Bài giảng Tổng quan thuốc vận mạch

TỔNG QUAN THUỐC VẬN MẠCH Presented by: Christopher Allison, MD Resident Physician Maine Medical Center Department of Emergency Medicine NỘI DUNG • Tại sao bệnh nhân trong tình trạng sốc ? • Làm sao biết khi nào bệnh nhân đủ dịch ? • Thuốc gì có thể dùng để nâng HA ? • Mục tiêu gì khi bắt đầu dùng thuốc nâng HA ? • Thuốc hạ áp gì là tốt nhất trong các tình huống cụ thể ? • Bệnh nhân có cần đường truyền tĩnh mạch trung tâm ? SỐC LÀ TÌNH TRẠNG CUNG CẤP (SỬ DỤNG) OXY VÀ DINH DƯỠNG CHO MÔ KHÔNG THOẢ ĐÁNG Không phải tất cả bệnh nhân tụt HA là trong tình trạng sốc. Không phải tất cả các bệnh nhân sốc là có tụt HA. CÁC DẤU HIỆU CỦA SỐC Nƣớc tiểu giảm Thay đổi ý thức Lactat tăng Men gan tăng HA giảm Low blood pressure Dấu hiệu đổ đầy hồi mao mạch giảm Các dấu hiệu ít đặc hiệu hơn TẠI SAO BỆNH NHÂN TRONG TÌNH TRẠNG SỐC? Giảm thể tích Rối loạn phân bố (trƣơng lực mạch giảm) Distributive Do tắc nghẽn Do tim Chảy máu Cung cấp dịch không đủI Tiêu chảy/nôn Rò dịch Nhiễm khuẩn Phản vệ Thần kinh Nhồi máu cơ tim Toan / do điện giải Ngộ độc Tắc mạch phổi Tràn khí áp lực Ép tim cấp NGHIỆM PHÁP “NGÓN CHÂN CÁI” Lars Plougmann Đổ đầy nhanh Sốc do rối loạn phân bố Đổ đầy chậm Sốc không do rối loạn phân bố (Chạm vào bệnh nhân.) SIÊU ÂM TẠI GIƢỜNG ĐÁNH GIÁ “RUSH” Weingart et al, Emcrit.org Thất phải Thất trái Ultrasoundoftheweek.com sonomojo.org Ultrasound-cases.blogspot.com Critical Care Research and Practice Volume 2012, Article ID 503254, BỆNH NHÂN CÓ CẦN TRUYỀN THÊM DỊCH? Quá ít dịch Quá nhiều dịch Crit Care Med. 2011;39:259–265 Tăng tỷ lệ tử vong. ĐÁP ỨNG VỀ THỂ TÍCH Cung lƣợng tim của bệnh nhân sẽ tăng khi truyền thêm dịch? ĐÁNH GIÁ ĐÁP ỨNG THỂ TÍCH Không sử dụng áp lực tĩnh mạch trung tâm Monnet et al, Ann Intensive Care. 2016; 6: 111. Nâng chân thụ động Truyền nhanh 300-500ml dịch. ẢNh hƣởng lớn nhất trong vòng 1 phút. Biện pháp khác Độ biến thiên của thể tích nhát bóp (SVV) Nghiệm pháp ngƣng cuối thì thở ra Nghiệm pháp test truyền dịch với thể tích thấp Khi thực hiện: đáp ứng thể tích dịch đƣợc đánh giá bằng sự thay đổi cung lƣợng tim chứ không phải sự thay đổi HA. Sự thay đổi HA không đáng tin cậy nhƣng cũng có thể sử dụng SINH LÝ CÁC THUỐC VẬN MẠCH: CÁC THỤ THỂ ⍺1 β1 β2 Dopamine Thụ thể CO mạch Trợ tim(sức bóp cơ tim mạch hơn) Chronotropy (nhịp tim nhanh hơn) Tăng sức bóp cơ tim Giãn mạch Bài tiết Na Giãn mạch ống tiêu hoá Senz and Nunnink. Emerg Med Australas. 2009 Oct;21(5):342-51. THUỐC VẬN MẠCH: CÁC TÁC NHÂN ADRENERGIC ⍺1 β1 β2 Dopamine Các thụ thể epinephrine norepinephrine phenylephrine dopamine dobutamine isopreterenol ++ ++++ +++ ++++ ++ + ++++ Liều cao Liều trung bình Liều thấp + ++++ ++ ++++ +++ Senz and Nunnink. Emerg Med Australas. 2009 Oct;21(5):342-51. SINH LÝ CÁC THUỐC VẬN MẠCH : CÁC ĐÍCH TÁC ĐỘNG KHÁC Vasopressin Các thụ thể Troponin C, Phụ thuộcATP- Kênh K+ cAMP phosphodiesterase-3 (PDE-3) Co mạch Lợi tiểu Tăng nhận cảm Calci Trợ tim và giãn mạch Ức chế PDE-3 dẫn đến tăng sức co bóp cơ tim và giãn mạch Senz and Nunnink. Emerg Med Australas. 2009 Oct;21(5):342-51. Levosimenden Milrinone Enoximone SỐC NHIỄM KHUẨN RỐI LOẠN BAN ĐẦU: Giảm sức cản mạch hệ thống (SVR) CHức năng cơ tim giảm Các thuốc vận mạch đƣợc ƣu tiên dùng: Norepinephrine Dopamine Vasopressin Phân tích gộp của các thử nghiện lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng cho kết quả ở nhóm sử dụng Norepinephrine tỷ lệ tử vong tăng nhẹ và loạn nhịp gặp ít hơn ở nhóm dùng dopamin so với nhóm dùng dopamine. J Intensive Care Med. 2012 May-Jun;27(3):172-8 Không có sự khác biệt về tiên lƣợng trong việc sử dụng ban đầu vasopressin so vớ norephrine trong sốc nhiễm khuẩn. NEJM 2012 May-Jun;27(3):172-8 At Maine Medical Center, we first use norepinephrine, then add vasopressin if needed. SỐC TIM RỐI LOẠN BAN ĐẦU: CHức năng cơ tim bị giảm Sức cản mạch hệ thống (SVR) luôn tăng Các thuốc vận mạch ƣu tiên dùng: Dobutamine Milrinone Phụ thuộc và bệnh nhân cụ thể, đáp ứng của cung lƣợng tim với điều trị phải đƣợc theo dõi sát sao. KHông có bằng chứng dùng thuốc nào là tốt nhất cho lựa chọn ban đầu Dopamine Norepinephrine Tăng HA và tăng SVR Tụt HA và SVR giảm Làm HA giảm thấp hơn. Circulation. 2017;136:e232–e268. Levosimenden SỐC TẮC NGHẼN(TẮC MẠCH PHỔI) Rối loạn ban đầu: Sức co bóp của cơ tim không đủ để thắng đƣợc sự tắc nghẽn Các thuốc vận mạch ƣu tiên dùng : Norepinephrine hay epinephrine Tăng HA trung bình để duy trì tƣới máu thất phải; tăng thuốc trợ tim. Các nghiên cứu trên động vật và nghiên cứu nhỏ trên ngƣời cho kết quả: sự cung cấp oxy cho thất phải đƣợc cải thiện với norepinephrine. Tại trung tâm y học Maine: chúng tôi thƣờng dùng norepinephrine trƣớc; mặc dầu vậy có một số đồng nghiệp dùng epinephrine trƣớc. Nếu sốc tắc nghẽn do tràn khí màng phổi áp lực hoặc ép tim thì phải giải phóng tắc nghẽn bằng dẫn lƣu, chứ không phải dùng thuốc vận mạch. Suy thất phải Tụt HA Ann Am Thorac Soc. 2014 Jun; 11(5): 811–822. SỐC DO THẦN KINH (TỔN THƢƠNG TUỶ CỘT SỐNG) Rối loạn ban đầu: Tín hiệu hệ thần kinh trung ƣơng giao cảm bị cắt đứt đẫn đến SVR giảm Tổn thƣơng tuỷ cột sống vùng cao hơn đôi khi gây ra nhịp chậm. Thuốc vận mạch ƣu tiên dùng: Phenylephrine nếu không có nhịp chậm. J Spinal Cord Med. 2008; 31(4): 403–479. Norepinephrine là lựa chọn ban đầu thích hợp, đặc biệt khi có nhịp chậm. Neurocrit Care. 2012 Sep;17 Suppl 1:S102-11. BỆNH NHÂN CÓ CẦN ĐƯỜNG TRUYỀN TĨNH MẠCH TRUNG TÂM? TỔng quan hệ thống ở các ca có 204 biến cố thoát mạch: 85.3% có biến cố thoát mạch khi dùng đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại vi ở phía xa so với vùng khuỷu tay hoặc khuỷu chân. 96.8% có biến cố thoát mạch sau 4 giờ truyền thuốc vận mạch J Intensive Care Med. 2017 Jan 1:885066616686035 Một nghiên cứu hồi cứu tại một trung tâm sử dụng protocol truyền thuốc vận mạch qua đƣờng tĩnh mạch truyền ngoại vi cho kết quả: 4% bị thoát mạch (8 /485 trƣờng hợp) Thời gian trung bình bị thoát mạch: 21 giờ Không có biến cố nguy hiểm cần phải phẫu thuật hoặc dùng thuốc đối kháng J Crit Care 2015; 30 (3): 653.e9 – 653.e17. Kết luận: Chúng tôi tin rằng: dùng thuốc vận mạch qua đƣờng truyền tĩnh mạch ngoại vi là an toàn nếu: - Truyền thuốc qua một đƣờng truyền ngoại vi chắc chắn, nên đặt ở tĩnh mạch phía gần vùng khuỷu tay - VỊ trí đặt đƣờng truyền tĩnh mạch cần theo dõi thƣờng xuyên - Đặt đƣờng truyền tĩnh mạch trung tâm nếu cần duy trì thuốc vận mạch trên 4 giờ THANK YOU!