Bài giảng Thuốc tác dụng trên hệ thần kinh thực vật

Thuốc tác dụng trên hệ thần kinh thực vật 1. Đại cương về hệ thần kinh thực vật 1.1. Đặc điểm hệ thần kinh thực vật : + Là hệ thần kinh tự động, chuyên điều khiển các hoạt động ngoài ý muốn có vai trò điều hoà chức phận các cơ quan được ổn định, trong khi môi trường luôn thay đổi. Hệ thần kinh thực vật hình thành từ trung tâm thực vật não và tuỷ sống xuất phát từ những sợi thần kinh tới các tạng, mạch máu. Trước khi tới các cơ quan thu nhận các sợi này dừng một sinap tại hạch, vì vậy có sợi trước hạch và sợi sau hạch. + Khác với những bộ phận do hệ thần kinh trung ương điều khiển, các cơ quan do hệ thần kinh thực vật chi phối vẫn có thể hoạt động tự động khi cắt đứt những sợi thần kinh đến chúng. + Hệ thần kinh thực vật được chia làm 2 hệ : giao cảm và phó cảm 1.2. Phân loại các thuốc tác dụng lên hệ thần kinh- thực vật 1.2.1 Phân loại theo giải phẫu: - Hệ giao cảm xuất phát từ những tế bào thần kinh ở sừng bên của tuỷ sống từ đốt sống cổ thứ 7 đến đốt sống thắt lưng 3 (C7 - L3) - Hệ phó giao cảm xuất phát từ não giữa, hành não, hành não và tuỷ cùng. ở não giữa và hành não, các sợi phó giao cảm đI cùng với các dây thần kinh trung ương: dây III vào mắt, dây VII vào các tuyến nước bọt, dây X vào các tạng trong ngực và ổ bụng. ở tuỷ cùng, xuất phát từ các đốt sống cùng thứ 2 đến thứ 4 ( S2 - S4 ) để chi phối các cơ quan trong hố chậu. 1.2.2. Phân loại theo sinh lý. Chức phận sinh lý của hai hệ giao cảm và phó giao cảm trên các cơ quan nói chung là đối kháng nhau. Đáp ứng của các cơ quan với hệ thần kinh thực vật. Cơ quan Kích thích giao cảm Kích thích phó giao cảm Mắt Co đồng tử Giãn đồng tử Tim Tăng tần số ++ Giảm tần số Tăng biên độ ++ Giảm biên độ phế quản Giãn Co 1.2.3 Sináp và các chất trung gian hoá học: Các chất trung gian hoá học của hệ thần kinh thực vật: ở hạch giao cảm, phó giao cảm và hậu hạch phó giao cảm là acetylcholin, còn ở hậu hạch giao cảm là noradrenalin, adrenalin và dopamin ( gọi là catecholamin ). Acetylcholin bị cholinesrase thuỷ phân, còn noradrenalin và adrenalin bị oxy hoá và khử amin bởi catechol-oxy-methyl- transferase ( COMT ) và mono-amin-oxydase ( MAO ). Đặc biệt: - Dây giao cảm đi tới tuỷ thượng thận không qua một hạch nào cả. ở tuỷ thượng thận dây này tiết ra acetylcholin để kích thích tuyến tiết ra adrenalin. Vì vậy, thượng thận được coi như một hạch giao cảm khổng lồ 1.2.4. Phân loại theo dược lý: - Hệ phản ứng với acetylcholin, gọi là hệ cholinnergic: gồm các hạch giao cảm, phó giao cảm; hậu hạch phó giao cảm; bản vận động cơ vân; một số vùng trên thần kinh trung ương - Hệ phản ứng với adrenalin, gọi là hệ adrenergic: chỉ gồm hậu hạch giao cảm . 2. Các thuốc 2.1. Thuốc tác dụng lên hệ cholinergic : 2.1.1. Thuốc kích thích hệ cholinnergic : a) Acetylcholin : + Chất trung gian hoá học của hệ cholinergic, tác dụng sinh lý rất phức tạp. Liều thấp tác dụng lên hậu hạch phó giao cảm và hệ M-cholin làm : Chậm nhịp tim. Giãn mạch, hạ huyết áp. Tăng nhu động ruột Tăng co thắt cơ trơn: cơ trơn phế quản Tăng tiết các tuyến Co đồng tử + Liều cao hoặc hệ M-cholin bị ức chế thì tác dụng kích thích hạch, kích thích tuỷ thượng thận làm : Tăng nhịp tim Co mạch, tăng huyết áp. Hưng phấn thụ cảm cholin vùng dưới vỏ và cấu trúc ở thân não gây tăng động kiểu parkinson. + Acetylcholin bị huỷ nhanh trong cơ thể, tác dụng ngắn, đột ngột, ít dùng trong lâm sàng. b) Các thuốc giống cholin : * Tác dụng giống acetylcholin nhưng không bị men cholinesterase phá huỷ tác dụng dài hơn acetylcholin. * Chỉ định : . Bệnh tăng nhãn áp . Làm chậm nhịp tim khi tim đập nhanh . Viêm động mạch ( bệnh Raynaud . Chướng bụng, đầy hơi, bí đái sau mổ * Thuốc : + Betanerchol : uống 5 - 30mg/ lần x 3 - 4 lần/ ngày. Tiêm dưới da : 2,5 - 5mg /lần x 1 - 2 lần / ngày. + Carbachol : uống 0,5 - 2mg / ngày Tiêm dưới da 0,5 - 1mg / ngày Nhỏ mắt dung dịch 0,5% + Pilocarpin clohydrat : nhỏ mắt dung dịch 1 % và 5 %. - Aceclidin : nhỏ mắt dung dịch 2 % Tiêm dưới da 1 - 2ml dung dịch 0,2 % c) Thuốc kháng men cholinesterase * Cơ chế chung : men cholinesterase là men thuỷ phân làm mất tác dụng của acetylcholin. Các thuốc phong bế men này làm cho acetylcholin nội sinh được bảo vệ và kéo dài thời gian tác dụng. Là thuốc kích thích gián tiếp acetylcholin. * Phân loại : nhóm kháng men có hồi phục Khi vào cơ thể, các thuốc này có tác dụng từ từ và kéo dài hiệu lực của acetylcholin trên các cơ quan : mắt, tim, cơ. * Chỉ định : + Glaucoma + Liệt ruột, bí đái sau mổ + Nhược cơ bẩm sinh do thiếu hụt acetylcholin + Teo cơ, bại liệt, nhược cơ thứ phát + Điều trị ngộ độc curare * Chống chỉ định : + Rối loạn dẫn truyền tim. + Hen phế quản. * Chế phẩm : + Physostigmin ( Eserin ) dung dịch 0,5% nhỏ mắt ống 1mg, tiêm dưới da 1 - 2 ống / ngày + Prostigmin ( Proserin, Neotigmin ) ống 1m1 = 0,5 mg Tiêm dưới da 0,5 - 2mg /24h Viên 15mg. Uống 1 - 2 viên / 24h + Galantamin ( Nivalin ), ống 1m1 = 5mg Tiêm dưới da 1 - 2 ống /24h 2.1.2. Thuốc ức chế hệ M-cholin : Atropin và các thuốc giống Atropin : * Nguồn gốc : là alcaloid của lá cây Atropa Beladolla, cà độc dược. * Tác dụng : + Trên mắt : làm giãn đồng tử, giảm khả năng điều tiết sức nhìn, chỉ nhìn xa, cơ mi dãn, ống thông dịch của nhãn cầu ép lại làm tăng nhãn áp. + Trên tuyến : giảm tiết ( nước bọt, mồ hôi, dịch ruột ) + Trên cơ trơn : giãn phế quản ( nhất là khi phế quản bị co thắt) + Trung tâm hô hấp : kích thích nhẹ nên điều trị hen + Tim : liều nhỏ kích thích dây X : làm chậm nhịp tim Liều cao : ức chế receptor của tim ==> gây nhịp nhanh. + TKTW : liều cao kích thích sau hôn mê. * Chỉ định : + Giảm đau do co thắt cơ trơn (gan, thận, dạ dày, mật ) + Nhỏ mắt ( Homatropin ), soi đáy mắt. + Điều trị nhiễm độc nấm, nhiễm độc thuốc kháng men cholinesterase có hồi phục + Block nhĩ thất. tim đập chậm do cường phó giao cảm * Chống chỉ định : trường hợp tăng nhãn áp. * Chế phẩm : + Atropin : ống 1/4mg, tiêm dưới da 2 ống/ lần Atropin : 1mg, 1 -2 ống / lần ( điều trị nhiễm độc ) + Belladon cồn, uống V - X giọt / ngày + Cao khô Belladon, uống 10mg - 20mg / lần * Thuốc tổng hợp : - Homatropin dd 0,5 - 1% - Scopolamin ( là alcaloid ) tác dụng như Atropin nhưng thời gian ngắn hơn.Khác Atropin là tác dụng ức chế TKTW ==> điều trị Parkinson. Cơn co giật kiểu giật rung, tác dụng kháng histamin ==> điều trị say tàu xe ống 0,25mg, tiêm dưới da 1 - 2 ống / ngày 2.1.3. Thuốc giãn cơ : a) Thuốc ức chế N-cholin ở cơ vân : curare và các chế phẩm giãn cơ mềm cơ. * Tác dụng : ngăn luồng xung tác thần kinh tới cơ ở bản vận động cơ xương làm giãn cơ : cơ mi mắt, cơ cổ, cơ chi trên, chi dưới, cơ bụng, cơ liên sườn, cơ hoành. Vì vậy phải dùng nội khí quản. - ức chế trung tâm hô hấp - Giãn mạch hạ huyết áp* Chỉ định : - Làm thuốc giãn cơ trong ngoại khoa : mổ ở ngực, phổi, bụng vùng hố chậu Nắn sai xương - Sản khoa ( mổ lấy thai ) - Thuốc chống co giật ( liều nhỏ ) *Chống chỉ định : nhược cơ * Chế phẩm và liều : - Galamin ( Flaxedil, Remyolan,Tricuran ) ống 20ml = 40mg. Tiêm tĩnh mạch chậm - Succinylcholin ( Ditilin, Myorelaxin ) - Succinylcholin ( Ditilin, Myorelaxin ) ống 10ml dd 2% ống bột 250mg . Tiêm tĩnh mạch chậm 2.2. Thuốc tác dụng trên hệ adrenergic : 2.2.1. Thuốc giống Adrenalin : a) Adrenalin : * Nguồn gốc : Tuỷ thượng thận, đầu mút thần kinh giao cảm. Chế phẩm từ tuỷ thượng thận trâu, bò. Tổng hợp. * Tác dụng : Hưng phấn receptor  >>  adrenergic - Trên tim : tim đập nhanh, mạnh Tác dụng này làm tăng huyết áp đột ngột, gây phản xạ giảm áp trên trung tâm dây X ==> làm tim đập chậm, đồng thời adrenalin còn gây giãn mạch. Kết quả huyết áp tối đa tăng nhưng tối thiểu giảm nên huyết áp trung bình không tăng. - Trên phế quản co thắt do hen : Adrenalin làm giãn mạch cắt cơn hen nặng, song bị mất nhanh tác dụng nên không dùng để điều trị - Trên chuyển hoá : tăng huỷ glycogen gan để tạo glucose dẫn tới tăng glucose máu, tăng chuyển hoá cơ bản * Chỉ định : - Ngừng tim đột ngột, tiêm vào tâm thất trái 0,5- 0,7ml Dung dịch Adrenalin 0,1%- 5- 10ml d/ d sinh lý- kết hợp bóp tim. - Đắp trực tiếp vào vết thương để cầm máu -Làm tăng thời gian gây tê, tăng hiệu lực của thuốc tê ở nồng độ 1/200.000 + Chế phẩm : Adrenalin clohydrat , ống 1m1 = 1mg. Tiêm dưới da b) Noradrenalin : * Nguồn gốc : là chất trung gian hoá học của hậu hạch giao cảm, hormon của tuỷ thượng thận. * Tác dụng : - Chủ yếu hưng phấn α , nên co mạch tăng huyết áp ( cả tối đa và tối thiểu ) nên huyết áp trung bình tăng. -Tác dụng bền lâu hơn Adrenalin, không có giai đoạn giảm huyết áp. + Chỉ định : - Thuốc cấp cứu trong trường hợp truỵ tim mạch, sốc bỏng, sốc chấn thương. + Liều : ống 1m1 = 1mg. Tiêm tĩnh mạch nhỏ giọt 1 - 4mg + 200 - 500mg glucose 5% ngày, không tiêm bắp, không tiêm dưới da vì tác dụng co mạch gây hoại tử. c) Ephedrin : * Nguồn gốc : là alcaloid từ cấy ma hoàng ( Ephedra equisetina ). Và thuốc tổng hợp được. * Tác dụng : - Tác dụng kích thích trên  và  nhưng yếu vì tác dụng gián tiếp ( làm tăng huyết áp từ từ và kéo dài ). - Tác dụng ức chế MAO ( monoaminooxydase ) làm bền vững catecholamin ở hậu hạch giao cảm. - Giãn phế quản, kích thích trung tâm hô hấp. - Hưng phấn nhẹ TKTƯ. * Chỉ định : hen phế quản. * Chế phẩm : viên 10 mg. Ephedrin clohydrat, tiêm dưới da hoặc tĩnh mạch 10 - 20 mg/24 h. d) Dopamin: * Nguồn gốc. - Là chất tiền thân của Noradrenalin - Là chất trung gian hoá học của hệ Dopaminergic - Có ít ở ngọn giao cảm - Có nhiều ở nhân xám trung ương. * Tác dụng : tuỳ thuộc vào liều - Liều thấp làm giãn mạch ( thận, tạng, vành ) - Liều trung bình làm tăng hoạt động tim - Liều cao gây co mạch, tăng huyết áp. - Không qua được hàng rào máu não... * Chỉ định : - Sốc do suy tim - Sốc do hạ huyết áp, do giảm thể tích máu - Vô niệu, thiểu niệu * Chống chỉ định : các bệnh mạch vành * Liều : ống 200 mg trong 5ml. Pha với huyết thanh truyền tĩnh mạch, tăng giảm số giọt theo ý muốn 2.2. Thuốc cường recetoptor  a) Metaraminol ( Aramin ) ; * Tác dụng : thuốc cường , co mạch và tăng co bóp tim. * Chỉ định : nâng huyết áp trong trường hợp giảm huyết áp đột ngột,chấn thương, sốc. Tiêm tĩnh mạch ống 1 ml = 10 mg kết hợp với glucose. b) Heptaminol : * Tác dụng : co mạch, tăng huyết áp. * Chỉ định : trong choáng và trụy tim mạch cấp. Tiêm tĩnh mạch chậm ống 5 ml = 0,2 g + glucose. c) Clonidin ( catapressan ) Cường Rp 2 ở trung ương, qua được hàng rào máu não, làm giảm giải phóng noradrenalin ở hành não, làm giảm nhịp tim ( do giảm trương lực giao cảm ). Giảm lưu lượng máu não, ở tạng, ở thận, mạch vành và làm hạ huyết áp * Chỉ định: Điều trị bệnh tăng huyết áp vừa và nặng * Chống chỉ định: Trầm cảm 2.2.3. Thuốc kích thích -adrenergic : * Các tác dụng chính : * Tác dụng giãn phế quản : các nhánh phế quản, đặc biệt là các phế quản nhỏ có nhiều receptor 2. Khi kích thích sẽ làm tăng tổng hợp AMPc ở màng cơ trơn thành phế quản gây giãn phế quản mạnh. * Tác dụng giãn mạch : cùng là tác dụng cường  : giãn mạch cơ vân, mạch não, mạch vành, mạch gan, mạch ruột. Do đó hạ huyết áp nhanh và mạnh. * Tác dụng trên tim : Cơ tim chủ yếu là các receptor 1. Khi kích thích sẽ làm tăng tần số, tăng sức co bóp, tăng tốc độ dẫn truyền. * Tác dụng trên cơ tử cung : cường 2 làm giãn tử cung, giảm co thắt. * Chỉ định : + Nhịp chậm thường xuyên. + Hen phế quản. + Rối loạn tuần hoàn kèm theo giảm huyết áp. + Truỵ mạch, suy tim mạnh, choáng. * Chế phẩm và liều lượng : + Metaproterenal ( Orciprenalin, Metaproterenol sulfat, Metaprel ) Viên 20mg. Uống 1 viên / lần x 2 lần / 24h. Bột xông cố định liều, ngày 3 - 4 lần. + Albuteral ( Salbutamol, Ventolin ), viên 2 -4mg. Uống 2- 3lần/ngày + Etyllephrin ( Effortil ) - Viên 10mg uống 1 viên / ngày - ống 10mg. Tiêm tĩnh mạch 1 ống / ngày + lsoxsuprin ( Duvadilan ) - Còn dùng điều trị viêm tắc tĩnh mạch và co thắt động mạch chi ( bệnh Raynaud ). Uống 30mg / ngày. 2.2.4. Thuốc huỷ beta adrenergic ( Betabloquant ) * Tác dụng chính : * Huỷ giao cảm beta ( khi cường giao cảm ) + Trên tim : giảm nhịp tim. giảm lực co bóp của cơ tim. giảm lưu lượng tim. + Trên mạch : làm tăng sức cảm ngoại biên (do  bị phong toả, được giải phóng ). + Trên khí quản : gây co thắt + Trên chuyển hoá : Giảm tiết renin, giảm tiết insulin * Tác dụng ổn định màng : - Tác dụng giống quinidin : giảm tính thấm của màng tế bào cơ tim với ion natri. * Chỉ định : - Đau thắt ngực - Loạn nhịp tim : loạn nhịp do cường giao cảm, nhịp nhanh vô căn - Tăng huyết áp. - Cường tuyến giáp. - Chứng đau nửa đầu ( migraine ). * Chống chỉ định : - Suy tim - Tắc ngẽn nhĩ thất. - Nhịp xoang chậm. - Hen phế quản. - Đái tháo đường. * Giao thoa thuốc : + Các thuốc gây cảm ứng các enzym, chuyển hoá ở gan như Phenytoin, Rifampin, Phenobarbital... sẽ làm tăng chuyển hoá, giảm tác dụng của thuốc huỷ beta. + Các thuốc chống viêm phi steroid làm giảm tác dụng hạ huyết áp của các thuốc huỷ giao cảm beta. + Hiệp đồng với các thuốc chặn kênh calci, các thuốc hạ huyết áp. * Chế phẩm liều : + Propranolol(lnderal, Avlocardyl ). Viên 40mg và 160mg. Uống 3 -4 viên / ngày. + Acebutolol ( Sectran ). Viên 200mg. Uống 1 - 2 viên / ngày. + Labetalol ( Trandate ) Viên 100mg. Uống 2 - 3- viên / ngày. ống 100mg, tiêm tĩnh mạch chậm. Thuốc cấp cứu cơn tăng huyết áp, thuốc này không làm thay đổi chức năng của tim.