Bài giảng Thai chậm tăng trưởng trong tử cung và thiểu ối - Hà Tố Nguyên

THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG VÀ THIỂU ỐI Ths. Bs HÀ TỐ NGUYÊN MỞ ĐẦU Ø Thai chậm tăng trưởng(TCTT) là vấn đề thường gặp, ảnh hưởng 5-7% thai kì Ø Chẩn đoán và xử trí vẫn còn khó khăn vì Ø Thiếu sự thống nhất trong thuật ngữ cũng như tiêu chuẩn chẩn đoán. Ø Khó xác định nguyên nhân chính xác Ø Kế hoạch xử trí chưa thống nhất. Ø Vẫn là vấn đề phức tạp nhất trong thực hành sản khoa hiện nay. TCTT LÀ VẤN ĐỀ NGHIÊM TRỌNG Vì nguy cơ ØTử vong thai ØBệnh tật: tổn thương não, chậm phát triển tinh thần, tiểu đường, CHA khi trưởng thành CHẨN ĐOÁN CÒN NHIỀU KHÓ KHĂN ➤Trọng lượng thai <10th nhưng thai vẫn khoẻ mạnh, thai có chậm tăng trưởng? ➤Trọng lượng thai >10th nhưng tốc độ tăng trưởng của thai dưới mức bình thường, thai có chậm tăng trưởng? ➤Trọng lượng thai lúc sanh >10th nhưng thai đã bị chậm tăng trưởng trong thai kỳ nên vẫn có nguy cơ cao tử vong bệnh tật ở giai đoạn chu sinh. VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM Ø Sàng lọc phát hiện nhóm có nguy cơ: siêu âm Doppler động mạch tử cung Ø Quản lý nhóm có nguy cơ: siêu âm theo dõi đánh giá sức khỏe thai nhi qua các chỉ số sinh học và Doppler màu. Ø Chọn lựa thời điểm để chấm dứt thai kỳ: siêu âm Doppler màu. KEY POINT Ø Xác định tuổi thai chính xác. Ø Tuổi thai chính xác nhất: siêu âm 3 tháng đầu ( +/- 3 ngày) Dự sanh theo siêu âm 3 tháng đầu CẦN PHÂN BIỆT HAI THUẬT NGỮ Ø Thai nhỏ so với tuổi thai Small for Gestational Age: SGA Ø Thai chậm tăng trưởng: Fetal Growth Restriction: FGR Intrauterine Growth Restriction: IUGR Intrauterine Growth Retardation: IUGR THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI Ø Trọng lượng hoặc chu vi bụng thai <10th theo tuổi thai. Ø Hàm ý là chỉ kích thước thai nhỏ, không liên quan đến tốc độ tăng trưởng của thai trong tử cung. THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI THAI NHỎ SO VỚI TUỔI THAI Ø Ước tính 50-70% thai lúc sanh có P<10th có tốc độ tăng trưởng trong tử cung bình thường theo kích thước của cha mẹ, chủng tộc. Ø Thai nhỏ là do thể tạng chứ không phải do chậm tăng trưởng. Ø TCTT là hậu quả của sự nuôi dưỡng không đủ & mãn tính của bánh nhau. Ø Thai không thể đạt được kích thước như qui định về mặt di truyền. Ø Có nguy cơ cao về bệnh tật và tử vong chu sinh. THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG ĐỊNH NGHĨA THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG Nguyên nhân thường khó xác định § Mẹ: cao huyết áp, suy dinh dưỡng, bệnh tim, thận . . . § Thai bị dị tật bẩm sinh: bất thường NST, nhiễm trùng . . § Nhau: bất thường sự xâm nhập của nguyên bào nuôi.. SINH LÝ BỆNH HỌC SUY GIẢM SỰ TRAO ĐỔI TỬ CUNG - NHAU CÁC ĐM XOẮN KHÔNG THAY ĐỔI ĐỂ ĐÁP ỨNG VỚI THAI KỲ THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRONG TỬ CUNG GIẢM CUNG CẤP OXY VÀ CHẤT DINH DƯỠNG KHOẢNG GIAN GAI NHAU SUY GIẢM SỰ TRAO ĐỔI NHAU-THAI GIẢM SỐ LƯỢNG CÁC MAO MẠCH TẬN CỦA BÁNH NHAU CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG Trọng lượng thai Doppler Lượngnước ối CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG TRỌNG LƯỢNG THAI TRỌNG LƯƠNG THAI Ø Việc chẩn đoán không thể dựa vào thông số đo đạc kích thước thai, trọng lượng thai ở một thời điểm như thai nhỏ. Ø Cần siêu âm lập lại ở thời điểm sau, cách nhau tối thiểu 4 tuần (3 tháng giữa) hoặc 2 tuần (3 tháng cuối) TRỌNG LƯỢNG THAI THEO TUỔI BIỂU ĐỒ TĂNG TRƯỞNG TRỌNG LƯỢNG THAI THAI TĂNG TRƯỞNG BÌNH THƯỜNG THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG DOPPLER MÀU VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÀU Siêu âm doppler màu được ứng dụng trên lâm sàng để chẩn đoán TCTT từ giữa thập niên 1980. 1. Đánh giá chức năng bánh nhau: Khảo sát các dòng chảy trong vòng tuần hòan tử cung-nhau (ĐM TỬ CUNG) hoặc nhau-thai (ĐM RỐN) 2. Đánh giá tình trạng sức khỏe thai nhi: thai còn đáp ứng bằng cơ chế bù trừ (hiện tượng tái phân phối tuần hoàn ĐM NÃO GIỮA) hoặc thai quá suy, cơ chế bù trừ bị phá hủy (ỐNG TĨNH MẠCH) DOPPLER ĐM TỬ CUNG Ø Không đánh giá trực tiếp tình trạng sức khỏe thai. Ø Bất thường: Tăng trở kháng hoặc có dạng notch đầu tâm trương. Ø Ý nghĩa: nguyên nhân TCTT là do suy chức năng bánh nhau, không phải là thông số để xử trí lâm sàng. DOPPLER ĐM TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG NOTCH ĐẦU TÂM TRƯƠNGTĂNG TRỞ KHÁNG TẦM SOÁT SUY CHỨC NĂNG BÁNH NHAU BẰNG DOPPLER ĐM TỬ CUNG TS ĐN ĐĐH TĐD TĐA Một giai đoạn: Campbell et al., 1986 IUGR < 10th centile 11.9 67 64 20 93 Hanretty et al., 1989 IUGR < 5th centile 24.1 7 94 26 76 Bewley et al., 1991 IUGR < 5th centile 4.6 24 95 20 96 Bower et al., 1993 IUGR < 5th centile 2.5 75 86 12 99 Valensise et al., 1993 IUGR < 10th centile 3.3 89 93 31 99 North et al., 1994 IUGR < 10th centile 3.3 27 90 8 97 Irion et al., 1998 IUGR < 10th centile 4.0 26 88 7 98 Kurdi et al., 1998 IUGR < 5th centile 2.2 62 89 11 99 Hai giai đoạn Steel et al., 1990 IUGR < 5th centile 1.9 63 89 10 99 Bower et al., 1993 IUGR < 5th centile 1.8 78 95 22 99 Harrington et al., 1996 IUGR < 10th centile 3.6 77 94 31 99 Frusca et al., 1997 IUGR < 10th centile 1.9 50 92 11 99 DOPPLER ĐM RỐN Ø ĐM rốn: con đường thông nối giữa nhau và thai. Ø Tăng trở kháng ĐMR: ≥60% hệ mạch máu bánh nhau bị suy giảm. Ø Mất/đảo ngược sóng tâm trương: thai thiếu Oxy-toan hóa máu TRỞ KHÁNG BÌNH THƯỜNG CỦA ĐMR DOPPLER ĐM RỐN ➤ Tăng trở kháng ➤ Mất sóng tâm trương ➤ Đảo ngược sóng tâm trương Thai có nguy cơ tử vong trong vòng 24 giờ KẾT CỤC THAI KÌ NHỮNG TRƯỜNG HỢP MẤT SÓNG TÂM TRƯƠNG/ĐẢO NGƯỢC SÓNG TRƯƠNG ĐMR Maulik (2005) DOPPLER ĐM RỐN ➤Khảo sát Doppler ĐM rốn ở thai kì nguy cơ cao: § Giảm tỷ lệ nhập viện (44%, 95%CI) § Giảm khởi phát chuyển dạ (20%, 95%CI) § Giảm tỷ lệ MLT do suy thai (52%, 95%CI) § Giảm tử vong chu sinh (38%, 95%CI) (Tổng kết 12 nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng siêu âm Doppler ĐMR ở thai kỳ nguy cơ cao của FMF ➤Có lợi ĐỘNG MẠCH NÃO GIỮA Ø ĐMNG là nhánh chính chạy trước bên của vòng đa giác Willis Ø Khi thiếu Oxy, thai đáp ứng bằng cơ chế tái phân phối tuần hoàn § Tăng lượng máu đến não, tim và tuyến thượng thận § Giảm lượng máu đến thận, đường tiêu hóa và chi dưới HIỆN TƯỢNG TÁI PHÂN PHỐI TUẦN HOÀN ĐỘNG MẠCH Ở THAI ➤ Tăng trở kháng ĐMR ➤ Giảm trở kháng ĐMNG PI ĐMR/PI ĐMNG TĂNG ỐNG TĨNH MẠCH Ø Là mạch máu nhỏ nối giữa tĩnh mạch rốn đoạn trong gan và tĩnh mạch chủ dưới Ø Là nguồn cung cấp máu giàu Oxy quan trọng cho não và tim (30% máu giàu Oxy của TMR) Ø Khi thai thiếu Oxy nghiêm trọng: tái phân phối máu từ TMR vào OTM làm tăng cung lượng tim. ỐNG TĨNH MẠCH ➤ Sóng OTM bình thường: thai còn hiện tượng bù trừ ➤ Đảo ngược sóng a: cơ chế bù trừ bị phá hủy Thai có nguy cơ tử vong trong vòng 24 giờ SIÊU ÂM THEO DÕI TCTTTTC Giai đoạn BPS ĐMNG OTM NST 1. SA mỗi tuần 8/8 bình thường bình thường bình thường 2. SA 2 lần/tuần 8/8 tái phân phối(+) bình thường bình thường 3. Nên CDTK 8/8 tái phân phối(+) giảm sóng A bình thường 4. Nhiễm toan 2-4/8 tái phân phối(-) mất/đngược A nhịp giảm (Farrugia M et al: Timing delivery of severly growth restricted fetus J Gyn Obster Biol Reprod 2001;30(1):28-41) CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG NƯỚC ỐI NƯỚC ỐI ➤Các yếu tố ảnh hưởng đến thể tích dịch ối ➤Sự bài niệu của thai ➤Sự nuốt của thai ➤Sự bài tiết của dịch phổi ➤Sự trao đổi thẩm thấu qua màng các mạch máu thai, màng nhau, bánh nhau và da thai nhi. NƯỚC ỐI ➤Amniotic Fluid Volume (AFV) ➤ Dye dilution ➤Mổ lấy thai ➤Đánh giá lượng ối bằng siêu âm ➤AFI ( Amniotic Fluid Index) ➤Largest vertical pocket/Single deepest pocket ➤Two-diameter pocket NƯỚC ỐI Ø Ở nữa sau của thai kì, thận là cơ quan chính tạo ra nước ối Ø Khi thai thiếu oxy =>tái phân bố tuần hoàn, lượng máu đến thận giảm, lượng nước tiểu tạo ra bị giảm và lượng ối giảm. Ø Đây là dấu hiệu sớm nhất báo động TCTT CHỈ SỐ ỐI 4 KHOANG Amniotic Fluid Index- AFI Moore TR, Cayle JE : The amniotic index in normal humans pregnancy .Am J Obs Gyn 1990;162:1168-1173 CHỈ SỐ ỐI MỘT KHOANG Largest Vertical Pocket – Single Deepest Pocket Ø Đo khoang ối sâu nhất (không có phần thai và dây rốn) Ø Tiêu chuẩn chẩn đoán § <2cm: thiểu ối § 2-8cm: bình thường § >8cm: đa ối ĐO DIỆN TÍCH MỘT KHOANG Two Diameter Pocket-TDP Ø Xác định khoang ối lớn nhất Đo hai chiều Ø Thiểu ối: TDP<15cm2 (Cao x Ngang) GIÁ TRI CỦA SIÊU ÂM Study Định nghĩa thiểu ối Mẫu PP đánh giá Độ nhạy Độ đặc hiệu Horsager (1994) < 200 ml 40 AFI<5 cm AFI<8cm LVP<3cm 18% 36% 18% 100% 100% 100% Chauhan (1997) <500 ml 144 AFI≤5cm TDP≤15cm 5% 58% 98% 74% Magann (1992) <500 ml 40 AFI≤5cm TDP≤15cm 6.7% 60% 100% 84% THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ Có mối liên quan giữa AFI<5cm và kết cục thai kì xấu THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ KHÔNG có mối liên quan giữa AFI<5cm và kết cục thai kì xấu THỂ TÍCH NƯỚC ỐI VÀ KẾT CỤC THAI KÌ Thai nhỏ kèm thiểu ối làm tăng NICU nhưng không tăng tỷ lệ bệnh tật AFI or LVP? -Từ năm 1990-2006: 1219 NC dùng LVP vs 4378 NC dùng AFI -AFI và LVP đều có giá trị kém tiên đoán AFV và giá trị không hơn nhau -Số thai phụ thiểu ối được chẩn đoán bằng AFI nhiều hơn LVP nhưng kết cục thai kì không khác nhau The AFI should be abandoned and the LVP used to estimate amniotic fluid volume. Bất thường ĐMR Bất thường ĐMNG Bất thường OTM Bất thường Bảng chỉ số sinh học Bất thường CTG Thiếu Oxy máu Toan hóa máu Tổn thương Hệ TK CHỌN LỰA THỜI ĐIỂM CHẤM DỨT THAI KỲ AFI giảm CVB giảm HƯỚNG XỬ TRÍ CHẨN ĐOÁN AC<10th EFW<10th LOẠI TRỪ Thai bất thường cấu trúc, NST, nhiễm trùng ĐÁNH GIÁ SỨC KHOẺ THAI Siêu âm: lượng ối, kích thước thai, doppler ĐIỀU TRỊ Nghĩ ngơi, cải thiện chế độ ăn CHẤM DỨT THAI KÌ Nguy cơ do non tháng Nguy cơ do TCTT XIN CHAÂN THANH CAM ƠN