bầm máu • Chậm lành các vết thương • Teo cơ tay và chân • Da mỏng • Tăng huyết áp • Tụ mỡ sau gáy (ụ bò) Khác: • Loãng xương • Tăng đường huyết • Dị hóa đạm • Thèm ăn • Dễ bị nhiễm trùng • Béo phì Hội chứng Cushing Triệu chứng lâm sàng hội chứng Cushing Khi nào tầm soát hội chứng Cushing  Bệnh nhân có đặc điểm nghi ngờ hội chứng Cushing  Bệnh nhân có những đặc điểm bất thường so với tuổi (ví dụ THA, loãng xương)  Bệnh nhân có u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ J Clin Endocrinol Metab, May 2008, 93(5):1526–1540 Tầm soát như thế nào ? Test ức chế qua đêm Bình thường: Cortisol máu 8 giờ < 1.8 mcg/dL (50 nmol/L) Pheochromocytoma 0.01- 0.1% bệnh nhân tăng huyết áp Khởi phát từ từ, dễ bị chẩn đoán chậm: Ross và cs : 39 trường hợp pheochromocytoma Thời gian trung bình từ lúc có triệu chứng  được chẩn đoán = 4.5 năm. 14 bệnh nhân có triệu chứng > 5 năm 1 bệnh nhân có triệu chứng> 30 năm Pheochromocytoma Quart J Med 1989;266:485-496. Tổng hợp và chuyển hóa catecholamine phenylethanolamine N-methyltransferase Monoamine oxidase Triệu chứng lâm sàng  The five P‟s: 5P ○ Pressure (THA) 90% ○ Pain (Nhức đầu) 80% ○ Perspiration (đổ mồ hôi) 71% ○ Palpitation (hồi hộp) 64% ○ Pallor (tái nhợt) 42% - Paroxysms (cơn) (the sixth P!)  Tam chứng kinh điển: ○ Nhức đầu, hồi hộp, đổ mồ hôi “Spell” (Cơn)  Kéo dài 10-60 phút (thường < 30 phút)  Tần suất: hàng ngày - hàng tháng  Tự xuất hiện hay Khởi phát sau:  thuốc (an thần, UC beta, tiền mê, histamine, ACTH, glucagon, metoclopramide)  gắng sức, cử động làm tăng áp lực ổ bụng (nâng, cúi gập)  sau đi tiểu (paraganlgioma ở bàng quang) Triệu chứng thường tương quan với lượng catecholamines được tiết vào máu ! Chẩn đoán phân biệt Nguyên nhân nội tiết Hạ đường huyết Cường giáp Carcinoid Tiền mãn kinh Tim mạch Rối loạn nhịp Bệnh tim thiếu máu cục bộ Nguyên nhân thần kinh Migraine U màng não Khác Rối loạn hoảng loạn Hội chứng cai rượu Khi nào nên tầm soát Nghi ngờ ở những bệnh nhân có cơn tăng huyết áp kịch phát và spells * Tăng huyết áp người trẻ  Tăng huyết áp và u tuyến thượng thận phát hiện tình cờ  Tăng huyết áp kịch phát đáp ứng với thuốc Tiếp cận chẩn đoán pheochromocytoma Ảnh hưởng của tần suất bệnh lên giá trị tiên đoán của xét nghiệm Không chẩn đoán được bệnh có thể gây những biến chứng nghiêm trọng và tử vong 0.05 – 0.3% tử thiết là do pheochromocytoma không được chẩn đoán Phẫu thuật là yếu tố khởi phát gây tử vong ở 25% BN pheochromocytoma Lựa chọn xét nghiệm nào ?  Metanephrines: metanephrine (MN) và normetanephrine (NMN) Chú ý XN có thể bị dương tính giả Nồng độ trong máu (nmol/L) Xác định vị trí khối u Anatomical imaging: hình ảnh giải phẫu  CT bụng  U ở thượng thận: độ nhạy 93-100%  U ngoài thượng thận : độ nhạy 90%  MRI  Nhạy hơn CT trong phát hiệu u ngoài thượng thận  Functional imaging: hình ảnh chức năng  MIBG Scan  Độ nhạy 77-90% Độ đặc hiệu 95-100% Tóm lại  Cần tầm soát THA thứ phát khi có yếu tố nghi ngờ hay nhóm BN có nguy cơ cao  Tầm soát tăng huyết áp thứ phát như thế nào  Xét nghiệm sinh hóa là quan trọng, chỉ làm XN hình ảnh học khi đã xác định bằng XN sinh hóa  Chú ý các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả XN  Nên kiểm tra lại xét nghiệm khi có nghi ngờ Xin chân thành cám ơn !