Bài giảng Tiếp cận chẩn đoán suy giảm chức năng thận ở bn đái tháo đường - Trần Thị Bích Hương

PGS TS BS Trần Thị Bích Hương Bộ môn Nội, Đại Học Y Dược TPHCM Tiếp cận chẩn đoán suy giảm chức năng thận ở bn đái tháo đường Bệnh thận do đái tháo đường ▪ HC Kimmelstiel Wilson ▪ Diabetic glomerulopathy ▪ Nodular diabetic glomerulosclerosis ▪ Diabetic Nephropathy (DN) ▪ Diabetic Kidney Disease (DKD) Các thuật ngữ KDOQI 2007 Comai G, et al. Am J Nephrol 2019 ;50:29–36 DKD histological class Class 0 3 (8.6) Class I 3 (8.6) Class Iia 22 (62.8) Class Iib 3 (8.6) Class III 4 (11.4) Class IIa Class IIb Class III Trichrome stainKimmelstiel-Wilson nodules; arteriolar hyalinosis Comai G, et al. Am J Nephrol 2019;50:29–36 Retrospective study. 35 deceased donor, DM, normal GFR, HTN 68%, Proteinuria 11mg/dL, Normal FO, age 69, RAASi 22.8%. Class O Class O Class 1 Class 1 Cầu thận bình thường Tổn thương tế bào chân giả Tế bào ít phân nhánh, dính Tổn thương Tế bào chân giả ở chuột bị DM Diễn tiến tự nhiên của DKD ở DM1 Lin J et al, J Formosan Medi Assoc (2018) 117, 662-675 ĐỘ LÔC CẦU THẬN ALBUMINE NiỆU GFR VÀ ALBUMINE NiỆU Ở BN DM1 ADA, 2002 Tăng lọc cầu thận và tiểu albumin ở bn DM Thuốc UCMD và ức chế thụ thể angiotensin: Dãn tiểu ĐM ra tại cầu thận giảm tiểu albumin, giảm hyperfiltration Chẩn đoán bệnh thận do đái tháo đường (Diabetic kidney disease, DKD) KDOQI 2007 Chẩn đoán bệnh thận do ĐTĐ (DM) khi có 1- Tiểu albumine (đại lượng hoặc vi lượng) kèm tổn thương đáy mắt do ĐTĐ 2- Tiểu albumine vi lượng trên bn ĐTĐ type 1 kéo dài trên 10 năm 3- Loại trừ các bệnh thận khác trên bn ĐTĐ Tầm soát Diabetic Kidney Disease Thời điểm tầm soát DKD ➢ ĐTĐ type 1: 5 năm sau khi đã chẩn đoán ➢ ĐTĐ type 2: lúc vừa chẩn đoán Tầm soát bao gồm: ▪ Tỷ lệ albumine/créatinine trong mẫu nước tiểu bất kỳ ▪ Créatinin huyết thanh để ước đoán độ lọc cầu thận theo công thức MDRD hoặc ước đóan độ thanh lọc créatinin theo ct Cockcroft Gault MỌI BN ĐTĐ CẦN ĐƯỢC TẦM SOÁT HẰNG NĂM DKD (B) ADA 2019 • N=423 Caucasian, DM1, Joslin Diabetic Center • 15-year cumulative risks: 52% for ESRD and 11% for pre-ESRD death • ACEI or ARB using: increased 56 to 82% • Lipid lowering drug using: Increased 8 to 42% • Improved total Cholesterol:decreased 228 to 208 mg/dL • HbA1C : 9.1 to 8.7% Rosolowsky E et al, J Am Soc Nephrol 22: 545–553, 2011 Rosolowsky E et al, J Am Soc Nephrol 22: 545–553, 2011 Làm sao biết bn bị suy thận? • Không dựa vào lâm sàng: không đặc hiệu và trễ • Dựa vào xét nghiệm đánh giá độ lọc cầu thận • GFR là lưu lượng máu lọc qua cầu thận trong 1 phút PGC Tiểu ĐM Ra GC BC PBC Tiểu ĐM Vào ❖GFR = N x SNGFR (Single Nephron GFR) ❖ GFR = N x K x S x (PGC-PBC)-(GC- BC) ❖Trong đó: - N: Số nephron trong cả 2 thận - K: Hệ số siêu lọc - S: Diện tích màng lọc Độ lọc cầu thận trong đánh giá CN thận 1- Giá trị bình thường của GFR: 100-130ml/ph/1,73 3-GFR GiẢM DẦN theo tuổi 0,5- 1ml/ph/năm sau 30 tuổi 2- GFR THAY ĐỔI theo tuổi, giới, kích thước cơ thể, họat động cơ thể, số nephron lúc sinh Stevens L, et al, N Engl J Med (2006);354:2473-83 Biện pháp đánh giá chức năng thận • Chưa có kỹ thuật đo trực tiếp GFR • Đánh giá GFR gián tiếp qua clearance hoặc độ thanh lọc 1 chất là lưu lượng chất đó bài tiết qua thận trong 1 đơn vị thời gian (ml/ph) • Thực nghiệm: Dùng Clearance Inulin • Lâm sàng: ➢ Clearance creatinine 24h= (UcrxV)/Pcr ➢ Clearance Dược chất phóng xạ (Iod 125-Iothalamate, Cr 51- EDTA, Tc99m-DTPA,) ➢ Các công thức ước đoán ĐTL creatinine ước đoán (ml/ph)= ( 140 – tuổi x Cân nặng (Kg) 72 x creHT( mg%) Với Nữ, x 0,85 Diện tích da (DTD)= (cân nặng x chiều cao /3600)1/2 ĐTLcreatinine (ml/ph/1,73m2 da) ước đoán= = (ĐTLcre x 1,73)/DTD Độ thanh lọc creatinine ước đoán ( theo Cockcroft Gault (1975) KDOQI 2002 ĐTL creatinine ước đoán (Cockcroft Gault) • Dùng để ước đoán độ thanh lọc creatinine 24h. • Giá trị sẽ lớn hơn eGFR vì creatinine được bài tiết thêm tại ống thận So sánh 2 công thức ước đoán GFR dựa vào creatinine HT MDRD ( Modification of Diet in Renal Disease) CKD-EPI (Chronic kidney disease- Epidemiology Collaboration) KDIGO 2012 Tại BVCR, năm 2012: eGFR theo MDRD năm 2018: eGFR theo CKD-EPI CKD-EPI chính xác hơn MDRD khi GFR>60ml/ph/1,73 m2 KDIGO 2012 Nhược điểm khi dùng eGFR từ creatininine HT KDIGO 2012 eGFR dựa vào cystacin C và/hoặc creatinine HT CKD-EPI cystacin C 2012 CKD-EPI Creatinine-cystacin C 2012 KDIGO 2012 CKD-EPI dựa vào Creatinine và Cystatin C • Giảm sai lầm • Tăng chính xác khi phân tầng CKD • Chi phí Inker L, et al N Engl J Med 2012;367:20-9. Ứng dụng eGFR trong thực hành lâm sàng Tăng số bn suy thận đến khám Hemmelgarn B, Alberta Kidney Disease Network, JAMA (2010); 303 912):1151-1158 N= 1.135.968, 2003-2007 Bn GFR < 60ml/ph/1,73: Tăng 68,4% Không tăng số lượng bn GFR > 60ml/ph/1,73 1- Ước đoán GFR từ créatinine huyết thanh và các biến số - Ở người lớn: eGFR theo MDRD hoặc eClcre theo CG -Ở trẻ em, công thức Schwartz va Counahan-Barratt 2- Không dùng créatinine HT đơn độc trong đánh giá CN thận 3- Cần báo cáo đồng thời 2 kết quả: créatinine HT và eGFR 4- Máy đo tự động cần định chuẩn giá trị của Créatinine HT theo tiêu chuẩn quốc tế KDOQI: Am J Kid D (2002),39 (2) suppl1, pp S76-S110 Liệu eGFR có luôn chính xác? Khi sự sản xuất créatinine giảm hoặc thể tích phân bố créatinine không đều, thì kết quả eGFR sẽ không chính xác 1- Hai cực của tuổi đời: người lớn tuổi và trẻ em 2- Hai cực của cân nặng: béo phì và suy dinh dưỡng 3- Bn có bệnh lý cơ, cắt cụt ch, liệt 2 chi dưới hoặc liệt 4 chi 5- Ăn chay trường, thai kỳ 6- Thay đổi chức năng thận cấp tính, suy thận cấp 7- Trước khi dùng thuốc bài tiết qua thận và rất độc cho thận Dùng CLEARANCE CRÉATININE 24GIỜ KDOQI: Am J Kid D (2002),39 (2) suppl1, pp S76-S110 Harris KPG et al, Therapeutics Clin Risk Management (2007) 3(5), 969-972 Kiểm soát tốc độ mất GFR là mục tiêu điều trị bảo vệ thận ở bn CKD to t1 t2 Kidney failure D C B A The risks of developing kidney failure depends on 1- Level of Kidney function at the CKD discovery time 2- The rate of decline kidney function Giảm GFR “nhanh”: mất 5ml/ph/năm KDIGO 2012 Biểu đồ phân bố tốc độ giảm eGFR ở bn DM1 Joslin End-Stage Renal Disease Cohort • 80% có tốc độ giảm eGFR >5ml/min/year • Tốc độ giảm eGFR có khoảng giao động rộng -5 đến – 72ml/min/year • Các nghiên cứu trước đây: tốc độ giảm eGFR -1,5 đến -4ml/min/year Krolewski AS et al. Kidney Intern (2017) 91, 1300–1311 Phân loại tốc độ giảm eGFR ở bn DM1 Krolewski AS et al. Kidney Intern (2017) 91, 1300–1311 4 kiểu suy giảm chức năng thận ở bn DM1 Krolewski AS et al. Kidney Intern (2017) 91, 1300–1311 Joslin ESRD Cohort :364 Caucasians 1 2 4 kiểu suy giảm chức năng thận ở bn DM1 Krolewski AS et al. Kidney Intern (2017) 91, 1300–1311 Joslin ESRD Cohort :364 Caucasians 3 2 CN thận bắt đầu giảm nhanh từ lúc nào? Bn giảm nhanh CN thận ( > 10ml/min/y) - Thuộc nhóm mean eGFR> 105ml/min/1,73 - Thời điểm giảm eGFR sớm, 2-5 năm -Thời điểm vào STMGD cuối, sau 6-10 năm - Tiểu protein xuất hiện sau khi giảm GFR, 50% có MA Krolewski AS et al. Kidney Intern (2017) 91, 1300–1311 Nguyên nhân gây giảm nhanh GFR ở bn DM1, normoalbuminuria • Chưa rõ • Chưa rõ thành phần nào của nephron bị tổn thương dẫn đến giảm nhanh GFR • Có thể liên quan đến tổn thương độc lập của ống thận, mô kẽ, mạch máu nhỏ, lớn ở bn DM • Chịu ảnh hưởng của các yếu tố liên quan di truyền, • Liên quan đến serum TNF-R (Tumor Necrosis Factor- receptor Krolewski AS et al. Kidney Intern (2017) 91, 1300–1311 Mô hình dự đoán bn DM1 giảm nhanh GFR Yamanouchi M et al, Kidney Intern (2017) 92, 258–266 Mô hình mới về DKD ở bn DM1 Diabetes Care 2015;38:954–962 Thay đổi chủ yếu: giảm GFR, không phải tiểu albumine Chronic Kidney Disease in Diabetes. Can J Diabetes 37 (2013) S129eS136 Canadian Diabetes Association Clinical Practice Guidelines Expert Committee Bệnh Non DKD tồn tại độc lập Hoặc chồng trên nền DKD 1-2 Tiền lâm sàng ( tăng GFR) 3 GĐ yên lặng (microalbumin niệu, THA) 4 GĐ toàn phát ( tiểu protein, HCTH, giảm GFR) 5 Suy thận mạn giai đoạn cuối 5y 15y 25y Tốc độ giảm GFR CHẬM RENAAL: Placebo: - 5,2ml/ph/năm Losartan: - 4,4ml/ph/năm DM2- Macroalbuminuria IDNT Placebo: - 6,5ml/ph/năm Amlodipine -6,8 ml/ph/năm Irbesartan : -5,5ml/ph/năm DM2 normoalbuminuria Control :- 0,32ml/min/năm Yokohama H et al, Clin J Am Soc Nephrol 4: 1432–1440, 2009. Giảm GFR nhanh, normoalbuminuria - 5ml/ph/năm Nữ, THA, HbA1C cao Suy thận ở DM2 không tiểu albumine MacIsaac R et al , Diabetes Care (2004), 27:195 NC cắt ngang, 301 DM2, r=-0,29, p<0.0001 43 normo/109 bn suy thận (39%) Bn lớn tuổi hơn, nữ N GFR<60 Normo- albuminuria Micro- albuminuria Macro- albuminuria or proteinuria Kramer et al (NHANES 1988-1994) 1197 171 (14%) 36% 45% 19% MacIsaac et al (2004) 301 109 (36%) 39% 35% 26% So et al (2006) 4421 528 (12%) 14% 26% 60% Yakoyama et al (2009) 3297 506 (15%) 52% 21% 27% Thomas et al (2009) (NEPHRON11) 3892 920 (23%) 55% 32% 13% Perino et al (2011) 15773 2959 (19%) 57% 31% 13% Dwyer et al (2012) DEMAND study 11573 2586 (22%) 50% 47% 13% Porrini E et al, The Lancet 2015, 3, 382-391 Nonproteinuric and Proteinuric phenotype in DKD • Retrospective, propensity score matched cohort, • Biopsy proven (LM, IF, EM),18 hospitals,1985-2016, • N=246, eGFR<60; 82 NonProteinuric, 164 Proteinuric • Nhóm Non-proteinuric (82 bn) ➢Hb cao hơn, Cholesterol thấp hơn ➢ 62% cầu thận tổn thương nhẹ or bình thường ➢ 27% tổn thương cầu thận tiến triển (vs 62%Pro-DKD ➢ Ít tổn thương mô kẽ, mạch máu ➢ Ít xử dụng RAAS blockade Yanamouchi M et al, Diabetes Care 2019;42:891–902 Tỷ lệ biến cố thận ở nhóm Non-Proteinuric DKD ÍT hơn nhóm Proteinuric DKD CKD progression rate: • Non proteinuric DKD: 30 per 1000 person year • Proteinuric DKD: 194 per 1000 person year Yanamouchi M et al, Diabetes Care 2019;42:891–902 Chỉ định sinh thiết thận ở bn DM • Tổn thương bệnh học là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và tiên lượng DKD • Không tiêu chuẩn tuyệt đối về chỉ định STT • Quyết định STT tùy thuộc vào BS lâm sàng điều trị. • Khoảng 25% bn DM được là, STT • Tiểu protein tăng nhanh, hoặc xuất hiện nhiều và đột ngột, không theo diễn tiến từ microalbumine đến macroalbumine, không kèm tổn thương đáy mắt do DM • Tiểu protein kèm tiểu máu, cặn lắng hoạt động • Suy thận tiến triển nhanh, hoặc suy thận không giải thích được • Nghi ngờ có bệnh thận khác Lim et al. BMC Nephrology (2019) 20:22 Phân loại tổn thương thận ở bn DM2 theo Fioretto P (29- 41%) (26-29%) (33-41%) Fioretto P, Mauer M. Semin Nephrol. 2007; 27(2): 195–207. DM 2 suy thận, không tiểu albumine Ekinci EI et al MacIsaac R, Diabetes Care 36:3620–3626, 2013 C1 C2 C3 Bn DM2 suy thận, không tiểu albumine • Tổn thương cầu thận đa dạng, cả 3 phân loại theo Fioretto • Hầu hết tổn thương cầu thận không đáng kể, tăng sinh nhẹ giang mạch hơn nhóm chứng • Tôn thương mạch máu: advanced arteriosclerosis kèm xơ hóa ống thận, liên quan đến tuổi, tăng huyết áp Bệnh thận không điển hình do DM2: Atypical DN: Phân loại C3 theo Fioretto P Fioretto P, Mauer M. Semin Nephrol. 2007; 27(2): 195–207. Afferent and efferent arteriolar hyalinosis Tubular atrophy Interstitial expansion Các yếu tố liên quan mất GFR nhanh ở bn DM2 Novak N et al, Kidney International (2018) 93, 1198–1206 2nd Joslin Kidney Study.N=1368 DM2, Joslin Clinic (2003 and 2009) Suy thận ở DM2 không tiểu albumine • Giả thuyết có 2 phenotypes DKD ở bn DM2 ➢Nữ, béo phì, HC chuyển hóa: giảm GFR trước khi tiểu albumine ➢Nam: tiểu albumine trước giảm GFR • Các yếu tố khác liên quan giảm GFR sớm ➢ Tổn thương atubular glomeruli ➢ Microvascular atherosclerotic disease ➢ Tổn thương ống thận mô kẽ và mạch máu do THA, người lớn tuổi, kích hoạt hệ RAS, viêm, tăng đường huyết, ngộ độc ống thận do lipid (lipotoxicity) Porrini E et al, The Lancet 2015, 3, 382-391 Nonproteinuric and Proteinuric phenotype in DKD • Retrospective, propensity score matched cohort, • Biopsy proven (LM, IF, EM),18 hospitals,1985-2016, • N=246, eGFR<60; 82 NonProteinuric, 164 Proteinuric • Nhóm Non-proteinuric (82 bn) ➢Hb cao hơn, Cholesterol thấp hơn ➢ 62% cầu thận tổn thương nhẹ or bình thường ➢ 27% tổn thương cầu thận tiến triển (vs 62% Pro-DKD ➢ Ít tổn thương mô kẽ, mạch máu ➢ Ít xử dụng RAAS blockade Yanamouchi M et al, Diabetes Care;42:891–902;2019 Tỷ lệ biến cố thận ở nhóm Non-Proteinuric DKD ÍT hơn nhóm Proteinuric DKD CKD progression rate: • Non proteinuric DKD: 30 per 1000 person year • Proteinuric DKD: 194 per 1000 person year Yanamouchi M et al, Diabetes Care 2019;42:891–902 Các dạng suy thận trên lâm sàng Diễn tiến Giảm GFR Thuật ngữ cũ Thuật ngữ mới Mạn tính. Chậm trong nhiều tháng Suy thận mạn (chronic renal failure) Bệnh thận mạn (Chronic kidney disease) ( CKD) Cấp tính. Từ vài giờ đến vài ngày Suy thận cấp (acute renal failure) Tổn thương thận cấp ( Acute kidney Injury) (AKI) Bán cấp tính. Từ vài ngày đến vài tuần Suy thận tiến triển nhanh (Rapid progressive renal failure) Bệnh thận cấp ( Acute kidney disease) (AKD) AKI , AKD và CKD có liên quan Liên quan giữa các dạng suy thận Liên quan giữa CKD, AKI và AKD KDOQI 2012 Nguyên nhân gây AKI ở bn DM Phân nhóm Nguyên nhân Trước thận Thiếu nước, tiêu chảy mất nước Tăng đường huyết gây Nhiễm ceton acid hoặc tăng áp lực thẩm thấu Suy tim cấp, Nhồi máu cơ tim Tăng huyết áp, hoặc hạ huyết áp Radiocontrast nephropathy Rối loạn cơ chế tự điều hòa tại thận. NSAIDs Hẹp ĐM Thận do xơ mỡ, kèm dùng ACEI or ARB Sepsis Tại thận Hoại tử ống thận cấp Bệnh cầu thận : DPGN, Myeloma, Viêm thận kẽ Sau thận Tắc nghẽn sau thận, NTT, Hoại tử gai thận Woodrow G, Postgrad Med J, 70.192-4,1994 J Assoc Phys India, 59, 2011, 38-59 Làm sao biết tăng Scre là do AKI? • Cần nghĩ mọi TH tăng Scre là AKI, cho đến khi có bằng chứng ngược lại • Khẳng đinh AKI bằng lập lại Scre sau 24h-48h và dưới 7 ngày (tần số lập lại tùy theo đáp ứng và diễn tiến LS) • Loại trừ CKD bằng bệnh sử, Scre nền, TPTNT, sinh thiết thận nếu cần Kidney Int Rep (2017) 2, 530–543 Tìm bằng chứng gợi ý CKD? • Tiền căn tiểu đêm kéo dài, phù, tiểu máu, sỏi niệu • TC dùng thuốc giảm đau kéo dài, thảo dược • TC mất nước tái phát • TC gia đình có người mắc bệnh thận • Soi cặn lắng: Trụ rộng • Bệnh lý cơ xương, còi xương, chậm phát triển •Thiếu máu không rõ nguyên nhân •Tăng Phospho, tăng PTH • Siêu âm thận bất thường, nang thận, thận ứ nước, • Siêu âm đo kích thước 2 thận teo nhỏ Kidney Int Rep (2017) 2, 530–543; Kết luận • Cần nghĩ và loại trừ AKI ở mọi bn có giảm GFR • Theo dõi và đánh giá tốc độ giảm GFR theo năm ở mọi bn DM 1 và 2, đồng thời với albumin niệu • Giảm GFR khi không tiểu albumine là mô hình mới của bệnh thận DM • Đối tượng cần quan tâm nhóm bn có tốc độ giảm GFR nhanh>5ml/min/year. Chân thành cảm ơn quý thày cô và quý đồng nghiệp