Bài giảng Tiếp cận - Đánh giá - Xử trí bệnh nhân tăng huyết áp có hạ Kalu máu - Tạ Mạnh Cường

PGS.TS. Tạ Mạnh Cường Phó Viện trưởng, Trưởng đơn vị Cấp cứu và Hồi sức tích cực tim mạch Viện Tim Mạch Quốc Gia – Bệnh viện Bạch Mai Hà nội 5 - 2016  Khá thường gặp  Khó kiểm soát huyết áp  Rất dễ xẩy ra các biến cố nặng: ◦ Biến cố do HA khó kiểm soát: đột quỵ ◦ Biến cố do hạ kali máu: rối loạn nhịp, liệt 2 chi dưới đột ngột ◦ Có thể tăng kali máu bồi phụ nhiều và nhanh hoặc do tương tác trong quá trình dùng thuốc (ức chế men chuyển + kháng thụ thể aldosteron + kali + thuốc chẹn bê ta giao cảm)  Người thày thuốc lúc đầu có thể không đánh giá đúng tầm quan trọng của vấn đề, nghĩ đến hạ kali do các nguyên nhân đơn giản hơn (xét nghiệm, dùng lợi tiểu, ăn uống không đủ)  Vì vậy cần có cái nhìn đúng, nhanh, toàn diện về tình trạng bệnh lý này, tránh bỏ qua những trường hợp có thể chữa khỏi hoàn toàn, tránh để xảy ra các biến chứng, biến cố đáng tiếc mà lẽ ra có thể tránh được cho người bệnh.  Thường gặp nhất: ◦ U lành tuyến vỏ thượng thận tiết aldosterone (30-40% là u lành một bên tuyến thượng thận) ◦ Cường tiết aldosterone tự phát hai bên (còn gọi là phì đại vỏ thượng thận hai bên): 60-70%  Ít gặp hơn: ◦ Cường aldosterone có tính gia đình type I, II, III ◦ Phì đại tuyến thượng thận một bên ◦ Ung thư vỏ thượng thận chỉ tăng tiết đơn thuần aldosterone ◦ Bướu tiết aldosterone lạc chỗ  Bệnh mạch thận (cường tiết renin làm tăng angiotensin II, tăng bài tiết aldosterone)  Điều trị bằng thuốc lợi tiểu  Hiếm gặp hơn: hội chứng Cushing, phì đại tuyến thượng thận bẩm sinh, hội chứng Liddle, hiếm hơn nữa là u bài tiết renin. www.cardionet.vn  THA do cường aldosterone tiªn ph¸t  Cường aldosterone tiªn ph¸t kh«ng ph¶i lµ nguyªn nh©n hiÕm gÆp cña THA.  ChÈn ®o¸n cường aldosterone tiªn ph¸t lu«n được ®Æt ra trước một bệnh nhân THA kh¸ng thuèc ®iÒu trÞ vµ kali m¸u thÊp (cho dï chØ thÊp ë møc ®é võa ph¶i).  THA có tiền sử gia đình có người thân bị THA sớm hoặc TBMN khi còn trẻ (<40 tuổi)  Mọi trường hợp THA là thế hệ thứ nhất của người cường aldosterone tiên phát. www.cardionet.vn ◦ Nghi ngờ cường aldosterone tiên phát trước những trường hợp:  Kali máu dưới 3,7 mmol/l ở những BN THA không điều trị bằng các thuốc chống táo bón, không dùng cam thảo hoặc ở những bệnh nhân THA đang được điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển;  Kali máu thấp dưới 3,4 mmol/l ở những bệnh nhân THA đang được điều trị bằng thuốc lợi tiểu loại thiazide kết hợp với một thuốc lợi tiểu giữ kali;  THA không đáp ứng với điều trị;  Bệnh nhân đang được kiểm soát HA tốt bằng thuốc lợi tiểu loại spironolactone, từ khi thay đổi thuốc điều trị, HA trở nên không khống chế được. Bước 1: Nghiên cứu nồng độ aldosterone và renin huyết tương hoạt hóa và tỷ lệ của 2 thành phần này Adapted from: Young WF Jr, Hogan M. Renin-independent hypermineralocorticoidism. Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97. PA: cường aldosterone nguyên phát (primary aldosronism); ARR: aldosterone-renin ratio; MR: mineralocorticoid receptor Case Detection, Diagnosis, and Treatment of Patients with Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline - See more at: Bước 2: Hội nội tiết Hoa Kỳ 2008 khuyến cáo nên chụp cắt lớp tuyến thượng thận APA: aldosterone-producing adenoma; AVS: adrenal venous sampling; GRA: glucocorticoid-remediable aldosteronism; IHA: idiopathic hyperaldosteronism; PAH: primary adrenal hyperplasia. Data from: Young WF Jr, Hogan MJ. Renin-independent hypermineralocorticoidism. Trends Endocrinol Metab 1994; 5:97. Bước 3: Quyết định dựa trên kết quả chụp CT thượng thận và xét nghiệm nồng độ renin trong máu tĩnh mạch thận XN Renin máu TM thận  Mục tiêu: ◦ Bình ổn HA và các rối loạn khác về tim mạch gây ra do cường aldosterone ◦ Bình ổn nồng độ kali máu ◦ Với bệnh nhân u lành 1 bên vỏ thượng thận, phì đại lành tính một bên vỏ thượng thận: phẫu thuật nội soi và/hoặc thuốc ức chế MR ◦ Với bệnh nhân cường tiết aldosterone cả 2 bên thượng thận không rõ nguyên nhân: ức chế MR  Điều trị lựa chọn: phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận ◦ Giảm bài tiết aldosterone, điều chỉnh kali máu ở phần lớn bệnh nhân ◦ Bình thường số đo huyết áp và chữa khỏi từ 35-60% bệnh nhân. ◦ Khuyến cáo nên phẫu thuật nội soi hơn là phẫu thuật mở ◦ Cắt bỏ một bên TT tốt hơn chỉ bóc tách khối u  Chuẩn bị phẫu thuật: kiểm soát huyết áp, điều chỉnh kali máu (bằng thuốc ức chế MR như spironolactone hoặc eplerenone).  Xét nghiệm hàng ngày aldosterone huyết tương  Không nên bổ sung thêm kali, nên bỏ spironoloactone, giảm liều thuốc hạ áp (+/-)  Đề phòng tăng kali máu do giảm aldosterone tạm thời.  Xét nghiệm kali máu hàng ngày trong thời gian nằm viện, 1 tuần/lần x 4 tuần sau khi ra viện  Creatinin cần theo dõi chặt chẽ trước trong và sau phẫu thuật đặc biệt với những bệnh nhân suy thận, tiểu đường,  Dịch truyền: nên là dịch muối đẳng trương không pha thêm kali (trừ khi kali máu thấp),  Chế độ ăn nhiều muối.  Một số BN khỏi hoàn toàn  40-60% THA nhẹ  Một số yếu tố dự đoán có thể không phải tiếp tục điều trị bằng thuốc hạ áp: ◦ Không có tiền sử gia đình bị THA ◦ Giai đoạn THA ngắn ◦ Dùng ít thuốc hạ áp trước phẫu thuật ◦ Trẻ tuổi ◦ PAC/PRA trước mổ cao ◦ Aldosterone niệu cao  Đối tượng: ◦ Không đồng ý phẫu thuật ◦ Không có chỉ định phẫu thuật: bệnh lý cả 2 bên tuyến thượng thận...  Mục tiêu điều trị: bình ổn huyết áp, kali máu, giảm bài tiết aldosterone  Thuốc ức chế MR: ◦ Spironolactone ◦ Eplerenon  Trong một nghiên cứu theo dõi 24 bệnh nhân sau 5 năm dùng thuốc (Ann Intern Med. 1999;131(2):105): ◦ HATT và HATC giảm từ 175/106 xuống 129/79 mmHg. ◦ Kali máu tăng từ 3.0 lên 4.3 mEq/L. ◦ 5 BN có khối u tăng kích thước ít nhất 0.5 cm (CT), không có biểu hiện ác tính.  Xét nghiệm Creatinin thường xuyên trong 4-6 tuần đầu tiên khi dùng thuốc, nhất là với những bệnh nhân đã có biểu hiện suy thận hoặc tiểu đường  Phối hợp thuốc cần chú ý: salicylates và NSAIDs  Vú to ở nam giới, rối loạn kinh nguyệt ở nữ, giảm ham muốn tình dục  Bệnh nhân không dung nạp spironolactone/Eplerenon: thay bằng Amiloride...  Ức chế men chuyển  Chẹn kênh can xi  Methyldopa  HA quá cao: nicardipin truyền tĩnh mạch www.cardionet.vn ‒ ChÈn ®o¸n x¸c ®Þnh:  Lâm sàng: THA có kiểu hình Cushing, +/- Kali máu thấp  ĐÞnh lưîng cortisol tù do trong nưíc tiÓu 24 giê.  Siªu ©m thưîng thËn.  Chôp c¾t líp tuyÕn thưîng thËn.  Chôp céng hưëng tõ h¹t nh©n tuyÕn thưîng thËn.  C¸c xÐt nghiÖm kh¸c do BS chuyªn khoa néi tiÕt chØ ®Þnh.  Phạm Thị Hồng Ph., 37 tuổi  Thai lần 3, 21 tuần, tiÒn sö kh«ng THA  Phï hai chi dưới  HA 170/110 mmHg  Đau đầu → vµo viÖn ◦ Kh¸m l©m sµng:  HA170/100 mmHg  Tim đều 90 lần/phót Tiền sản giật???  Cận lâm sàng: ◦ 10/06/2007:  Sinh hóa máu:  Nước tiểu:  Albumin (-) Glucose 5.9 mmol/l Creatinine 49 µmol/l SGOT 27 U/L SGPT 36 U/L Na 137 mmol/l K 2.2 mmol/l Cl 98 mmol/l  Cận lâm sàng: ◦ 10/06/2007:  Công thức máu  Đông máu cơ bản: RBC 3.49 x1012/l HGb 130 g/l HCT 0.364 L/L WBC 8.60 109/L PLT 204 x 109/L TP (%) 135.2 INR 0.87 APTT Chứng 27.7 BN 22.1 Siêu âm thai:Thai 22 tuần. Rau bám mặt đáy tử cung; Dịch ối trong; lượng nước ối bình thường. RI ĐMR = 0.54 Siêu âm tim, điện tim: bình thường  Điều trị: ◦ Dopegyt 250 mg, 6 viên/ngày ◦ Loxen truyền TM, 2 mg/h, sau đó chuyển thành Loxen LP 50mg 4v/ng. ◦ Kaliclorua 500 mg, 8 viên/ngày ◦ Kaliclorua truyền tĩnh mạch 3g/ngày  Diễn biến: Kali máu tăng dần sau 4 ngày điều trị (2.2 - 2.5 - 2.8 - 3.1 mmol/l). HA 150/90 mmHg. Cortisol máu 662.1 mmol/l (bt: 171 - 536 mmol/l) Kết quả MRI tuyến thượng thận: Tuyến thượng thận phải có khối 34 x 24 x 29 mm, gianh giới rõ. Tổn thương ngấm thuốc mạnh sau tiêm thuốc đối quang từ  Duy trì HA: 140/90 mmHg (ban ngày). 120/80 mmHg (ban đêm)  Siêu âm thai: Thai nhi phát triển bình thường.  Mổ đẻ ở tuần thứ 32, con sống (năm nay 9 tuổi)  Sau mổ đẻ: ◦ Điều trị THA và hạ ka lia máu bằng: thuốc ức chế men chuyển, verospirone ◦ HA ổn định, Kali máu ổn định ◦ Chỉ định phẫu thuật nội soi tuyến thượng thận phải sau 4 tuần  Sau phẫu thuật nội soi thượng thận phải: còn THA nhẹ, phải điều trị bằng thuốc ức chế men chuyển trong 3 tháng, không phải dùng verospirone  Hiện tại: không phải dùng thuốc gì  Có hai thể lâm sàng quan trọng của cường aldosterone tiên phát: u tuyến thượng thận một bên (u lành, phì đại một bên hoặc ung thư) và tăng bài tiết aldosterone cả 2 bên thượng thận (phì đại thượng thận vô căn)  Mục tiêu điều trị cả hai thể không khác nhau: bình ổn kali máu, kiểm soát huyết áp (có thể vẫn tăng nhẹ sau khi điều chỉnh tình trạng cường tiết aldosterone), loại bỏ những bất lợi về tim mạch khi tăng aldosterone máu  Phần lớn bệnh nhân được chẩn đoán u (hoặc phì đại) một bên thượng thận nên được phẫu thuật, hơn là điều trị nội khoa  Nên phẫu thuật nội soi hơn là phẫu thuật mở  Điều chỉnh kali máu trước phẫu thuật bằng spironolactone  Aldosterone huyết tương nên được xét nghiệm hàng ngày sau phẫu thuật để đánh giá tiên lượng khỏi bệnh.  Kiểm soát chặt chẽ kali máu và huyết áp sau phẫu thuật. Nên ngừng spironolactone, không cho thêm kali, giảm liều thuốc hạ áp  Phì đại thượng thận 2 bên nên điều trị nội khoa, không chỉ định phẫu thuật (khuyến cáo mức 1B).  Điều trị nội khoa bằng thuốc kháng MR, trong đó spironolactone là lựa chọn hàng đầu. Khi không dung nạp apironolactone, eplerenone thì dùng amiloride, triamterene.  Kali, creatinin máu, HA nên được kiểm tra thường xuyên trong thời gian 4-6 tuần đầu điều trị bằng thuốc (nhất là với những bệnh nhân suy thận hoặc tiểu đường).  Lưu ý đến những bệnh nhân là phụ nữ có thai cường aldosterone nguyên phát Xin cảm ơn sự quan tâm của các bạn