Bài giảng Tổn thương khu trú trong gan: Một giải thuật chẩn đoán dựa vào ánh sáng của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng - Nguyễn Quý Khoáng

TỔN THƯƠNG KHU TRÚ TRONG GAN: Một giải thuật chẩn đoán dựa vào ánh sáng của các kỹ thuật hình ảnh thông dụng BS. NGUYỄN QUÝ KHOÁNG BS. NGUYỄN QUANG TRỌNG Hội nghị Siêu âm toàn quốc lần thứ hai Tp. HCM, 18-20/01/2018 MỤC ĐÍCH CỦA BÀI THUYẾT TRÌNH Trình bày cách xử trí của một bác sĩ Siêu âm trước một tổn thương khu trú ở gan. • Bác sĩ Siêu âm nên có một cái nhìn bao quát, hiểu được những ưu và nhược điểm của kỹ thuật siêu . • Từ đó cần phải biện luận hình ảnh siêu âm trong bối cảnh lâm sàng, xét nghiệm và các kỹ thuật CĐHẢ khác. Phân tích hình Siêu âm 2 D của gan: Mô tả tổn thương về vị trí, kích thước, độ hồi âm, đường viền vv Nên biện luận theo chữ TITO= • TRAUMA (Chấn thương)? • INFECTION (Nhiễm trùng)? • TUMOR (Bướu) • OTHERS (Các nguyên nhân khác)? Dựa vào các yếu tố và các phương tiện khác sau đây= • Bệnh sử • Lâm sàng • Xét nghiệm • Chẩn đoán hình ảnh: Siêu âm (Doppler, Đàn hồi, Cản âm), CT (có chích chất cản quang), MRI (có chích Gadolinium, Primovist). CÁCH PHÂN TÍCH VÀ BIỆN LUẬN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH LÝ Một bệnh nhân nữ 16 tuổi , ngụ tại Nhơn Trạch, Đồng Nai, đau thượng vị, siêu âm 2D phát hiện một khối u ở̉ thùy trái của gan trên hình cắt ngang và cắt dọc. Khối u đặc, kích thước 9x8 cm, chiếm phần lớn thùy trái của gan. với đường viền rõ, có hồi âm hỗn hợp, vùng giữa có hồi âm mỏng. THỬ BIỆN LUẬN VỀ TRƯỜNG HỢP SAU ĐÂY CHẤN THƯƠNG ?= Không có bệnh sử chấn thương Hình siêu âm không tương ứng với trường hợp này. NHIỄM TRÙNG?= Cấp hay mạn tính? • Cấp: Không có sốt hoặc dấu nhiễm trùng trên xét nghiệm máu Không có dấu hiệu Siêu âm gợi ý đến Áp-xe gan • Mạn: Không có tiền căn nhiễm Lao, ký sinh trùng, nấm vv. BƯỚU?= Lành hay ác (tiên phát hay thứ phát) ? • Lành: Adenoma, hemangioma, FNH • Ác: Tiên phát: HCC, Cholangiocarcinoma Bệnh nhân trẻ, 16 tuổi Thứ phát: Di căn. Bệnh nhân không có tiền căn K. CÁC NGUYÊN NHÂN KHÁC? • Biến thể của bình thường (Thùy phụ của gan) • Gan nhiễm mỡ không đồng nhất • Nhồi máu gan THỬ BIỆN LUẬN VỀ BỆNH NHÂN NỮ 16 TUỔI Các xét nghiệm máu: Helicobacter Pylori (+) HBV(-) HCV(-) Dấu ấn Ung thư= CT có chích chất cản quang TỔNG QUAN VỀ CÁC TỔN THƯƠNG KHU TRÚ Ở GAN • Các nốt khu trú ở gan thường được phát hiện tình cờ trong một cuộc khám siêu âm bụng để tầm soát lần đầu hoặc theo dõi một K gan nguyên phát hay bệnh lý gan mạn tính cũng như xơ gan. • Siêu âm thường được chỉ định đầu tiên do độ an toàn và giá rẻ. • Siêu âm 2D và Doppler màu là 2 phương tiện thường qui có thể chẩn đoán ngay bướu máu hoặc bướu tế bào tuyến gan khi có một số dấu hiệu điển hình. Jorge A. Marrero et al. ACG Clinical Guideline: The Diagnosis and Management of Focal Liver Lesions. Am J Gastroenterol advance online publication, 19 August 2014; doi: 10.1038/ajg.2014.213 1- BƯỚU MÁU Ở GAN (HEPATIC HEMANGIOMA) 2- TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ (FOCAL NODULAR HYPERPLASIA) 3- BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN (HEPATOCELLULAR ADENOMA) 4- UNG THƯ TẾ BÀO GAN (HEPATOCELLULAR CARCINOMA) BÀN VỀ VÀI BƯỚU KHU TRÚ TRONG GAN THƯỜNG GẶP BƯỚU MÁU Ở GAN • Bướu máu ở gan là bướu lành thường gặp nhất, 4% dân số, ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở người lớn, ưu tiên phụ nữ (5 lần nhiều hơn đàn ông). • Đa số bướu này không có triệu chứng. • Bướu tăng trưởng nhanh khi bệnh nhân có thai hoặc trên người dùng thuốc ngừa thai. • Hiếm khi có xuất huyết tự phát trên bướu này. Bướu máu ở gan là bướu lành gồm một cụm những xoang mạch máu lót bởi các tế bào nội mô và được nuôi bởi động mạch gan Michael P. Federle et al. Diagnostic Imaging – Gastrointestinal. Copyright © 2015 by Elsevier BƯỚU MÁU Ở GAN BƯỚU MÁU Ở GAN BƯỚU MÁU Ở GAN BƯỚU MÁU Ở GAN BƯỚU MÁU Ở GAN BƯỚU MÁU Ở GAN BƯỚU MÁU Ở GAN BƯỚU MÁU Ở GAN TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ • Độ chính xác của chẩn đoán TSNKT bằng MRI được cải thiện nhờ thuốc cản từ gan- mật như gadobenate dimeglumine. • Ngoài ra, MSCT với kỹ thuật 3 pha giúp cải thiện chẩn đoán TSNKT hơn. • Siêu âm với chất cản âm cũng cho thấy độ chính xác tương tự CT và MRI trong chẩn đoán TSNKT. TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ (TSNKT) • Một khám nghiệm bằng CT hoặc MRI cần được chỉ định để xác định chẩn đoán TSNKT. Không nên chỉ định thường sinh thiết gan (khuyến cáo quan trọng,bằng chứng++). • Không chống chỉ định dùng các thuốc ngừa thai qua đường uống hoặc các chất anabolic steroids trên bệnh nhân có TSNKT (khuyến cáo tùy trường hợp, bằng chứng++). • TSNKT chưa có triệu chứng không cần can thiệp bằng phẫu thuật (khuyến cáo quan trọng, bằng chứng ++++). TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ (TSNKT) TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ 32 TĂNG SINH NỐT KHU TRÚ Contrast US: FNH - focal nodular hyperplasia TĂNG SINH NỐT KHU TRÚ TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN • Bướu tế bào tuyến gan là một bướu lành. • Có một sự tăng rõ rệt về xuất độ trên những phụ nữ uống thuốc ngừa thai. • Bướu tăng kích thước trên phụ nữ có thai. • Dùng anabolic androgen steroids có thể khiến bướu này phát triển thêm. Bướu tế bào tuyến gan: gồm nhiều mạch máu ở thùy phải của gan kèm theo xuất huyết tự phát dưới màng bao gan. Michael P. Federle et al. Diagnostic Imaging – Gastrointestinal. Copyright © 2015 by Elsevier BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN • Có thể biến thành HCC 10 lần nhiều hơn trên người béo phì. • Nhiều bướu tế bào tuyến gan được gọi “Adenomatosis”. • CT và MRI giúp chẩn đoán bướu tế bào tuyến gan. • MRI có chích gadoxetate disodium (Primovist) có hiệu quả • trong việc phân biệt Bướu tế bào tuyến gan với • Tăng sản nốt khu trú hoặc các tổn thương khác. BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN • Các thuốc ngừa thai qua đường miệng, các dụng cụ tránh thai có tẩm hormone và những anabolic steroids phải được kiêng cữ trên những bệnh nhân có bướu tế bào tuyến gan ( khuyến cáo mạnh mẽ, bằng chứng(+++). • Trường hợp bướu tế bào tuyến gan có đường kính >5cm, cần được can thiệp bằng phẫu thuật hay bằng kỹ thuật khác được vì nguy cơ vỡ hay hóa ác (khuyến cáo tùy hoàn cảnh, bằng chứng ++) BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN • Xuất huyết xảy ra trong 11%-29% bướu tế bào tuyến gan. Hầu hết là vỡ tự nhiên ở những bướu có đường kính lớn hơn hay bằng 5cm. • Do đó, các khối u có đường kính từ 5cm trở lên cần phải được cắt bỏ. • Các bướu nhỏ hơn 5 cm cần được bảo tồn vì chúng ít khi vỡ hoặc hóa ác. BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN BƯỚU TẾ BÀO TUYẾN GAN UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT (UTGNP) • UTGNP là bướu đứng thứ 3 trên thế giới và là ung thư thứ 2 gây tử vong. • Tại Nhật, Châu Âu và Hoa Kỳ, 60% UTGNP được cho là do VGSV C và 20% do VGSV B. • Trong những vùng có độ nhiễm cao VGSV B như Đông Á, Trung Hoa, Châu Phi, trên 8% người bị nhiễm VGSV B do tỷ lệ lây nhiễm cao về hàng dọc (mẹ qua con) hoặc hàng ngang (con qua con) khiến 80% bệnh nhân bị UTGNP tiềm ẩn có bênh viêm gan mạn tính. Bướu không đồng nhất gồm nhiều mạch máu xâm lấn vào tĩnh mạch cửa. Mô gan chung quanh xơ hóa với bờ dạng múi kèm theo báng bụng. Có nhiều nốt vệ tinh bao quanh khối u lớn. Michael P. Federle et al. Diagnostic Imaging – Gastrointestinal. Copyright © 2015 by Elsevier UTGNP xâm lấn tĩnh mạch cửa tạo nên huyết khối ác tính = TIV (bướu trong tĩnh mạch) UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT (UTGNP) • Xơ gan là yếu tố nguy cơ quan trọng nhất của UTGNP. • Trên 80% UTGNP xẩy ra trên nền xơ gan. • Điều quan trọng là khoảng 20% bệnh nhân bị UTGNP có tiền căn VGSV nhưng không có xơ gan. • Tăng quang ở thì động mạch và thải thuốc cản quang nhanh ở thì tĩnh mạch cửa hoặc thì trễ có tính đặc hiệu và độ nhạy cao cho UTGNP (85%). UNG THƯ GAN NGUYÊN PHÁT` • Khám nghiệm bằng CT hoặc MRI phải được thực hiện trên bênh nhân có khối u gan phát hiện qua Siêu âm >1 cm (khuyên cáo quan trong, bằng chứng ++++). • Nếu trên một bênh nhân bị xơ gan có một tổn thương đặc, đơn dộc không kèm theo dấu điển hình của UTGNP, chúng ta nên sinh thiết gan để đi đến chẩn đoán xác định (khuyến cáo quan trọng, bằng chứng ++++) Tưới máu Dạng đường gạch= Dạng hỗn độn Dấu đường viền có thể phát hiện trong 44 bướu ác (88%) và chỉ trong 7 bướu lành (14%) (nhạy 88%, đặc hiệu 86%, PPV và NPV tuần tự 86% and 88%). Dấu “halo” trên siêu âm đặc biệt có ích trong phân biệt bướu máu với di căn (PPV và NPV tuần tự 95% and 87%). K Wernecke et al. The distinction between benign and malignant liver tumors on sonography: Value of a hypoechoic halo. December 1992 AJR 159(5):1005-9 HBV 4 August 2018 50 Xâm lấn vào tĩnh mạch cửa Huyết khối ác tính trong tĩnh mạch cửa = TIV (tumor in vein) Huyết khối trong tĩnh mạch cửa (HKTTMC) được phát hiện trên 44% bệnh nhân có UTGNP lúc chết và khoảng 10%– 40% bệnh nhân lúc chẩn đoán. HKTTMC có một hiệu quả ngược về tiên lượng, với một thời gian sống sót trung bình (2–4 tháng). Kangshun Zhu et al. Radiology: Volume 272: Number 1—July 2014 HCV Orlando Catalano, MD et al. Real-Time Harmonic Contrast Material–specific US of Focal Liver Lesions. RadioGraphics 2005;25:333-349 SIÊU ÂM CẢN ÂM: 3 THÌ CỦA MỘT UTGNP Diagnostic algorithm for suspected HCC Jordi Bruix et al. Management of Hepatocellular Carcinoma: An Update. HEPATOLOGY, Vol. 53, No. 3, 2011 AASLD PRACTICE GUIDELINE (American Association for the Study of Liver Diseases) US LI-RADS ALGORITHM 2017 CEUS LI-RADS ALGORITHM 2017 CT/MRI LI-RADS ALGORITHM 2017 KẾT LUẬN • Mỗi kỹ thuật CĐHẢ đều có những ưu và khuyết điểm, không loại trừ Siêu âm chẩn đoán. Hình ảnh có được từ các kỹ thuật này mới chỉ là “bóng của Sự Thật”. Chính vì thế, chúng ta phải lý giải hình ảnh Siêu âm trong bối cảnh lâm sàng và khi cần thì kết hợp với các xét nghiệm và các kỹ thuật CĐHẢ khác. • Siêu âm DOPPLER MÀU và SIÊU ÂM ĐÀN HỒI là những kỹ thuật có trong tầm tay của chúng ta. Riêng SIÊU ÂM CẢN ÂM thì chưa được triển khai rộng rãi.Tuy nhiên, CT CẢN QUANG có thể bổ sung cho sự thiếu hụt này cũng như MRI CẢN TỪ với Gadolinium và nhất là Primovist, giúp đi tới chẩn đoán chính xác. • Các bảng giải thuật (algorithms) do các bậc Thầy đã lập nên cùng với các bảng LI- RADS được RSNA 2017 công nhận giúp chúng ta cách biện luận để đi tới một chẩn đoán hợp lý, khoa học, chính xác được quốc tế chấp thuận. XIN CẢM ƠN QUÝ ANH CHỊ ĐÃ THEO DÕI