Bài giảng Thuốc giảm đau

BỘ MÔN D Ư ỢC LÝ HỌC VIỆN QUÂN Y Thuốc giảm đ au Ng ư ời soạn: Nguyễn Bích Luyện A.Đại c ươ ng  1. Đau : là một cảm giác đ ặc biệt, đ au th ư ờng liên quan đ ến sự tổn th ươ ng thực thể và làm tiến triển bệnh lý.  * Nguyên nhân gây đ au là do các ngọn dây thần kinh cảm giác bị kích thích quá đ ộ bởi các tác nhân vật lý hay hoá học ( nhiệt, c ơ , đ iện, acid, base ).      D ư ới ảnh h ư ởng của các kích thích đ au, trong c ơ thể sẽ giải phóng ra một hoặc nhiều chất gây đ au nh ư Histamin, chất p ( Pain ), các Kinin huyết t ươ ng ( Bradykinin, Kallidin ). Một trong các tác dụng của các chất này là gây đ au.     2.Giảm đau: Các thuốc giảm đ au có thể có các c ơ chế + Làm gi ảm nhận c ảm với kích thích đ au : ch ư ờm lạnh, xoa. + Gi ảm dẫn truyền c ảm giác đ au : Thuốc tê + Gi ảm hoặc đ ối lập với các chất trung gian hoá học của đ au : thuốc gi ảm đ au, chống viêm. + Tác đ ộng lên các receptor đ ặc hiệu của đ au : Các Opiat. + Kích thích gi ả i phóng Morphin nội sinh Endorphin : châm cứu. 3. Phân loại thuốc giảm đ au (2 nhóm chính, 1 nhóm phụ)+ Thuốc gi ả m đ au gây nghiện (thuốc gi ả m đ au gây ngủ, thuốc gi ả m đ au loại Morphin)+ Thuốc gi ả m đ au không ph ả i loại Morphin: Paracetamol và thuốc chống viêm phi steroid.+ Thuốc gi ả m đ au hỗ trợ: không đư ợc xếp loại theo truyền thống là gi ả m đ au, nh ư ng có tác dụng làm hiệu qu ả gi ả m đ au của các nhóm thuốc trên hoặc làm gi ả m nhẹ các tác dụng không mong muốn của chúngVD: thuốc chống trầm c ả m, thuốc chống đ ộng kinh. B. Thuốc giảm đ au loại opiat  1. Đại c ươ ng  2. Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng 3. D ư ợc đ ộng học của thuốc  4. Tác dụng của thuốc 5. Chỉ đ ịnh  6. Chống chỉ đ ịnh  7. T ươ ng tác thuốc 8. Quen thuốc, nghiện thuốc, hội chứng cai thuốc 9. Các opiat tổng hợp 1. Đại c ươ ng .Còn gọi là thuốc giảm đ au gây ngủ.Giảm đ au trung ươ ng.Là thuốc gây nghiện, không kê đơ n quá 7 ngày..Là alcaloid từ nhựa khô quả cây thuốc phiện * Các receptor của Opiat . Từ 1973 đ ã xác đ ịnh đư ợc Rp đ ặc hiệu của Morphin. Những Rp này có ở não, nằm chủ yếu ở hệ viền ( não c ả m xúc ) có ở vùng d ư ới đ ồi, đ ồi não, nhân đ uôi và ở tuỷ sống. Đặc biệt, ở trục thần kinh, ở những vùng dẫn truyền tập hợp c ả m giác đ au, Rp tập trung ở đ ó. Về đ iều trị, mỗi Rp có chức phận riêng  . Rp muy : giảm đ au, giảm hô hấp, co đ ồng tử, thay đ ổi cảm xúc.  .. Rp kappa : giảm đ au, xúc cảm , an thần. . Rp delta : gắn chọn lọc với Enkephalin và cũng có thể có tham gia vào tác dụng giảm đ au của Opioid.   . Rp sigma : còn biết ít liên quan đ ến đ iều trị. Có quan hệ gián tiếp đ ến nhận thức và tâm thần vận đ ộng. Tác dụng giảm đ au của Opioid là tác dụng kích thích trên receptor muy và kappa. 2 . Liên quan giữa cấu trúc và tác dụng Morphine Codeine Heroin Heroin Morphine 3 . D ư ợc đ ộng học của thuốc  - Dễ hấp thu qua đư ờng tiêu hoá, phần lớn bị giáng hoá ở gan, có chu kỳ gan ruột , dễ phân phối vào mô  - Tốc đ ộ phân phối ở não tuỳ thuộc vào hệ số phân tán dầu - n ư ớc (Heroin > Morphin) - Dễ thấm qua hàng rào máu não của trẻ, qua hàng rào nhau thai. Ng ư ời có thai dùng liên tục Opiat ( nghiện ) thì nồng đ ộ ở não thai gấp 3 lần não mẹ dẫn đ ến sự đ ẻ non hoặc ảnh h ư ởng đ ến sự phát triển của trẻ vì Opiat làm rối loạn vùng d ư ới đ ồi. 4. Tác dụng của thuốc  4 .1. Tác dụng giảm đ au4 .2. Tác dụng gây ngủ4 .3. Tác dụng gây sảng khoái4 .4. Tác dụng trên hô hấp4 .5. Tác dụng trên c ơ tr ơ n4 .6. Các tác dụng khác 4 .1. Tác dụng giảm đ au  Morphin ức chế vỏ não và những trung tâm ở gian não, ức chế cảm giác đ au rất đ ặc hiệu .  Tác dụng giảm đ au này đư ợc t ă ng c ư ờng bởi thuốc an thần kinh. Morphin làm t ă ng tác dụng của thuốc tê. 4 .2. Tác dụng gây ngủ  Morphin còn gây ngủ và làm giảm hoạt đ ộng tinh thần. Liều cao có thể gây mê, làm mất tri giác. Đặc biệt, liều thấp có thể gây h ư ng phấn : 1 - 3 mg làm cho mất ngủ, nôn, phản xạ tuỷ t ă ng, ý nghĩ đ ến nhanh, nh ư ng lộn xộn. 4 .3. Tác dụng gây sảng khoái Với liều đ iều trị, làm t ă ng trí t ư ởng t ư ợng. Giảm các cảm giác âm tính : buồn rầu, sợ hãi, lo âu, bi quan, cảm giác đ ói T ă ng c ư ờng cảm giác d ươ ng tính : trạng thái lạc quan, nhìn màu sắc thấy đ ẹp, nghe tiếng đ ộng thấy dễ chịu. 4.4. Tác dụng trên hô hấp : Liều thấp kích thích, liều cao ức chế trung tâm hô hấp, liều đ iều trị giảm nhạy cảm với CO2. ở trẻ mới đ ẻ và trẻ còn bú, trung tâm này rất nhạy cảm với Morphin . 4 .5. Tác dụng trên c ơ tr ơ n  - Giảm nhu đ ộng ruột, giảm tiết dịch tiêu hoá.- Co c ơ vòng (c ơ oddi, c ơ thắt hồi manh tràng, c ơ hậu môn, c ơ vòng bàng quang), có thể làm xuất hiện c ơ n hen trên ng ư ời có hen ( do co khí quản ). 4 .6. Các tác dụng khác  + Kích thích trực tiếp receptor hoá học ở sàn não thất IV và gây nôn.+ Kích thích trung tâm vagus và trung tâm dây III, làm chậm nhịp tim, co đ ồng tử.+ Kích thích trung tâm thải nhiệt ở vùng d ư ới đ ồi : Gây giảm nhiệt.+ Giúp t ă ng thải ADH ( hormon kháng niệu), A.C.T.H, F.S.H,T.S.H,L.H.L.T. - ức chế trung tâm ho- Liều cao gây hạ áp 5. Chỉ đ ịnh: - Giảm đ au ( những c ơ n đ au dữ dội, cấp) - Chống sốc ( do chấn th ươ ng, sau đ ẻ, do phản ứng sau tiêm thuốc )- Hen tim, phù phổi cấp ( thể nhẹ và vừa ).- Làm dễ thở trong suy tim ( trừ tâm phế mãn )- Tiền mê.- Chữa khái huyết (co mao quản) - Rối loạn thần kinh : vật vã, mê sảng.- Giảm ho, chống đ i lỏng  6. Chống chỉ đ ịnh :  - Trẻ em d ư ới 5 tuổi.- Chức phận hô hấp kém sút ( khí thũng phổi, ng ư ời gù vẹo ..)- Th ươ ng tổn ở đ ầu và mổ sọ.- Hen phế quản ( c ơ tr ơ n phế quản bị co thắt bởi Morphin ).- Phù phổi cấp ở thể nặng ( truỵ mạch, nhịp thở Cheyne- Stokes ).- Các bệnh gan, thận mạn tính.- Ngộ đ ộc r ư ợu, barbiturat.  7. T ươ ng tác thuốc7.1.Với thuốc h ư ớng tâm thần :  +Thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc mê làm t ă ng giảm hô hấp, hạ huyết áp, giảm mạch.Liều nhỏ Babiturat t ă ng t/d êm dịu, gây ngủ.+Thuốc an thần chủ yếu (Chlorpromazin,Droperidol) t ă ng t/d giảm đ au của opiat, giảm đư ợc liều thuốc mê+Pethidin + IMAO gây run, cứng đ ờ, co giật, thở nhanh, t ă ng huyết áp, t ă ng tiết mồ hôi, có thể dẫn tới hôn mê ( không xẩy ra với các opiat khác ). 7.2. Với thuốc tác dụng trên thần kinh thực vật : +Thuốc ức chế giao cảm + Opiat gây giảm HA nặng.+ Scopolamin + Opiat làm t ă ng t/d êm dịu thần kinh nh ư ng cũng t ă ng giảm hô hấp do Opiat gây ra. 8.Quen thuốc, nghiện thuốc, hội chứng cai thuốc Guanylat cyclase GMP vòng (+)  Morphin (-)Adenylat cyclase AMP vòng Quen thuốc (Tolerance) : do Morphin làm giảm AMP vòng - chất truyền tin thứ hai, nên c ơ thể đ áp ứng bằng cách tổng hợp AMP vòng, nhờ c ơ chế này mà giảm đư ợc cân bằng sản xuất Adenylcyclase, dẫn đ ến hiện t ư ợng quen thuốc. Nghiện thuốc, phụ thuộc thuốc ( Dependentia, Addiction) :  Khi dùng Morphin ( ngoài đư a vào ), c ơ thể phản ứng : giảm tổng hợp Endorphin, gây thiếu hụt Endorphin. để đ áp ứng nhu cầu, phải đư a Morphin từ ngoài vào - hiện t ư ợng lệ thuộc thuốc.  Hội chứng cai thuốc  Khi ngừng thuốc đ ột ngột ( tức là không còn Opiat trong c ơ thể ) nh ư ng các Rp đ ã quen đ áp ứng với nồng đ ộ cao của thuốc. Lúc này Endorphin không đ áp ứng đ ủ thói quen của Rp; A.C không bị ức chế, AMP vòng cao vọt lên khác th ư ờng gây ra các kích thích, biểu hiện bằng hội chứng cai thuốc :Vật vã, đ au c ơ , đ au bụng, ngáp vặt, t ă ng tiết các tuyến ( mồ hôi, n ư ớc mắt, n ư ớc mũi ), mạch nhanh, t ă ng huyết áp, nổi da gà, nôn, ỉa lỏng ) + Xử trí : Có hai cách- Cách thứ nhất: dùng loại opiat có tác dụng dài nh ư Methadon - Cách thứ hai : đ iều trị triệu chứng :Chống bồn chồn, vật vã, chống mất ngủ bằng Benzodiazepin nh ư ng nh ư ợc đ iểm là cũng gây nghiện.Có thể dùng thuốc an thần mạnh : nh ư ng lại có tác dụng phụ với hệ ngoại bó tháp.Giảm đ au: Aspirin, Paracetamol,Amidopyrin.Chống tiêu chảy : Loperamid ( là loại Opioid không qua hàng rào TKTW) Chống nôn : aminazin 9. Các opiat tổng hợp  9.1. Pethidin ( Meperidin, Dolosal, Dolantin, Dolargan ) 9.2. Methadon ( Dolophin, Amidone, Phenadon ). 9.3. Dextromoramid.9.4. Propoxyphen ( Darvon ). 9.5. Fentanyl ( sublimaze ): 9.6. Sufentanyl ( Sufenta ). 9.7. Alfentanyl. ( Alfenta ) 9.8. Pentazoxin C. Thuốc tác dụng đ ối lập với opiat  3.1. Nalorphin (N-alyl-normorphin)  3.2. Naloxon hydroclorid (Narcan).3.3. Naltrexon.3.4.Thuốc khác : Levalorphan ( Lorphan ) ; Cyclazoxxin; Cyprenorphin.  D.Thuốc giảm đ au tw thứ yếu.  1. Codein ( Methyl morphin )2. Viseralgin forte, viên nén, viên đ ạn.3. Antalvic ( Dextroproxyphen ) và Di-antalvic ( Dextroproxyphen + Paracetamol)  CHÚC CÁC BẠN HỌC GIỎI