Bài giảng Tiếp cận lâm sàng cộng hưởng từ tưới máu - Nguyễn Minh Đức

Tiếp cận lâm sàng cộng hƣởng từ tƣới máu (Perfusion-weighted imaging) Nguyễn Minh Đức Huỳnh Quang Huy Phạm Ngọc Hoa Hà Nội 17-18 tháng 08 2018 hinhanhykhoa.com CƠ CHẾ TĂNG SINH MẠCH MÁU THÔNG QUA CON ĐƢỜNG HOẠT HÓA CÁC YẾU TỐ TĂNG TRƢỞNG VEGF (Vascular endothelial growth factor ) => GIA TĂNG QUÁ TRÌNH THẤM THÀNH MẠCH TẠI GIƢỜNG MAO MẠCH, TẠO CÁC SHUNT TẮC VÀ GIÃN CÁC KHOẢNG TRAO ĐỔI Khối u đã ngấm thuốc thế nào??? hinhanhykhoa.com Giới hạn của T1CE • Không thể thể hiện tính liên tục của sự tƣới máu theo thời gian • Chỉ là định tính: mô có bắt thuốc hay không, mạnh hay yếu theo cảm quan. • Không thể cung cấp các chỉ số quan trọng trong quá trình trao đổi giữa máu và mô. • Mang tính chủ quan và lệ thuộc nhiều vào kinh nghiệm ngƣời diễn giải kết quả. CÁC PHƢƠNG PHÁP TƢỚI MÁU HIỆN CÓ • Tƣới máu bán định lƣợng T1 đánh giá tƣới máu căn bản tổng quát các tạng. • Tƣới máu định lƣợng T1* đánh giá tƣới máu tính thấm tổng quát các tạng. • Tƣới máu T2* đánh giá tƣới máu não trong trƣờng hợp nhồi máu não. • Tƣới máu giả định theo mô hình Arterial spin labelling (ASL) • Tƣới máu giả định theo mô hình Intravoxel incoherent motion • Tƣới máu glucose • Định lƣợng sự biến đổi proton bão hòa trong đo lƣờng vi đạm bất thƣờng ứng dụng trong các khối u hinhanhykhoa.com T1CE vs DCE-MRI Perfusion và biểu đồ tƣới máu Tƣới máu là tƣơng tác giữa máu hoặc dịch trong hệ thống tuần hoàn đối với mô, phổ biến nhất là sự trao đổi giữa máu và mô thông qua giƣờng mao mạch. Cần phân biệt quá trình trao đổi giữa khoang ngoại mạch ngoại bào (Extracellular extravascular space) và trao đổi nội bào thông qua các kênh trên màng tế bào (intracellular) ĐỘNG MẠCH MAO MẠCH TĨNH MẠCH KHOANG NGOẠI MẠCH NGOẠI BÀO Mô hình phân tích hai ngăn (theo TOFTS) Lợi điểm DCE-MRI • Perfusion thể hiện sự tƣới máu liên tục, khách quan. • Vừa có thể định tính và định lƣợng • Cho nhiều thông số quan trọng thông qua các bản đồ tƣới máu. • Các chỉ số tƣới máu quan trọng trong việc định hƣớng, tiên lƣợng và theo dõi đáp ứng điều trị • Nhƣợc điểm: độ tƣơng phản thấp hơn so với T1CE, đòi hỏi phải chụp protocol chuẩn, hậu xử lý thêm khoảng 30-60 giây (tùy thuộc độ mạnh trạm) và phải xử lý hoàn toàn tại trạm. Nhƣợc điểm DCE-MRI • Độ tƣơng phản thấp hơn so với T1CE, • Chụp protocol chuẩn • Hậu xử lý thêm khoảng 30-60 giây (tùy thuộc độ mạnh trạm) và phải xử lý hoàn toàn tại trạm. • Máy có từ trƣờng và độ chênh từ phù hợp (3T và 1.5T). hinhanhykhoa.com Các tham số Tưới máu bán định lượng Tưới máu định lượng Tưới máu T2* Multiphase ASL Tưới máu tự thân Hệ thống MRI 1.5 & 3T (tối thiểu từ AMIRA trở lên) Xung T1W VIBE xóa mỡ T1W VIBE xóa mỡ FE - EPI FE - EPI TR(ms) 4.0 4.0 1838 250 TE (ms) 1.9 2.0 40 20 Góc bật (độ) 10 5 and 10 before CE 8 after CE 75 35 Độ dày lát (mm) 3 5.0 5 6 Trường (mm) 230 x 184 230 x 230 224 x 224 240 x 240 Ma trận 136 x 109 116 x 114 92 x90 68 x 65 Mặt phẳng axial axial axial axial Tổng thời gian scan 30 dynamics (2.53 min) 50 dynamics (3 min) 60 dynamics (1.55 min) 30 dynamics ( 4.08 min) Quy trình • Các chuỗi xung thƣờng quy (không Gado) • Tiêm thuốc Gado • DCE-MRI (30-50 dynamics) mỗi dynamic 2-3 giây (2-3 phút) • T1W CE 3D (3 phút) Đƣờng cong tín hiệu tƣới máu Phân tích dƣới hai dạng • Bán định lƣợng (8 chỉ số) • Định lƣợng (4 chỉ số) Bản đồ tƣới máu bán định lƣợng Tƣới máu định lƣợng Tƣới máu glucose • Dựa theo đặc tính gia tăng tiêu thụ đƣờng của khối u. • Việc sử dụng đƣờng ƣu trƣơng sẽ làm gia tăng tín hiệu nội tại của khối u, tuy nhiên tín hiệu này rất khó phát hiện trên các máy từ lực thấp trừ máy Magnetom Terra 7T đƣợc FDA cho phép thực hiện trên ngƣời. Phân tích biểu đồ toàn phần khối u dựa trên tƣới máu định lƣợng hinhanhykhoa.com Figure 1 T2WI image,DCE-MRI images before and after therapy, color maps and histogram of RR-Ktrans in a female with NPV ratio of 89% e d a c b mean: 1.87 median: 0.99 skewness: 2.85 kurtosis: 10.37 RR-ktrans F re q u en cy Figure 2 T2WI image,DCE-MRI images before and after therapy, color maps and histogram of RR-Ktrans in a female with NPV ratio of 27% a e d c b mean: 16.23 median:15.68 skewness: 0.32 kurtosis: 0.19 RR-ktrans F re q u en cy TƢỚI MÁU T2*W Tƣới máu trao đổi nội bào (intracellular) MÁU MẬT Tế bào gan Tƣới máu u gan với Gadoxetate Tƣới máu tự thân Trong mô hình IVIM, Le Bilan đã nêu rõ: chuyển động phân tử nƣớc trong mô là chuyển động thực của hiện tƣợng khuếch tán. Chuyển động phân tử nƣớc trong các vi mạch là tƣới máu => Cần xác định hai hiệu ứng, giả dạng DWI trong vi tuần hoàn và phân số tƣới máu đặc hiệu cho mô ở mức độ các voxel. 4 tham số quan trọng trong IVIM: + f (perfusion fraction): phân số tƣới máu + D* (pseudo DWI): khuếch tán trong lòng mạch nhỏ + D (real DWI) + ADC total Amide proton transfer hinhanhykhoa.com Kết luận • MRI tƣới máu rất có giá trị trong chẩn đoán, định hƣớng điều trị, tiên lƣợng kết quả điều trị và theo dõi các bệnh lý đặc biệt là ung thƣ. • Quy trình thực hiện không quá mất thời gian nhƣng giá trị lại rất lớn. • Các máy CHT hiện nay ở nƣớc ta đều có thể thực hiện đƣợc DCE-MRI. • Gợi ý để thực hiện ở nhiều trung tâm. Xin cảm ơn sự theo dõi của quý đồng nghiệp