Bài giảng Thuốc mê

Thuốc Mê 1. Đại cương : 1.1. Định nghĩa : Thuốc mê là thuốc làm cho người và động vật mất hết linh cảm và mọi cảm giác đau. Với liều điều trị, thuốc không ảnh hưởng đến trung tâm hô hấp và tuần hoàn vì có tác dụng hồi phục hoàn toàn. 1.2. Thuốc mê tốt phải đạt các tiêu chuẩn sau : * ức chế TKTƯ theo thứ tự : . ức chế vỏ não, gây ngủ, giảm đau. . ức chế tủy sống làm giảm đau, mềm cơ và mất phản xạ. . Liều cao ( liều độc ) ức chế hành não. * ít độc, phạm vi an toàn rộng. * Mê nhanh, tỉnh nhanh. 1.3. Các thuốc mê qua đường hô hấp : + Ether ethylic. + Fluothan ( Halothan ). + Dinitơ oxyd ( N2O ). + Enfluran ( Ethrane ). + Isofluran ( Forane ). + Methoxyfluran ( Penthran ). 1.4. Các thuốc mê qua đường tĩnh mạch : 1.4.1. Loại barbiturat ; + Natri thiopental ( Pentothal, Nesdonal ) + Methohexital ( Brevital ). + Thiamytal ( Surital ). 1.4.2. Benzodiazepin : + Diazepam ( Valium ). + Lorazepam ( Ativan ). + Midazolam ( Versed ). 1.4.3. Các thuốc khác : + Gamma hydroxybutirat natri ( Gamma OH ). + Etomidat ( Hypnomidate ). + Kétamin ( Kétalar ). + Fentanyl. 2. Các thuốc gây mê qua đường hô hấp : 2.1. Ether ethylic ( C2H2-O-C2H2 ) : 2.1.1. Tính chất lý hóa : + Thuốc mê thể lỏng bốc hơi. + Không màu. + Độ sôi 34,5oC.+ Dễ cháy nên khi gây mê trong phòng không có lửa, lò nấu than, dao điện. + Dễ bị oxy hóa khi tiếp xúc với ánh sáng để chuyển thành peroxyd ethyl ( C2H2- O-O-C2H2 ) rất độc. Vì vậy, phải để nơi kín, khô ráo. Ether gây mê phải thật trung tính. + ít độc , phạm vi an toàn rộng. Nồng độ gây mê 200 - 1000 mg/lit. 2.1.2. Tác dụng : Tác dụng gây mê của ether biểu hiện qua các giai đoạn: a) Giai đoạn giảm đau ; b) Giai đoạn kích thích ; c) Giai đoạn mê phẫu thuật : 2.2. Dinitơ oxyd ( N2O ): Được dùng từ 1845, còn rất được sử dụng. 2.2.1. Tính chất lý hóa : + Là khí không màu. + Mùi dễ chịu. + Không nổ, không cháy. 2.2.2. Tác dụng : là thuốc mê tuyệt vời, không có tác dụng thứ phát. + Giảm đau mạnh. + Với nồng độ rất thấp, N2O gây cảm giác dễ chịu, khoan khoái. + Không gây nôn. + Không gây ức chế tim mạch, còn tăng nhẹ huyết áp. 2.2.3. Nhược điểm : gây mê yếu. 2.2.4. Liều : dùng phối hợp với 20 % oxy hoặc chỉ dùng nồng độ thấp ( 50 - 70 % ) và phối hợp với thuốc mê tĩnh mạch ( barbiturat ). 2.3. Halothan ( Fluothan ) : dùng từ 1956, còn rất được ưa chuộng. 2.3.1. Tính chất lý hóa : + Là chất lỏng bay hơi. + Không màu, mùi dễ chịu. + Điểm sôi 56oC, không cháy, không nổ. 2.3.2. Tác dụng : + Gây mê : . Là thuốc mê mạnh. . Mê nhanh, tỉnh nhanh. . Phạm vi an toàn rộng. + Tuần hoàn : . Giãn mạch, giảm nhẹ huyết áp. . ức chế nhẹ sự co bóp của cơ tim do tăng trương lực phó giao cảm.và nô . ức chế trung tâm hô hấp, làm nhịp thở nhanh ng. 2.3.3. Nhược điểm : gây viêm gan hoại tử do Halothan đã tạo ra những chất chuyển hóa gây độc cho gan. 2.3.4. Liều lượng : nồng độ ban đầu 2 - 3 %, sau giảm xuống 0,8 - 0,3 %. 2.4. Enfluran ( Ethrane ) : tương tự như Halothan. Tác dụng: ưu điểm hơn Halothan là không làm chậm nhịp tim, ít độc với tim; huyết áp giảm phần lớn là do giãn mạch. - Trên hô hấp: cũng ức chế nhẹ hô hấp như Halothan nhưng không gây nhịp thở nhanh do làm giãn phế quản. - Trên cơ vân giãn mạnh hơn Halothan. - ít độc với gan gơn Halothan vì thải trừ chủ yếu qua phổi (80%), các chất chuyển hoá (10%) ít độc. 2.5. Isofluran ( Forane ) : tác dụng gây mê tương tự Halothan nhưng có nhiều ưu điểm hơn Halothan: -Tác dụng mạnh ở nồng độ thấp : khởi mê với nồng độ 3 % chỉ mất khoảng 10 phút . -Trên tuần hoàn gây giãn mạch hạ huyết áp nhưng lại làm tăng nhịp tim làm giãn mạch vành vì vậy lưu lượng tim được ổn định. -Tác dụng giãn cơ tương tự Enfluran. - ít độc với gan thận, do đó có thể dùng cho người suy thận. 3. Các thuốc mê theo đường tĩnh mạch : 3.1. Loại barbiturat : 3.1.1. Đặc điểm tác dụng : + Gây mê nhanh, không có giai đoạn hưng phấn. Sau khi tiêm tĩnh mạch 10 - 20 giây đã mất ý thức. Sau 40 giây đã mê, tỉnh nhanh sau 20 - 30 phút. + Tác dụng giảm đau kém. + ức chế trung tâm hô hấp, càng mê sâu ức chế càng mạnh. + Dễ gây co thắt thanh quản do tác dụng tăng trương lực dây phó giao cảm. 3.1.2. Chế phẩm và cách dùng : * Natri thiopental : - Lọ 0,5 - 1 g. Khi dùng pha thành dung dich 2,5 %. - Tiêm tĩnh mạch liều ban đầu 0,25 - 0,30 g, tác dụng khoảng 30 phút, liều bổ sung thường nhỏ hơn, không dùng quá 1,0 g cho một lần gây mê. - Tiêm ra ngoài tĩnh mạch sẽ gây hoại tử. * Methohexital ( Brevital ) : - Lọ bột 0,5 g, pha dung dịch 1 %. - Tiêm tĩnh mạch chậm. Duy trì bằng 1/3 liều khởi mê. 3.2. Benzodiazepin : (xem trong bài thuốc ngủ) * Dùng để tiền mê, khởi mê hoặc duy trì gây mê. * Chỉ ức chế nhẹ tuần hoàn và hô hấp , cho nên có thể dùng cho dùng cho người bị suy tim. * Các thuốc : . Diazepam : tiêm tĩnh mạch 0,3 - 0,5 mg/kg. . Lorazepam ( Ativan ). . Midazolam. * Chống chỉ định : . Bệnh nhân nhược cơ. . Người suy hô hấp. . Dị ứng với BZD. 3.3. Kétamin ( Kétalar ) : 3.3.1. Tác dụng : + Gây mê ngắn. + Có tác dụng giảm đau. + Làm tăng nhẹ nhịp tim và tăng huyết áp. + Có thể dùng tiêm bắp cho trẻ em. 3.3.2. Chỉ định : dùng để gây mê trong : + Mổ nông. + Thay băng bỏng. 3.3.3. Chống chỉ định : + Tăng nhãn áp. + Tăng huyết áp. + Bệnh tâm thần. 3.3.4. Liều lượng : + ống 5 ml/50 mg, tiêm tĩnh mạch. + ống 5 ml/250 mg, tiêm bắp. 3.4. Fentanyl : + Tác dụng giảm đau kiểu Morphin, gây ức chế hô hấp. + Cường phó giao cảm, giảm huyết áp, tim đập chậm. + Liều lượng : ống 2 ml/100 mcg và 10 ml/500 mcg ). 4. thuốc tiền mê: Là thuốc được dùng trước khi gây mê để : + Làm giảm sự bồn chồn lo lắng của người bệnh ( do đó làm mất được những phản xạ của hệ TKTV ), làm khởi mê được dễ dàng. + Làm tăng tác dụng của một thuốc mê không hoàn toàn. + Làm giảm tổng liều thuốc mê. + Làm giảm tác dụng phụ của thuốc mê như : tăng tiết dịch đường hô hấp, tim đập nhanh, giảm huyết áp, co thắt thanh quản... * Các thuốc : + Thuốc giảm đau gây ngủ. + Thuốc an thần. + Thuốc kháng cholinergic: Atropin. thuốc tê 1. Tính chất chung của thuốc tê : 1.1. Định nghĩa : thuốc tê là thuốc làm mất cảm giác đau của một vùng cơ thể, tại chỗ dùng thuốc, trong khi các chức phận vận động không bị ảnh hưởng. 1.2. Tiêu chuẩn của một thuốc tê tốt + Ngăn cản hoàn toàn và đặc hiệu sự dẫn truyền cảm giác. + Sau tác dụng của thuốc, chức phận thần kinh được hồi phục hoàn toàn. + Thời gian tê thích hợp. + Không độc, không gây dị ứng. + Tan trong nước, bền vững dưới dạng dung dịch 1.3. Phân loại: 1.3.1. Dẫn chất Ester: là các ester của acid benzoic và acid paraaminobenzoic: gồm các thuốc - Cocain ( Ancaloit của lá cây erythrocylococa ) - Procain ( novocain ) - Dicain ( pantocain, tetracain ) 1.3.2. Dẫn chất amid: - Cinchocain ( sovcain, pevcain, nupevcain ) Lidocain ( xycain, lignocain)\ Bupivacain (marcain - gây tê tuỷ sống) 1.4. CÊu tróc liª n quan ®Õn t¸ c dông: Cã thÓ viÕt cÊu tróc mét c¸ ch tæng qu¸ t: 1.4.1. DÉn chÊt este: O R1 ( C2H5 ) H2N C - O - CH2 - CH2 N R2 ( C2H5 1.4.2. DÉn chÊt amid CH3 O R1 - NH - C - CH2 - N R2 CH3 (a) (b) (c) (a): Gốc thơm, dễ tan trong mỡ, tạo điều kiện để thuốc tê thâm nhập vào tế bào thần kinh. (b): Mạch trung gian, liên quan đến hiệu lực tác dụng gây tê, có 4 -> 6 nguyên tử cacbon, chức rượu càng dài tác dụng càng tăng, độc tính của thuốc tê cũng tăng. (c): Nhóm amin bậc 3 ( N ) hoặc bậc 2( NH ) có tác dụng làm cho thuốc dễ tan trong nước. 2 nhóm chức để quyết định tác dụng gây tê là: Nhóm mang đường nối amid ( NH CO ) như lidocain bị thuỷ phân nhờ Amidase (hiệu lực yếu) nên kéo dài thời gian tác dụng của Lidocain Nhóm mang đường nối ester C00 , như Procain, bị thuỷ phân bởi esterase ( hiệu lực mạnh hơn Amidase) ở máu và gan , mất tác dụng nhanh, thời gian tác dụng của procain ngắn hơn 1.5. Dược động học: * Các thuốc tê đều là các base yếu, ít tan trong nước, nhưng khi kết hợp với acid (HCl) sẽ cho các muối rất tan và hoàn toàn ổn định ở pH có acid. *Dẫn chất este vào cơ thể ( máu, tổ chức, gan ) bị thuỷ phân Esteraza Novocain8 PAB + DEAE ( dietyl-amino- etanol ) DEAE vào tuần hoàn gây tác dụng hấp thu. - Tham gia vào phản ứng acetyl hoá và phản ứng glucuro hợp ở gan, các sản phẩm chuyển hoá ít độc sẽ thải trừ qua thận và nước tiểu ( 70 - 80 % sau 24 giờ ) •Dẫn chất amid. - Bị oxy hoá ở gan do microsom gan P450, quá trình này cần có oxy và NADP khử ( nicotinamid, adenosin, dinucleotit- phosphat ). khử Lidocain 4- OH- 2,5 dimetyl- anilin Thải trừ qua nước tiểu 20 % sau 24 giờ. Do thải trừ chậm nên độc hơn các dẫn chất este ( sovcain ) 2. Tác dụng dược lý : 2.1. Tác dụng tại chỗ : tác dụng gây tê. * Thuốc tê tác dụng trên tất cả các sợi thần kinh trung ương (cảm giác, vận động và thần kinh thực vật, lần lượt từ sợi thần kinh bé đến sợi thần kinh to tuỳ theo từng nồng độ của thuốc tê thứ tự mất cảm giác là đau, nóng, lạnh, xúc giác nông, xúc giác sâu). * Khi hết thuốc, tác dụng hồi phục theo chiều. Tuỳ theo mục đích lâm sàng mà sử dụng các đường đưa thuốc khác nhau: Gây tê bề mặt: bôi hoặc thấm thuốc tại chỗ (0, 4 đến 4 %). Gây tê thâm nhập: tiêm dưới da để thuốc ngấm được vào tận cùng thần kinh (dung dịch 0,1 đến 1 %). Gây tê dẫn truyền: tiêm thuốc vào cạnh đường dẫn truyền của thần kinh (gây tê thân thầnh kinh, phong toả hạch, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tuỷ sống). * Tác dụng gây tê phụ thuốc vào: - Phần bazơ tự do của thuốc được tạo thành trong tổ chức và chỉ có bazơ tự do mới qua được màng tế bào để có tác dụng gây tê. - Tính chất của sợi thần kinh: loại mỏng không có vỏ myelin bị ức chế mạnh và sớm hơn loại có vỏ myelin bị ức chế yếu, muộn hơn. - Sự phân phối mạnh máu ở nơi đưa thuốc. - Vào pH của môi trường. - Tính chất lý hoá của thuốc. - Cách gây tê được lựa chọn. 2.2. Cơ chế tác dụng của thuốc tê: - Trong ống tiêm, thuốc ở dưới dạng muối hydrocloridi (R - HCL) tan trong nước, bền vững ở dạng dung dịch và không có tác dụng gây tê vì không qua được màng tế bào. - Trong môi trường PH sinh lý, thuốc tê được chuyển thành dạng base ít bị ion hoá và qua được màng tế bào. - Các thuốc tê làm giảm tính thấm của màng tế bào với Na+, do gắn vào Receptor của kênh Na+ ở mặt trong của màng, làm “ổn định màng”. - Giảm xung tác của các sợi thần kinh cảm giác nên giảm đau. 2.3 Tác dụng toàn thân: 2.3.1. Trên thần kinh trung ương Chỉ xuất hiện khi thuốc tê thấm vào vòng tuần hoàn : -Tác dụng ức chế thần kinh trung ương, tác dụng này tăng dần theo nồng độ thuốc tê trong máu. - Liều độc, thuốc tê gây co giật và ức chế trung tâm hô hấp. - Riêng cocain lại gây hưng phấn thần kinh trung ương, dễ nghiện. 2.3.2. Trên thần kinh ngoại vi: - ức chế dẫn truyền thần kinh cơ, gây nhược cơ. - Trên tim mạch : làm "ổn định màng", giảm tính kích thích, giảm dẫn truyền, giảm sức co bóp cơ tim, ức chế dẫn truyền xung động ở các nút thần kinh tự đông của tim làm giảm nhịp tim, nhất là khi tim nhịp nhanh; làm giảm tính kích thích trực tiếp cơ tim, do đó có tác dụng chống loạn nhịp. - Trên mạch: thuốc tê ( loại ester ) có tác dụng chống co thắt mạch máu do cản trở sự dẫn truyền ở hạch thần kinh thực vật; hoặc giảm tính kích thích ở các tận cùng thần kinh với chất trung gian hoá học; làm cản trở tác dụng của acetylcholin và adrenalin ở các tế bào đích ( tế bào thực hiện ). - Tác dụng kháng histamin và chống viêm nhẹ. 2.4. Tác dụng không mong muốn : - Dị ứng: phụ thuộc vào từng cá thể, thường xẩy ra với thuốc tê loại este: novocain, rất ít gặp loại có đường nối amid: lidocain. - Loại tác dụng đặc hiệu, liên quan đến kỹ thuật gây tê hạ huyết áp Ngừng hô hấp do gây tê tuỷ sống Tổn thương thần kinh do kim tiêm đâm phải hoặc do thuốc chèn ép 2.5. Tương tác thuốc: - Để tác khắc phục tác dụng gây giãn mạch của thuốc tê (trừ cocain gây co mạch), thường phối hợp với adrenalin, nhất là khi gây tê thâm nhiễm> Adrenalin làm co mạch có tác dụng ngăn cản sự ngấm thuốc tê vào tuần hoàn chung và kéo dài thời gian gây tê. - Các thuốc làm tăng tác dụng của thuốc tê: Các thuốc giảm đau loại Morphin, các thuốc an thần kinh (clopromazin). - Thuốc tê hiệp đồng với tác dụng của cura. Sulfamid đối kháng 2 chiều với các thuốc tê dẫn xuất từ acid para aminobanzoic (ngư procain). 2.6. Chỉ định : * Gây tê bề mặt : bôi hoặc thấm : . Viêm miệng . Viêm họng. . Chuẩn bị nội soi . Trong nhãn khoa. + Các thuốc : Cocain, Dicain, Lidocain. * Gây tê ngấm : tiêm dưới da tại vùng cần gây tê : Novocain, Lidocain. Có thể kết hợp với thuốc co mạch adrenalin và Novocain theo tỷ lệ: 1/16.000. * Gây tê dẫn truyền : tiêm thuốc vào đường dẫn truyền thần kinh để giảm đau trong phẫu thuật chi trên, trong sản khoa... + Thuốc : Lidocain: *Gây tê tuỷ sống: (gây tê dẫn truyền) đưa thuốc tê vào L3- L4 làm mất cảm giác đau, thường được dùng trong phẫu thuật các cơ quan ở hố chậu hoặc chi dưới. Thuốc được lựa chọn: Lidocain dung dịch 2% hoặc 5%, (2ml dung dịch 2%), Sovcain dung dịch 0,5%, 1% ( 3 - 8 mg - 0,3 - 0,8 ml dung dịch 1%. - Gây tê trong xương dùng trong phẫu thuật chỉnh hình: Novocain, Lidocain 5% *Các chỉ định nội khoa: - Chống loạn nhịp : Procainamid... ( xem bài thuốc chữa loạn nhịp) - Loét dạ dầy, viêm dạ dầy, uống 15ml Novocain 0,5%, 3 lần / ngày - Bệnh trực tràng, trĩ, nứi nẻ hậu môn Anethezin 0,2g/ ngày. - Viêm nội mạc động mạch gây co thắt: Novocain 0,25% , 10 - 20 ml/ ngày tiêm chậm tĩnh mạch Chú ý:- Tiêm đúng vào vùng cần gây tê, không tiêm vào mạch hoặc trực tiếp vào thần kinh, sẽ gây tổn thương thần kinh hoặc gây chèn ép. - Ngừng ngay khi có dấu hiệu bất thường vì vậy phải thử phản ứng novocain trước khi tiêm. - Dùng đúng tổng liều và chọn nồng độ tối ưu trong từng chỉ định không vượt quá 1 % nếu tiêm tuỷ sống (thí dụ Marcain) 2.7. Chống chỉ định : + Dị ứng. + Rối loạn dẫn truyền cơ tim. 2.8. Các thuốc : 2.8.1. Cocain : độc A - nghiện, nay ít dùng. Dung dịch 1 - 2 - 10 - 20 %. 2.8.2. Dicain : thuốc tổng hợp thay thế Cocain. Dung dịch 2 %. 2.8.3. Procain ( Novocain ) : thuốc tổng hợp, dung dịch 1 - 2 %. Hay gây dị ứng, cần thử phản ứng trước khi dùng. 2.8.4. Lidocain ( Xylocain ) : thuốc tổng hợp. 2.8.5. Ethyl clorid ( Kélen - C2H5Cl ) : + Là dung dịch không màu, sôi ở nhiệt độ thấp ( 12oC ). + Chỉ định : . Chích áp-xe, mụn nhọt. . Chấn thương thể thao