Bài giảng Tối ưu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân lọc màng bụng - Đinh Thị Kim Dung

Tối ưu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân Lọc màng bụng PGS.TS.ĐINH THỊ KIM DUNG Bệnh viện Bạch mai Nguyên trưởng khoa Thận Tiết niệu Tần suất ESRD – dự đoán 5%/năm ở Mỹ Gilbertson et al. JASN 2003 Number of patients (millions) Year 0.4 million 0.7 million 1.3 million 2.2 million (60% diabetic) 2000 2010 2020 2030 1978 3.0 2.0 1.0 0 618,160 pts (2011) Ước lượng tỉ lệ bệnh thận mạn tính Dân số có eGFR≦50 4.180.000 （4,1% dân số người lớn） Dân số có eGFR≦60 19.260.000 （18,7% dân số người lớn） Japan Society of Nephrology. CKD guideline. Tokyo-igakusha; 2007: p9 eGFR （mL/phút/1,73m2） Tỉ lệ lưu hành （x 1000) ％ ≧60 50～59 40～49 30～39 15～29 ≦15 83.929 15.080 3.424 559 160 40 81,3 14,6 3,3 0,5 0,2 0,1 Tổng cộng 103.192 100,0 Các giải pháp điều trị ESRD ESRD Hemodialysis Kidney Transplant Peritoneal Dialysis Comfort Care DỰ BÁO SÔ LƯỢNG BỆNH NHÂN MẮC BỆNH THẬN MẠN GIAI ĐOẠN CUỐI PHẢI LỌC MÁU Ở CÁC QUỐC GIA BỆNH THẬN MẠN TẠI VIỆT NAM * Chưa có thống kê đầy đủ trong cả nước về bệnh thận mạn, về tỷ lệ tử vong và nguyên nhân tử vong. * Số lượng BN điều trị thay thế tăng nhanh trong cả nước. Hiện nay: - Bn thận nhân tạo chu kỳ ? - Bn lọc màng bụng chu kỳ (thẩm phân phúc mạc) ? - Bn Ghép thận ? • Đáp ứng nhu cầu điều trị thay thế còn rất thấp: thiếu đầu tư cơ sở vật chất, trang thiết bị, nhân lực, thu nhập thấp > < giá thành điều trị cao. • Bệnh thận mạn tính gia tăng do gia tăng 2 bệnh chính là ĐTĐ, THA...(Tỷ lệ ĐTĐ 8% Và tỷ lệ THA > 20% ) • THA chiếm tỷ lệ cao trong BTM (chưa lọc máu 80%, TNT % ?, LMB % ? ghép thận % ? )  Hạn chế THA và biến chứng tim mạch là mục tiêu quan trọng  giảm tỷ lệ tử vong ở BTM các giai đoạn. Nguyên lý điều trị LMB • Màng bụng được sử dụng như một màng bán thấm liên thông với ổ bụng • Khuyếch tán các chất tan (urea, creatinine, ) từ máu vào dịch lọc được chứa trong ổ bụng • Nước thừa được vận chuyển do sự chênh lệch áp lực thẩm thấu được tạo nên từ đường trong dịch lọc (sự siêu lọc) Vì sao quản lý bệnh tim mạch là quan trọng ở bệnh nhân lọc máu • Là nguyên nhân tử vong chính (>40%) • Chiếm tỷ lệ cao ở BN BTM • Các yếu tố nguy cơ: – Yếu tố truyền thống – Yếu tố không truyền thống ( liên quan đến CKD) – Yếu tố tương tác Yếu tố nguy cơ truyền thống • Tuổi cao • Nam giới • THA - ! Có thể can thiệp • ĐTĐ - ! Có thể can thiệp • Phì đại thất trái -! Có thể can thiệp • Tăng lipid máu - ! Có thể can thiệp • Hút thuốc lá - !! Có thể can thiệp • Hoạt động thể lực - ! Có thể can thiệp Yếu tố liên quan đến BTM (không truyền thống) • Thể tích dịch ngoại bào - ! Có thể can thiệp • Hệ RAA - ! Có thể can thiệp • Calcium/phosphate/PTH bilan - ! Có thể can thiệp • Thiếu máu - ! Có thể can thiệp • Suy dinh dưỡng/viêm mạn tính - ! Có thể can thiệp • Thừa dịch ngoại bào, • THA, • Phì đại thất trái • Tình trạng viêm mạn tính • Suy dinh dưỡng • Tăng đường huyết • Tăng lipid máu Yếu tố nguy cơ liên quan đến PD THA - Yếu tố nguy cơ Tim mạch của LMB Tử vong do Tim mạch Phì đại thất trái Tăng đường huyếtt Tăng huyết áp Thừa dịch ngoại bào Thiếu máu Cường cận giáp Suy dinh dưỡng/Viêm Hệ Renin Tăng mỡ máu Bệnh mạch vành CAPD CKD Tăng huyết áp CAPD CKD CƠ CHẾ BỆNH THẬN MẠN GÂY THA - Tiền triệu THA - Thừa thể tích dịch ngoại bào/ Tăng cân - Kích hoạt hệ RAA - Tăng hoạt tính hệ giao cảm - Prostaglandin/ Bradykinin - Thay đổi yếu tố nội mạch - Sử dụng thuốc EPO - Tăng tiết hormon cận giáp/tăng canxi máu - Vôi hóa mạch máu / Bệnh mạch thận và hẹp ĐM thận - Thay đổi chức năng thận ghép - Thuốc chống thải ghép (Cyclosporin A, Tacrolimus, corticoide) Rodicio JL & Alcazar JM. ESH Newsletter 2011, No. 4 Tăng huyết áp trong Bệnh thận mạn Quản lý Tăng huyết áp trong bệnh thận mạn • Tìm hiểu cơ chế của bệnh thận mạn • Huyết áp mục tiêu • Điều trị không bằng thuốc • Điều trị bằng thuốc JNC 8 James PA et al. JAMA 2014 CKD SBP <140 mmHg DBP <90 mmHg ACEI/ARB alone or in combination with other drug class ESH/ESC 2013 ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2013 SBP <140 mmHg DBP <90 mmHg CKD Risk factor ESH/ESC Sarafidis PA & Ruilope LM. ESH Newsletter 2013, No. 55 KDIGO Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl 2012 KDIGO • BN người lớn BTM không do ĐTĐ: ≤140 mmHg systolic and ≤90 mmHg diastolic if normoalbuminuric ≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg diastolic if micro or macroalbuminuric • BN ĐTĐ người lớn chưa phải lọc máu : ≤140 mmHg systolic and ≤90 mmHg diastolic if normoalbuminuric ≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg diastolic if micro or macroalbuminuric • Bệnh nhân đã ghép thận: ≤130 mmHg systolic and ≤80 mmHg diastolic • Bệnh nhân cao tuổi Bệnh thận mạn: probably ≤140 mmHg systolic and ≤90 mmHg diastolic, but set targets after consideration of co-morbidities Comparisons to Other Guidelines BP Goal JNC-7 JNC-8 ASH/ISH ESC/ES H CHEP Age < 60 <140/90 <140/90 <140/90 <140/90 <140/90 Age 60- 79 <140/90 <150/90 <140/90 <140/90 <140/90 Age 80+ <140/90 <150/90 <150/90 <150/90 <150/90 Diabetes <130/80 <140/90 <140/90 <140/85 <130/80 CKD <130/80 <140/90 <140/90 <130/90 <140/90 Adapted from Salvo M et al. Ann Pharmacother 2014;48:1242-8. Comparisons to Other Guidelines JNC-7 JNC-8 ASH/ISH ESC/ES H CHEP Non-black (no DM or CKD) Thiazide Thiazide, ACEI, ARB, CCB <60:ACEI, ARB >60:CCB, thiazide Thiazide, ACEI, ARB, CCB, BB Thiazide, ACEI, ARB (BB if <60) Black (no DM or CKD) Thiazide Thiazide, CCB Thiazide, CCB Thiazide, ACEI, ARB, CCB, BB Thiazide, ARB (BB if <60) Diabetes ACEI, ARB, CCB, BB, thiazide CCB, thiazide ACEI, ARB, CCB, thiazide ACEI, ARB ACEI, ARB, CCB, thiazide CKD ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB ACEI, ARB Adapted from Salvo M et al. Ann Pharmacother 2014;48:1242-8. Blood Pressure Goals in CKD Nicholas SB et al. Curr Opin Cardiol 2013 KDIGO Blood Pressure Work Group. Kidney Int Suppl 2012 Biện pháp thay đổi lối sống: KDIGO • Cân nặng: Duy trì cân nặng bình thường (BMI 20-25 kg/m²) • Muối: < 2 g sodium (5 g salt)/ ngày, trừ trường hợp chống chỉ định • Thể dục: Ít nhất 30 phút x 5 lần/ tuần • Rượu: Hạn chế tối đa 2 cốc chuẩn/ngày (rượu trắng < 2x50ml, rượu vang 2 x 150 ml, bia 2 x 350 ml/ngày WHO) • Thuốc lá: Không có tác động trực tiếp lên HA , nhưng ngừng thì giảm được nguy cơ tim mạch. Điều trị THA kháng trị • Thường sử dụng phối hợp 2 thuốc: ACE or ARB + CCB or D, có thể kiểm soát được HA ở 80% số BN • Đối với BN không kiểm soát được với 3 thuốc, kết hợp thêm spironolactone, b-blocker, ức chế thần kinh TW, alpha blocker, hoặc giãn mạch trực tiếp hydralazine. • Nếu HA vẫn có xu hướng không kiểm soát được, cần xem lại đơn thuốc, và hỏi về phản ứng phụ để giúp dung nạp. • Tìm nguyên nhân THA thứ phát nếu điều trị vẫn không có hệu quả: – Chronic kidney disease - BTM – Cường ALdosterol – Ngừng thở khi ngủ – Hẹp ĐM thận hoặc Hẹp eo Đông mạch chủ Weber et al. Journal of Hypertension 2014, 32:3–15 Chiến lược điều trị THA kháng trị Mancia and Fagard et al. European Heart Journal. doi:10.1093/eurheartj/eht151 Peritoneal Dialysis International supp 2/S 138 Refractory hypertension in CAPD • BN có dung nạp được không ? • Kiểm soát cân nặng ? • Huyết áp thực sự cao ? • Các thuốc hạ huyết áp có phù hợp ? • BN có nhạy cảm với EPO ? • Có tình trạng thừa muối ? • CAPD có phải là lựa chọn đúng ? • . Kiểm soát các vấn đề chuyển hóa • Tăng đường máu – Thuốc đái tháo đường dạng viên, insulin – Chế độ ăn – Minimise dialysis glucose load • Tăng lipid máu – Chế độ ăn, Thể dục, Thuốc • Suy dinh dưỡng, Viêm, Nhiễm trùng – Hạn chế viêm phúc mạc, nhiễm trùng đường hầm, nhiễm trùng khác – Dinh dưỡng hợp lý , tối ưu • Kiểm soát Calcium –phosphate Kiểm soát thể tích dịch ngoại bào • Đảm bảo siêu lọc đầy đủ – Bảo vệ và giữ gìn chức năng màng – Sử dụng dịch lọc tương thích như icodextrin • Kiểm soát muối và nước đưa vào • Đánh giá tình trạng thể tích dịch nội bào – Áp lực tĩnh mạch – Huyết áp – Phù – Phì đại thất trái Kiểm soát thiếu máu • Tối ưu hóa tình trạng sắt • Đảm bảo đưa vào đủ và hấp thu được – Giảm tình trạng ức chế do viêm • Sử dụng erythropoetin hợp lý Tóm lại • Tỷ lệ tử vong do tim mạch là một vấn đề quan trọng ở bệnh nhân BTM (CKD) • Sự tương tác giữa các yếu tố là mấu chốt. • THA là một trong các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi cùng các yếu tố khác • HA mục tiêu < 140/90 mmHg ở BN BTM và LMB CÁM ƠN SỰ CHÚ Ý LẮNG NGHE CỦA CÁC QUÍ ĐỒNG NGHIỆP Định nghĩa BTMT • Các dấu ấn của hư tổn thận, bao gồm các bất thường trong thành phần của máu hoặc nước tiểu, hoặc các bất thường xét nghiệm hình ảnh học. Đặc biệt quan trọng là protein trong nước tiểu • eGFR＜60mL/phút/1,73m2 Hư tổn thận >3 tháng đối với tiêu chuẩn 1 hoặc 2, hoặc cả hai. Phân loại giai đoạn BTMT Giai đoạn Mô tả eGFR mL/phút/1,73m2 Nhóm nguy cơ cao ≧90（có yếu tố nguy cơ BTMT） 1 Hư tổn thận với eGFR bình thường hoặc ↑ ≧90 2 Hư tổn thận với eGFR↓ nhẹ 60～89 3 eGFR ↓ vừa phải 30～59 4 eGFR ↓ nặng 15～29 5 Suy thận ＜15 Nếu là bệnh nhân thẩm phân (lọc máu, lọc màng bụng), kèm chữ “D” Nếu là bệnh nhân ghép thận, kèm chữ “T” Định nghĩa và phân loại bệnh thận mạn tính Japan Society of Nephrology. CKD guideline. : Tokyo-igakusha; 2007: p12-3 Công thức của GFR ước lượng (eGFR) eGFR(mL/phút/1,73m2)=0,741 x 175 x Tuổi-0,203 x Cr-1.154 (Nếu là nữ: x 0,742)