Bài giảng Tối ưu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ - Nguyễn Oanh Oanh

Tối ưu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân suy thận mạn tính lọc máu chu kỳ PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh TS.BS Phạm Quốc Toản Bệnh viện quân y 103 ĐẶT VẤN ĐỀ  THA: thường gặp ở bệnh thận mạn tính, cao nhất ở BN LMCK (~ 90%).  THA: nguyên nhân thứ 2 gây bệnh thận mạn tính.  THA làm gia tăng nguy cơ các biến chứng tim mạch cấp và mạn tính, gia tăng tỉ lệ tử vong do căn nguyên tim mạch/LMCK.  Kiểm soát HA → giảm biến cố tim mạch, giảm tỉ lệ tử vong ở BN LMCK. ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ BN có tăng huyết áp theo từng giai đoạn bệnh thận mạn tính (Nguồn ASRDS Annual Report Data - 2009) Tỉ lệ tăng huyết áp ở BN LMCK theo thời gian lọc máu (n = 65393, tuổi TB 61, Thời gian LMCK 8 năm) ĐẶT VẤN ĐỀ tháng Mối liên quan HATT trước lọc và tỉ lệ tử vong ở BN LMCK ĐẶT VẤN ĐỀ Nguồn dự liệu bênh thận Hoa Kỳ - 2013 42,4% Tử vong căn nguyên tim mạch ĐẶT VẤN ĐỀ Phân độ tăng huyết áp theo ESC 2013 Tương tự phân độ THA theo JNC VI; WHO 2003, HTMHVN 2015 Phân loại HA tâm thu (mmHg) HA tâm trương (mmHg) HA tối ưu < 120 < 80 HA bình thường 120 - 129 80 - 84 HA bình thường cao 130 -139 85 - 89 THA độ I 140 – 159 90 – 99 THA độ II 160 – 179 100 – 109 THA độ III ≥ 180 ≥ 110 THA tâm thu đơn độc ≥ 140 < 90 CƠ CHẾ BỆNH SINH * Tăng huyết áp có thể là nguyên nhân gây BTMT và là triệu chứng dễ nhận biết của BTMT gây ra bởi các căn nguyên khác. * THA ở BN BTMT gây ra bởi sự phối hợp của các yếu tố thần kinh, thể dịch và các yếu tố tổn thương mạch máu.  Hoạt hóa hệ rennin-angiotensin-aldosteron  Các yếu tố liên quan đến thể dịch  Tăng cứng động mạch  Yếu tố thần kinh Hoạt hóa hệ rennin - angiotensin - aldosteron Bệnh sinh THA trong bệnh thận mạn tính STMT - LMCK Tăng cứng động mạch Toan chuyển hóa Cường cận giáp Canxi hóa Beta microglobulin Homocsystein Hs-CRP Yếu tố thần kinh MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG HUYẾT ÁP Ở BN LỌC MÁU CHU KỲ  Suy thận là nguyên nhân thường trực gây THA.  Quá tải thể tích, dư thừa muối ở đa số BN LMCK  Thể tích tuần hoàn, áp lực thẩm thấu biến đổi nhanh chóng trong và sau cuộc lọc.  Nồng độ natri dịch lọc cao làm gia tăng THA  Sử dụng EPO (ĐT thiếu máu) cũng gây THA  Tăng cứng ĐM (chủ yếu do canxi hóa)  Biến chứng tụt huyết áp trong cuộc lọc gây khó khăn cho việc kiểm soát huyết áp.  Tâm lý bệnh tật (suy thận) nặng nề cũng có thể ảnh hưởng THA. CHẨN ĐOÁN TĂNG HUYẾT ÁP  Theo Tổ chức Y tế Thế giới: ở người lớn, khi đo huyết áp (HA) theo phương pháp chuẩn của Korotkoff, được chẩn đoán là THA: HA tâm thu  140 mmHg và/ hoặc HA tâm trương  90 mmHg  Khi đo huyết áp liên tục 24 giờ, nếu HATB 24 giờ với HA tâm thu  130 mmHg và/hoặc huyết áp tâm trương  80 mmHg được gọi là tăng huyết áp. 16 Kiểm soát tăng huyết áp ở BN LMCK  Mục tiêu: Trước cuộc lọc: HATT < 140 mmHg HATTr < 90 mmHg Sau cuộc lọc: HATT < 130 mmHg HATTr < 80 mmHg KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK BƯỚC 1 KIỂM SOÁT CHẾ ĐỘ ĂN, UỐNG, CÂN KHÔ * Tiết chế muối: < 5 g NaCl/ngày 2,5 – 3,8 g NaCl/ngày với BN THA khó KS * Dịch lọc: Na+ < 135 mmol/l * Đánh giá trọng lượng khô: + Khám LS: phù, rales/phổi + Đo CVP, đường kính IVC + Đo bằng máy BCM: chính xác * Siêu lọc tối ưu: 5% TLCT/ 1 cuộc BƯỚC 2: CÁ THỂ HÓA TRONG LỰA CHỌN THUỐC ĐiỀU TRỊ KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK Bước 2 Lựa chọn thuốc tùy theo độ THA 140-159/90-99 mmHg UCMC, UC AT1 160/100 mmHg Phối hợp 2 thuốc KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK Bước 3 Thêm chẹn beta ∑ KIỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP Ở BN LMCK Bước 4 Tìm thêm các nguyên nhân gây THA BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BN LMCK TỤT HUYẾT ÁP Tỉ lệ TB: 25% •Thiếu máu cơ tim, não, tổ chức • Hỏng FAV • Tử vong. BIẾN ĐỔI HUYẾT ÁP Ở BN LMCK TĂNG HUYẾT ÁP TRONG CUỘC LỌC Tỉ lệ: 15% • HEN TIM, PHÙ PHỔI • BỆNH MẠCH VÀNH • ĐỘT QỤỴ NÃO • TỬ VONG ĐIỀU TRỊ Chẩn đoán, xác định, điều trị các nguyên nhân có thể gặp ở BN TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ Ở BN LMCK  K/n: dùng liều tối đa trên 3 nhóm thuốc chống THA  Tỉ lệ: 20 -30% ở BN LMCK  Gia tăng biến chứng tim mạch, tử vong ở BN LMCK  Nhiều yếu tố nguy cơ phối hợp KiỂM SOÁT TĂNG HUYẾT ÁP KHÁNG TRỊ Ở BN LMCK B1: Kiểm soát các YTNC B2: Loại trừ giả THA kháng trị B3: Điều chỉnh lối sống, muối ăn, nước uống, cân nặng B4: Điều chỉnh bằng thuốc B5: Can thiệp: đốt TK giao cảm quanh Đm thận, cắt thận suy Lựa chọn thuốc chống THA dựa vào mức độ lọc thuốc qua màng lọc KẾT LUẬN  Tăng huyết áp là biểu hiện thường gặp ở BN LMCK, là nguyên nhân chính gây ra các biến chứng tim mạch và tử vong do căn nguyên tim mạch.  Kiểm soát THA ở BN LMCK khó khăn bởi cơ chế bệnh sinh phức tạp và HA biến đổi nhiều trong cuộc lọc.  HA có thể tụt hoặc tăng cao trong cuộc lọc cũng là nguyên nhân dẫn tới các biến chứng cấp tính nặng trong lọc máu.  Kiểm soát THA theo các bước gồm: điều chỉnh lối sống, tiết chế muối-nước, KS trọng lượng khô và phối hợp các nhóm thuốc chống THA dựa vào đặc điểm cá thể và mức HA.  Tỉ lệ đáng kể BN LMCK có THA kháng trị, cần phải điều trị can thiệp. Cảm ơn quý vị đại biểu!