Bài giảng Thuốc điều trị truỵ tim mạch và choáng đại cương

Thuốc điều trị truỵ tim mạch và choáng Đại cương. Truỵ tim mạch Choáng (Shock) *Định nghĩa Tụt huyết áp, mạch kẹt Thiếu máu, thiếu oxy mô, tế bào do tưới máu  *Diễn biến (SLB) Rất nhanh “tất cả hoặc không” Qua 3 giai đoạn bù mất bù chết *Nguy cơ Thiếu máu não, ngừng tim Do giảm cung cấp oxy, mạch tạng gan, phổi, thận co lại, thiếu niệu, vô niệu *Sinh hoá Không có rối loạn rõ rệt Rối loạn chuyển hoá *Cơ thể bệnh Không có biến đổi Xung huyết, xuất huyết, hoại tử 1.1. So sánh. 1.2. Liên quan giữa truỵ tim mạch và shock (choáng) Trụy tim mạch kéo dài dẫn đến choáng, choáng thì chắc chắn sẽ là trụy tim mạch( suy tuần hoàn) Choáng là nói đến rối loạn vi tuần hoàn Huyết áp phụ thuộc: - Tim - Sức cản ngoại vi - Khối lượng máu - Độ nhớt Cơ thể mất 30 % khối lượng máu sẽ dẫn tới truỵ tim mạch tụt huyết áp, mạch nhanh. Vì vậy phải điều trị ở giai đoạn shock còn bù * Nguyên nhân: mất máu, chấn thương, (dập nát các tổ chức).Shock phản vệ, nhồi máu cơ tim, nhiễm độc, nhiễm khuẩn huyết... 1.3.Cơ chế bệnh sinh chính. * Tăng sức đề kháng ngoại biên, mao mạch co lại * Giảm sức đề kháng ngoại biên, gặp trong shock phản vệ (do tăng tiết histamin) * Suy tim cấp, gặp trong mọi loại shock * Rối loạn đông máu: Đông máu rải rác trong lòng mạch 1.4.Khuynh hướng hiện nay trong điều trị - Không dùng thuốc co mạch thuần tuý , nhất là trong trường hợp shock co mạch - Chủ yếu phải tăng khối lượng máu lưu hành bằng làm đầy lòng mạch theo khả năng làm việc của tim. - Điều chỉnh làm tăng khối lượng tuần hoàn của tim bằng tăng lưu lượng tim. 2.Điều chỉnh giảm thể tích của tuần hoàn 2.1.Truyền máu: Khi mất máu nhiều > 30% thì không gì thay thế được máu (nhược điểm: nguồn , lây bệnh...) 2.2.Truyền huyết tương: Chỉ định trong mọi loại shock Nhược: - Phản ứng quá mẫn - Nhiễm siêu vi trùng - Không dùng khi Protid máu cao 2.3.Các chất thay thế máu: Là những chất có trọng lượng phân tử tương đương với albumin huyết tương (> 40.000). Dùng khi shock không phải do mất máu * Gelatin lỏng: Được sản xuất từ colagen của xương, thuỷ phân đến khi protein có trọng lượng phân tử giảm đến khoảng 35.000 (dạng plasmion, plasmagel...) Ưu: - Dễ bảo quản - Không cần xác định nhóm máu Nhược: - Không giữ được lâu, (thải trừ 75 % sau 24 h) - Còn phản ứng kháng nguyên - Có thể gây rối loạn đông máu: giảm tiểu cầu, giảm protrombin -Phải hâm nóng trước khi truyền vì gelatin bị đông khi gặp lạnh •Polyvinyl-Pyrrolidone (PVP): là chất tổng hợp, trọng lượng phân tử khoảng 40.000. * Dextran: là plyme tự nhiên được hình thành từ glucose dưới ảnh hưởng của men vi khuẩn tạo thành dextran Ưu: -Dễ bảo quản - Duy trì nâng huyết áp lâu - Làm dễ dàng tuần hoàn của hồng cầu trong lòng mạch Nhược: -ít độc nhưng quá mẫn - Có thể gây rối loạn đông máu (tạo phức fibrrinogen, dextran, dễ gắn vào hồng cầu, tiểu cầu, làm tăng quá tình đông máu. * Theo quan niệm mới: trong sốc không dùng dung dịch glucose vì rối loạn vi tuần hoàn dẫn tới thiếu oxy, glucose tăng chuyển hoá theo vòng yếm khí, tăng axit lactic, gây nhiễm toan chuyển hoá. 3.Điều chỉnh suy tim. 3.1.Tăng lưu lượng tim bằng tăng cường co bóp của chính cơ tim Tất cả các glycogid tim (digoxin,ouabain) không được dùng trong sốc, vì nó tương tác với các catecholamin nội sinh (stress), thiếu oxy, toan hyết, rối loạn ion (Ca++ tăng, K+ giảm), tương tác với thuốc cường ... là những vấn đề thường đi kèm với sốc. Dùng thuốc tăng AMP vòng ở màng tế bào cơ tim, tác dụng làm mở kênh calci nên làm tăng co bóp tim. Cơ chế chung : ATP  Adenylcy clase  Thuốc cường 2 Các protein kinase  3, - 5, - AMPv  Phosphod iesteras e  Xantin Amrinon Enoximon Tác dụng sinh lý 5, AMP ATP  Adenylcy clase  Thuốc cường 2 Các protein kinase  3, - 5, - AMPv  Phosphod iesteras e  Xantin Amrinon Enoximon T¸c dông sinh lý 5, AMP 3.1.1.Các thuốc cường  adrenergic: Isoprenalin *Tác dụng điều trị: + Cường 1: tác dụng lên cả 4 tính cơ bản của tim: tim đập mạnh, đập nhanh lưu lượng tim tăng, tăng huyết áp, tăng sử dụng oxy + Cường 2 giãn KQ giãn mạch (giảm sức cản ngoại vi, giảm hậu gánh) Kết quả: Lưu lượng tim tăng và giãn mạch là 2 tác dụng quan trọng cải thiện được sự tưới máu đến các tổ chức đặc biệt là vùng tạng nơi chịu ảnh hưởng nhiều của shock * Tăng đường huyết , tăng huỷ lipid và do đó sinh năng lượng Tác dụng không mong muốn và độc tính:Giảm huyết áp, loạn nhịp, đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim Tương tác: Thuốc mê (nhóm halogen) Chỉ định: - Các trường hợp shock có co mạch ngoại vi - Giảm huyết áp trong shock - Ngừng tim Chế phẩm: - Isoprenalin, clohydrat (Isuprel) - Isoprenalin sulfat (Aleudrrine) - ống 1 ml = 0,2 mg 3.1.2. Dobutamin Tác dụng chủ yếu lên 1 + Làm tăng co bóp cơ tim, rất ít tăng nhịp, tăng lưu lượng tim trong khi ít tăng nhu cầu xử dụng oxy + Làm giảm sức cản ngoại vi và áp lực mao mạch phổi Chỉ định: - Các trường hợp suy tim cấp: + Sốc tim, sau mổ tim + Suy tim nặng không bù trừ, không đáp ứng với các thuốc. Chế phẩm: Dobutrex (lọ 20 ml  250 mg) pha trong dung dịch muối đẳng trương 3.2. Các thuốc phong toả phosphodiesterase - Dẫn xuất biperidin: amrinon (Inocor) Dẫn xuất imidazon: perfane, enoximon * Tác dụng: Có nhiều ưu điểm hơn nhóm xanthin cổ điển là - Tác dụng chủ yếu lên isoenzym F của phosphodiesterase chỉ có ở màng tế bào cơ tim, nên rất đặc hiệu - Không kích thích thần kinh trung ương - Làm tăng co bóp cơ tim, tăng lưu lượng tim không thông qua kênh ion -Làm giãn mạch, không thông qua hệ thần kinh thực vật nên làm giảm tiền gánh và hậu gánh. Chỉ dùng trong bệnh viện - ít tác dụng không mong muốn, có thể gặp ngoại tâm thu, loạn nhịp, sốt, nhức đầu, rối loạn tiêu hoá, giảm vị giác, dùng lâu giảm tiểu cầu Thuốc 1 tim biên độ tần số 2 tim giãn mạch phế quản 1 co mạch Dopamin +++ + ++ (liều cao) Noradrenal in ++ (biên độ, không tần số) 0 +++ Adrenalin +++ ++ +++ (mạch nhỏ) Isoprotere nol +++ +++ 0 Dobutamin +++ + 0 3.3. Các amin cường giao cảm 3.3.1. Adrenalin: liều thường dùng, tác dụng  > *Tác dụng trên tim mạch - Làm giảm sức cản ngoại vi (do giãn mạch cơ, đặc biệt là mao động mạch). Liều cao mới tác dụng trên  receptor. - Làm tăng biên độ, tần số, lưu lượng ( do co tĩnh mạch) và công năng tim - Làm tăng nhẹ huyết áp tâm thu (không gây phản xạ dây X) và làm giảm nhẹ huyết áp tâm trương. *Chỉ định: -Ngừng tim -Phản ứng phản vệ nặng (đặc biệt tốt với phản vệ do độc tố như: ong đốt, bò cạp, có phù thanh quản) *Chống chỉ định: - Nhồi máu cơ tim - Suy mạch vành -Tăng huyết áp phổi *Độc tính: Đánh chống ngực, loạn nhịp tim, đau vùng trước tim, tăng huyết áp, nhức đầu, nặng hơn gây phù phổi cấp *Liều lượng: Tiêm dưới da: 0,25 mg - 0,5 mg, nhắc lại khi cần 3.3.2. Noradrenalin: Tác dụng  > >  *Tác dụng trên tim mạch : - Làm tăng sức cản ngoại vi do gây co mạch mạnh - Làm co thắt các cơ vòng sau mao quản gây ứ máu ở vùng mao mạch, nhất là vùng mạch tạng, gây thoát huyết tương (chính noradrenalin có thể gây choáng-sốc) - Làm tăng mạnh huyết áp tối thiểu và huyết áp trung bình. Gây chậm nhịp tim do phản xạ phó giao cảm *Chỉ định: - Sốc do giãn mạch lan toả (giảm trương lực giao cảm) - Có thể dùng trong một số trường hợp suy tim cấp khi các thuốc khác không có tác dụng hoặc chống chỉ định (đặc biệt là sốc do nhồi máu cơ tim chưa có loạn nhịp) *Chống chỉ định: Shock có co mạch, shock do tắc mạch phổi, phụ nữ có mang *Độc tính: Lo lắng, bồn chồn, tăng huyết áp quá mức, hoại tử tổ chức nếu tiêm ra ngoài tĩnh mạch *Liều lượng: 1- 4 mg noradrenalin pha trong dung dịch ngọt hoặc mạnh đẳng trương, 250 ml đến 500 ml, truyền nhỏ giọt tĩnh mạch 3.3.3.Dopamin Tác dụng tuỳ theo liều dùng *Liều thấp ( < 5g/kg/phút), tác dụng cường hệ dopamin: - Làm tăng biên độ co bóp tim, tăng lưu lượng tim, nhịp tim không tăng - Giãn mạch thận, tăng thải Na+, tăng lợi niệu 3-5 lần - Giãn mạch mạc treo và mạch vành (tăng cung cấp oxy cho cơ tim) *Liều trung bình (5-20 g/kg/phút), tác dụng cường  - Tăng biên độ co bóp tim, tăng lưu lượng tim, tăng nhẹ nhịp tim - Giảm sức cản ngoại biên do giãn mao mạch *Liều cao trên 20 g/kg/phút, tác dụng cường : - Co mạch, tăng huyết áp - Giảm lợi niệu -Tăng biên độ và tần số tim, làm tăng sử dụng oxy của cơ tim mà không bù trừ được do mạch vành không giãn đủ Chỉ định: Các loại sốc do tim, do nhiễm trùng, do chấn thương có giảm lưu lượng tim Chống chỉ định: U tuỷ thượng thận, nhịp thất nhanh Nếu có giảm thể tích tuần hoàn, phải truyền dịch trước Độc tính: Thường chỉ xuất hiện khi quá liều: buồn nôn, nôn, co mạch ngoại biên, loạn nhịp tim, đau vùng trước tim. Có thể có phản ứng quá mẫn do chế phẩm có chứa sulfit (SO2). Thận trọng khi gây mê bằng các thuốc mê có nhóm halogen.