Bài giảng Terlipressin trong xuất huyết tiêu hóa do vỡ tĩnh mạch thực quản giãn

TERLIPRESSIN TRONG XUẤT HUYẾT TIÊU HÓA DO VỠ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN TS.BS. VÕ HỒNG MINH CÔNG TRƯỞNG KHOA NỘI TIÊU HÓA BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH Tp Hồ Chí Minh 29 - 5 - 2016 MỞ ĐẦU • Xuất huyết tiêu hóa là một cấp cứu nội-ngọai khoa. • Biểu hiện lâm sàng bằng các triệu chứng: Ói ra máu. Tiêu phân đen. • Chia 2 nhóm + XHTH do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản - tâm phình vị. + XHTH không do vỡ giãn TMTQ. DỊCH TỄ HỌC XHTH do vỡ giãn TMTQ:  Biến chứng thường gặp trong xơ gan.  Tỷ lệ chảy máu lần đầu/1năm: 12%. ● 5% đối với giãn TMTQ nhỏ. ● 15% đối với giãn TMTQ lớn.  60% xuất huyết tái phát trong 1 năm  Tỷ lệ tử vong trong 6 tuần đầu 15 – 20%. Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010. XƠ GAN – TĂNG ÁP TMC Rất nguy hiểm  Khó điều trị  Tử vong cao  Cần điều trị sớm và đúng  Lách to  Tuần hoàn bàng hệ  Báng bụng  Giãn TMTQ-TPV  Trĩ HỘI CHỨNG TĂNG ÁP TMC SINH LÝ BỆNH TĂNG ÁP TMC PORTAL FLOW Lưu lượng TM cửa HEPATIC RESISTANCE Kháng trở ở gan BLEEDING Xuất huyết VARICES Giãn TM RISK OF RE-BLEEDING Nguy cơ xuất huyết tái phát PORTAL PRESSURE Áp lực TM cửa HVPG > 10 mm Hg HVPG > 12 mm Hg HVPG > 20 mm Hg Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010. XƠ GAN Tăng kháng trở ở gan Tăng áp TMC Búi tĩnh mạch Tăng áp búi tĩnh mạch Giãn giường mạch máu nội tạng Tăng lưu lượng máu về TMC HA giảm, giảm thể tích tuần hoànTăng hoạt động RAA Tăng cung lượng tim SINH LÝ BỆNH TĂNG ÁP TMC PHÂN ĐỘ TĨNH MẠCH THỰC QUẢN GIÃN 10 mm I II III Dấu chấm son ĐIỀU TRỊ Điều trị dự phòng XHTH tiên phát do vỡ TMTQ giãn.1. Xử trí XH TH cấp tính do vỡ TMTQ giãn.2. Điều trị phòng ngừa XHTH tái phát do TMTQ giãn.3. Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010. ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT DO VỠ TMTQ GIÃN. Phương pháp Liều dùng Mục đích Thời gian Theo dõi Propranolol Bắt đầu bằng liều 20mg, 2lần/ngày Tăng liều đạt dung nạp thuốc tối đa hoặc khi nhip tim 55l/p Không giới hạn TD nhịp tim Nadolol (chưa có tại Việt Nam) Bắt đầu bằng liều 40mg, 1lần/ngày Tăng liều đạt dung nạp thuốc tối đa hoặc khi nhip tim 55l/p Không giới hạn TD nhịp tim Nội soi thắt búi tĩnh mạch Mỗi 2-6 vòng Triệt búi TMTQ giãn Đến khi đạt được mục đích NS kiểm tra lần đầu 1-3 tháng sau thắt, sau đó mỗi 6-12 tháng DỰ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT DO VỠ TMTQ GIÃN Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010. XƠ GAN KHÔNG CÓ GIÃN TMTQ Xơ gan mất bù NỘI SOI DẠ DÀY MỖI NĂM (I, C) XƠ GAN CÒN BÙ NỘI SOI DẠ DÀY MỖI 3 NĂM (I, C) Tsao , Bosch J. NEJM 04/2010 AASLD Practice Guidelines Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007 WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2013 DỰ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT DO VỠ TMTQ GIÃN XƠ GAN CÓ GIÃN TMTQ NHỎ (ĐỘ I) Có dấu chấm son, Child A/B/C Nonselective –𝜷lockers (IIa, C) DỰ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT DO VỠ TMTQ GIÃN Tsao , Bosch J. NEJM 04/2010 AASLD Practice Guidelines Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007 WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2013 XƠ GAN CÓ GIÃN TMTQ VỪA-LỚN (ĐỘ II-III) EVL lập lại mỗi 1-2 tuần; 1-3 tháng; 6-12 tháng; (I, C) Child B/C hoặc có dấu son Nonselective –𝜷lockers or EVL (I, A) Tsao , Bosch J. NEJM 04/2010 AASLD Practice Guidelines Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007 WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2013 Child A không có dấu son Nonselective –𝜷lockers (I, A) DỰ PHÒNG XHTH TIÊN PHÁT DO VỠ TMTQ GIÃN XỬ TRÍ XHTH CẤP TÍNH DO VỠ TMTQ GIÃN Hồi• sức cấp cứu Thuốc• vận mạch Kháng• sinh Điều• trị Nội soi (thắt thun, chích xơ, keo sinh học) Các• phương pháp khác: Sonde Blakemore, phẫu thuật, TIPS khi điều trị nội khoa và nội soi thất bại XỬ TRÍ XHTH CẤP TÍNH DO VỠ TMTQ GIÃN Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010. HỒI SỨC Cho• bệnh nhân nằm đầu thấp, nơi yên tĩnh, thoáng mát. Th• ành lập đường truyền tĩnh mạch: NaCl 0,9%; Glucose 5%... Tr• ả lại thể tích tuần hoàn bằng dịch và máu. Cho đến khi M, HA ổn định; Hb # 8 g/dl. Đi• ều chỉnh lại yếu tố đông máu như HTTĐL, TC. Am J Gastroenterol 2007;102:2086–2102 Thuốc vận mạch Thuốc: Cần sử dụng sớm mới có lợi (I,A) - Terlipressin - Octreotide - Somatostatin - Vasopressin (+ Nitroglycerine) Nội soi dạ dày: Trong vòng 12 giờ: (I,A) Chẩn đoán Thắt thun hoặc chích xơGiãn tĩnh mạch phình vị Keo sinh học Cyanoacrylate(I,B) TIPS (không kiểm soát XH) (I,B) GUIDELINE AASLD 2007 Vasopressin• and analogues (Terlipressin) Somatostatin• and analogues (Octreotide) Nonselective• β-blockers EASL 2010 Terlipressin• , Somatostatin, Octreotide, Vapreotide BAVENO V (2010): • Khi có nghi ngờ xuất huyết vỡ TMTQ, thuốc vận mạch nên được sử dụng càng sớm càng tốt, trước nội soi. (1b, A) =>• BAVENO VI (2015): khuyến cáo tương tự BAVENO V APASL 2011, NICE 2012, WGO 2014 Terlipressin• should be the first choice for pharmacological therapy Guadalupe GT, et al. Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 4 2010. . LIỆU PHÁP ĐẦU TAY TRONG KIỂM SOÁT XHTH CẤP DO VỠ TMTQ GIÃN THUỐC VẬN MẠCH Terlipressin: • + Thời gian tác dụng kéo dài 4 giờ + Kiểm soát chảy máu từ búi TMTQ: 75-80% trong 48 giờ đầu. + Tác dụng bảo vệ thận + Giảm tỷ lệ tử vong; giảm tái xuất huyết + Tác dụng phụ: hiếm (ói, loạn nhịp tim) Somatostatin• + Thời gian bán huỷ: 1-2 phút + Kiểm soát chảy máu từ búi TMTQ: 63 %. + Giảm tỷ lệ tử vong; giảm tái xuất huyết + Tác dụng phụ: ói, tăng đường huyết Villanueva C, et al. Gastroenterology 2001; 121: 110-117 Ioannou GN. et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64 Salvador A. et al. World J Hepatol 2010 July 27; 2(7): 261-274 Octreotide:• + Thời gian bán huỷ: 90 phút + Kiểm soát chảy máu từ búi TMTQ: 30-40%. + Tác dụng phụ: buồn nôn, đau bụng tiêu chảy; tăng hoặc giảm đường huyết, tác dụng phụ trên tim mạch hiếm. THUỐC VẬN MẠCH Møller S. et al. J Hepatol 1997; 26: 1026-1033 Jenkins Saet al. HPB Surg 1998; 11: 13-21 Loannou GN. et al. Aliment Pharmacol Ther 2003; 17: 53-64 Salvador A. et al. World J Hepatol 2010 July 27; 2(7): 261-274 Cơ chế hoạt động của GLYPRESSIN® XƠ GAN Tăng kháng trở ở gan Tăng áp TMC Búi tĩnh mạch Tăng áp búi tĩnh mạch Giãn giường mạch máu nội tạng Tăng lưu lượng máu về TMC Tăng hoạt động RAA Tăng cung lượng tim Giảm Giảm i tĩ Co mạch nội tạ g Cải thiện hội chứng gan thận Giảm lưu lượng máu về TMC Ổn địn co dãn mạch thận HA giảm, giảm thể tích tuần hoàn TERLIPRESSIN HA tăng, tăng thể tích tuần hoàn Cung lượng tim KIỂM SOÁT XUẤT HUYẾT OCTREOTIDE TERLIPRESSIN CochraneDatabaseofSystematicReviews 2003, Issue1. Art. No.: CD002147. November 1999 October 2002 Guadalupe et al . Management of Varices and Variceal Hemorrhage.The New England Journal of Medicine, March 2010. KHÁNG SINH DỰ PHÒNG CAN THIỆP NOI SOI : - Chích xơ TM (Sclerotherapy) - Thắt thun TM (Band Ligation) - Keo SH (cyanoacrylate, fibrin) ĐIỀU TRỊ QUA NỘI SOI • Kiểm sóat xuất huyết: 80-95% • Hiệu quả không chắc chắn trong Dự phòng tái xuất huyết • Không cải thiện thêm sự sống còn • Biến chứng xảy ra 20% • Tử vong: 1-3% Các thuốc sử dụng: - Ethanolamine - Sodium tetradecyl sulphate - Polidocanol - Alcohol CHÍCH XƠ HÓA TM GIÃN (SCLEROTHERAPY) • Kiểm sóat xuất huyết: 90% • Tỷ lệ tái xuất huyết giảm 30% So với chích xơ - Ít bị tái xuất huyết - Giảm tỷ lệ tử vong - Ít biến chứng - Ít lần điều trị THẮT THUN TMTQ GIÃN (BAND LIGATION) SONDE SENGSTAKEN-BLAKEMORE Các lọai bóng chèn khác: - Sonde Minnesota - Sonde Linton Chỉ định khi XHTH lượng lớn, làm “cầu nối” tạm thời cho các phương pháp điều trị khác Tai biến: thủng, hoại tử TQ, viêm phổi hít ĐẶT STENT DANIS DANIS STENT_ZEHETNER, RESULTS OF A NEW METHOD TO STOP ACUTE BLEEDING FROM ESOPHAGEAL VARICES N=• 34 • Tỷ lệ cầm máu 100% Bi• ến chứng = 0% • Tỷ lệ tái xuất huyết = 0% Th• ời gian nằm viện = 5 ngày (1-14) • 9 tử vong do suy gan trong vòng 30 ngày. J. Zehetner, A. Shamiyeh, W. Wayand and R. Hubmann Surgical Endoscopy .2008.Volume 22, Number 10, 2149-2152 ĐẶT STENT DANIS • TIPS là phương pháp điều trị cứu cánh trong khi chờ ghép gan, kiểm soát xuất huyết kháng trị và phòng ngừa tái xuất huyết ở những BN nguy cơ cao • Shunt được đặt giữa TM gan và TMC. • Một số nghiên cứu ghi nhận TIPS làm ngưng chảy máu 93-96%. và tỷ lệ tử vong là 2-13% • Biến chứng gồm nguy cơ thủng động mạch, đường mật và viêm phúc mạc, huyết khối gây tắc shunt, bệnh não gan TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT (TIPS) Shunt • cữa chủ Tri• ệt mạch (Tanner, Sugiura) MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA XHTH TÁI PHÁT DO VỠ TMTQ GIÃN ĐIỀU TRỊ PHÒNG NGỪA XHTH TÁI PHÁT DO VỠ TMTQ GIÃN Đi• ều trị phòng ngừa thứ phát cho những bệnh nhân XG sau XHTH do vỡ giãn TMTQ-TPV (I,A). Ứ• c chế beta không chọn lọc và thắt búi tĩnh mạch (EVL) là chọn lựa tốt nhất (I,A). Th• ắt vòng mỗi 1-2 tuần => 1-3 tháng => 6-12 tháng (I,C). TIPS/XG• child A/B (I,A). Tsao , Bosch J. NEJM 04/2010 AASLD Practice Guidelines Hepatology, Vol. 46, No. 3, 2007 WGO Practice Guideline Esophageal Varices, 2013 KẾT LUẬN Hiệu• quả tương đương với điều trị nội soi, kiểm soát xuất huyết ban đầu và ngăn ngừa tái xuất huyết. Terlipressin• làm giảm tỉ lệ tử vong. • Sử dụng càng sớm càng tốt và kéo dài từ 2-5 ngày. Tác• dụng bảo vệ thận. • Terlipressin thuốc đầu tay trong điều trị XHTH võ giãn TMTQ. CHÂN THÀNH CẢM ƠN QUÝ ĐỒNG NGHIỆP ĐÃ LẮNG NGHE