Bài giảng Tạo nhịp tim ở bệnh lý block nhĩ thất lựa chọn tạo nhịp tối ưu - Phạm Quốc Khánh

TẠO NHỊP TIM Ở BỆNH LÝ BLOCK NHĨ THẤT LỰA CHỌN TẠO NHỊP TỐI ƯU PGS.TS. PHẠM QUỐC KHÁNH, FHRS Viện Tim mạch Việt nam Chủ tịch Phân hội Nhịp tim Việt nam Medtronic Confidential Do not copy or distribute Block nhĩ thất (AV Block) Trên 5 triệu người Mỹ được chỉ định cấy máy tạo nhịp Trên 1 triệu bệnh nhân bị block nhĩ thất PHÂN LOẠI CHỈ ĐỊNH ĐẶT MÁY TẠO NHỊP Loại I – Các ý kiến nhất trí là đặt máy tạo nhịp Loại II – Phần lớn ý kiến cho là cần dặt máy tạo nhịp, nhưng còn một số ý kiến cần bàn luận – Loại IIa: Hầu hết các ý kiến cho là cần đặt máy tạo nhịp – Loại IIb: Còn một số ý kiến về tính hữu ích và hiệu quả của đặt máy tạo nhịp Loại III – Hầu hết các ý kiến cho là không nên đặt máy tạo nhịp, thậm chí còn có hại BLỐC NHĨ THẤT Blốc nhĩ thất độ I Blốc nhĩ thất độ II – Mobitz type I and II Blốc nhĩ thất độ III Blốc hai nhánh hoặc ba nhánh BLỐC NHĨ THẤT ĐỘ I Dẫn truyền nhĩ thất bị chậm trễ, và khoảng PR kéo dài (> 200 ms or .2 second) - Tần số = 79 ck/ph – Khoảng PR = 340 ms (.34 seconds) 340 ms BLỐC NHĨ THẤT ĐỘ II MOBITZ I (WENCKEBACH) Khoảng PR kéo dài dàn dẫn đến ngừng nhịp thất – Tần số thất không đều – Tần số nhĩ 90 ck/ph – Khoảng PR dài dần tới khi một sóng P không dẫn 200 360 400 ms ms ms No QRS BLỐC NHĨ THẤT ĐỘ II – MOBITZ II Nhịp thất đều – Blốc 2:1 (2 sóng P có 1 QRS) – Tần số thất = 60 ck/ph – Tần số nhĩ = 110 ck/ph P P QRS BLỐC NHĨ THẤT ĐỘ III Các xung động từ nhĩ không dẫn tới thất – Tần số thất = 37 ck/ph – Tần số nhĩ = 130 ck/ph – Khoảng PR thay đổi Loại I  Blốc nhĩ thất độ 3 và blốc nhĩ thất độ II nặng ở bất kỳ mức giải phẫu : – Nhịp chậm có triệu chứng – Loạn nhịp và các tình trạng nội khoa cần dùng thuốc gây nhịp chậm. – Có giai đoạn vô tâm thu > 3 giây. Tần số thoát thất khi thức < 40 ck/ph, không có triệu chứng – Sau cắt bộ nối nhĩ thất – Blốc nhĩ thất sau phẫu thuật tim không có khả năng hồi phục – Bệnh thần kinh cơ kết hợp với blốc, có hoặc không có triệu chứng  Blốc nhĩ thất độ II không tính đến vị trí blốc kết hợp với nhịp chậm có triệu chứng. CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP TIM CHO BLỐC NHĨ THẤT CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP TIM CHO BLỐC NHĨ THẤT Loại II  IIa: – Blốc nhĩ thất độ III không triệu chứng với tần số thất khi thức và trung bình > 40 ck/ph, đặc biệt nếu có tim to và suy thất trái. – Blốc nhĩ thất độ II type II không triệu chứng với QRS hẹp – Blốc nhĩ thất độ II type I mà vị trị blốc trong và dưới His – Blốc nhĩ thất độ I hoặc độ II có triệu chứng tương tự như hội chứng tạo nhịp.  IIb – Blốc nhĩ thất độ I > 300ms ở bệnh nhân có suy chức năng thất trái mà khi rút ngắn khoảng PR có cải thiện huyết động – Bệnh thần kinh cơ với bất kỳ mức độ nào của blốc, có hoặc không có triệu chứng Tạo nhịp ở BN bị block NT từng lúc có bằng chứng Khuyến cáo Loại Mức độ Block nhĩ thất kịch phát /từng lúc ( Bao gồm rung nhĩ có dẫn truyền nhĩ thất chậm) - ở BN block NT độ II hoăc độ III I C Ngất vô tâm thu do phản xạ gây block nhĩ thất hoặc block nhĩ thất kết hợp với ngừng xoang ở BN > 40 tuổi có tái phát. IIa B Block NT không có triệu chứng với khoảng ngừng > 6 giây IIa C Không có chỉ định cho block NT mà nguyên nhân có thể sửa đổi III C Europace 2013 CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP TIM CHO BLỐC NHĨ THẤT Loại III Blốc nhĩ thất độ I không có triệu chứng Blốc nhĩ thất độ II type I không có triệu chứng ở vị trí trên His Blốc nhĩ thất có khả năng hồi phục và không có khả năng tái phát (VD: ngộ độc hoặc thiếu oxy trong hội chứng ngừng thở khi ngủ nhưng khụng cú triệu chứng BLỐC HAI NHÁNH Blốc nhánh phải và phân nhánh sau dưới trái Blốc nhánh phải và phân nhánh trước trên trái Blốc nhánh trái hoàn toàn BLỐC BA NHÁNH Blốc nhánh phải hoàn toàn và blốc hoàn toàn hoặc không hoàn toàn hai phân nhánh trái Loại I  Blốc nhĩ thất độ III từng lúc  Blốc độ II type II  Blốc nhánh xen kẽ Loại II  IIa: - Ngất không được chứng minh do blốc nhĩ thất , khi các nguyên nhân khác được loại trừ, đặc biệt do nhanh thất - Khoảng HV kéo dài ( > 100ms) ở bệnh nhân không có triệu chứng - Tạo nhịp gây ra blốc dưới his , không phải là chức năng  IIb: Bệnh thần kinh cơ với bất kỳ mức độ nào của blốc phân nhánh, có hoặc không có triệu chứng CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP CHO BLỐC HAI NHÁNH VÀ BA NHÁNH MẠN TÍNH Gregoratos G et al ACC/AHA/ HRS2008 guideline update Chỉ định tạo nhịp ở BN bị block nhánh trái Khuyến cáo Loại Mức độ 1> Block nhánh có ngất không rõ nguyên nhân hoặc thăm dò EP có bất thường. Làm EP có HV > 70ms hoặc bloc His-Purkinje độ II hoặc III khi tạo nhịp nhĩ tăng dần. I B 2>Block nhánh thay đổi: Block nhánh trái thay đổi khi tạo nhịp có hoặc không có triệu chứng. I C 3>Tạo nhip được xem xét ở những trường hợp có block nhánh kèm theo ngất không rõ nguyên nhân nhưng không có bằng chứng khi làm xét nghiệm chẩn đoán. IIb B 4>Block nhánh không có triệu chứng. Không có chỉ định cho block nhánh không có triệu chứng III B Europace 2013 Loại III Blốc phân nhánh không có blốc nhĩ thất hoặc triệu chứng Blốc phân nhánh không có triệu chứng kèm theo blốc nhĩ thất độ I CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP CHO BLỐC HAI NHÁNH VÀ BA NHÁNH MẠN TÍNH CHỈ ĐỊNH TẠO NHỊP TIM CHO BLỐC NHĨ THẤT KẾT HỢP VỚI NMCT Loại I Loại II Loại III  Blốc nhĩ thất độ II bền bỉ và có triệu chứng ở trong hệ thống His- Purkịne kết hợp với blốc hai nhánh hoặc block nhĩ thất độ III ở trong hoặc dưới hệ thống His-Purkinje  Blốc nhĩ thất độ II type III nặng, thoảng qua dưới nút nhĩ thất có bloc nhánh . Nếu vị trí blốc nhĩ thất không xác định thì cần làm EP  Blốc nhĩ thất độ II và độ III bền bỉ và có triệu chứng  IIa: Không  IIb: Blốc nhĩ thất độ II hoặc độ III ở vị trí blốc tại nút  Blốc nhĩ thất thoảng qua không có rối loạn dẫn truyền trong thất  Blốc nhĩ thất thoảng qua kèm blốc phân nhánh trước trên tráI  Blốc phân nhánh trước trên tráI mắc phảI mà không có blôc nhĩ thất  Blốc nhĩ thất độ I bền bỉ kết hợp với block nhánh cũ Blèc nhÜ thÊt ®é III vµ ®é II nÆng cã kÕt hîp víi nhÞp chËm , suy tim, hoÆc cung lîng tim thÊp cã triÖu chøng Blèc nhÜ thÊt ®é III vµ ®é II nÆng kh«ng cã kh¶ n¨ng håi phôc vµ tån t¹i Ýt nhÊt 7 ngµy sau phÉu thuËt tim Loại I TẠO NHỊP CHO TRẺ EM VÀ TRẺ TUỔI VỊ THÀNH NIÊN Tiếp Blèc nhÜ thÊt ®é III bÈm sinh víi nhÞp thÊt cã QRS réng có ổ ngoại vị thất phức tạp hoÆc suy tim Blèc nhÜ thÊt ®é III bÈm sinh ë trÎ nhá víi tÇn sè thÊt < 50 to 55 ck/ph hoÆc víi bÖnh tim bÈm sinh vµ tÇn sè thÊt < 70 ck/ph NhÞp nhanh thÊt phô thuéc vµo kho¶ng ngõng bÒn bØ, cã hoÆc kh«ng cã kho¶ng QT kÐo dµi mµ khi ®ã t¹o nhÞp lµ cã hiÖu qu¶ Loại I TẠO NHỊP CHO TRẺ EM VÀ TRẺ TUỔI VỊ THÀNH NIÊN Loại II TẠO NHỊP CHO TRẺ EM VÀ TRẺ TUỔI VỊ THÀNH NIÊN  IIa: – Blèc nhÜ thÊt ®é III bÈm sinh sau 1 tuæi víi tÇn sè tim trung b×nh < 50 ck/ph hoÆc kho¶ng ngõng thÊt ®ét ngét víi tÇn sè thÊt cã chiiÒu dµi chu kú b¨ng 2 hoÆc 3 l©n tÇn sè tim c¬ së kÕt hîp víi triÖu chøng do kh«ng cã kh¶ n¨ng t¨ng tÇn sè tim – Héi chøng QT dµi víi blèc nhÜ thÊt ®é III hoÆc blèc nhÜ thÊt ®é II (2:1) Loại II TẠO NHỊP CHO TRẺ EM VÀ TRẺ TUỔI VỊ THÀNH NIÊN  IIb: – Blốc nhĩ thất độ III thoảng qua sau phẫu thuật đã trở về nhịp xoang nhưng còn blốc hai nhánh – Blốc nhĩ thất độ III bẩm sinh không triệu chứng ở trẻ nhỏ và trẻ vị thành niên hoặc người trưởng thành trẻ tuổi với tần số tim có thể chấp nhận, với QRS hẹp và chức năng tim bình thường - Bệnh thần kinh cơ với bất kỳ mức độ blốc nhĩ thất nào, có hoặc không có triệu chứng. +Blốc nhĩ thất thoảng qua sau phẫu thuật đã trở về dẫn truyền bình thường +Blốc hai nhánh sau phẫu thuật không có triệu chứng mà có hoặc không có blốc nhĩ thất độ I +Blốc nhĩ thất độ II type I không có triệu chứng Loại III TẠO NHỊP CHO TRẺ EM VÀ TRẺ TUỔI VỊ THÀNH NIÊN Lựa chọn kiểu tạo nhịp Block nhĩ thất Bền bỉ Từng lúc SNX Không SNX Europace 2013 Khuyến cáo Loại Mức độ Block nhĩ thất mắc phải Bệnh nhân SNX tạo nhịp 2 buồng tốt hơn 1 buồng để tránh hội chứng máy tạo nhịp và cải thiện chất lượng cuộc sống IIa A Rung nhĩ bền bỉ và block nhĩ thất Tạo nhịp thất có đáp ứng tần số I C Lựa chọn kiểu tạo nhịp ESC 2013 Tạo nhịp ở BN ngất không rõ nguyên nhân và block nhánh trái Block nhánh trái và ngất không rõ nguyên nhân Europace 2013 Tạo nhịp tối ưu ở trẻ em Mất đồng bộ kết hợp suy tim Nhịp chậm Europace 2013 Medtronic Confidential Do not copy or distribute Chương trình nghiên cứu BLOCK HF1 • Mục tiêu: Đánh giá sự ưu việt của phương thức tạo nhịp hai buồng thất (BiV) so với tạo nhịp thất phải trên các bệnh nhân có: – Chỉ định mức I hoặc IIa – NYHA Class I, II, or III – LVEF ≤ 50% – Có ít nhất một trong các block sau: o Block nhĩ thất độ 2 hoặc 3. o Block nhĩ thất độ 1 với các triệu chứng tương tự hội chứng máy tạo nhịp. o Wenckebach hoặc khoảng PR > 300 ms khi tạo nhịp ở 100 ppm. • Tiêu chí đánh giá chính: – Thời gian tới khi tử vong (tất cả nguyên nhân) – Sự cấp cứu suy tim đòi hỏi liệu pháp truyền tĩnh mạch – Gia tăng ≥ 15% chỉ số thể tích thất trái cuối tâm thu ( Left Ventricular End Systolic Volume Index -LVESVI) 1 Curtis AB, et al. N Engl J Med. 2013;368:1585-1593. Medtronic Confidential Do not copy or distribute Đánh giá theo các tiêu chí*: BiV giảm nguy cơ 27%**2 * Tổng hợp các tiêu chí về tử vong, sự cấp cứu suy tim hoặc gia tăng LVESVI it nhất 15%. ** So với tạo nhịp thất phải. 2 BLOCK HF CLINICAL STUDY Medtronic Confidential Do not copy or distribute CRT cho bệnh nhân block nhĩ thất theo tiêu chuẩn mới của FDA FDA 2015 THANK YOU FOR YOUR ATTENTION