Bài giảng Vai trò của siêu âm doppler màu trong chẩn đoán và xử trí thai chậm tăng trưởng - Hà Tố Nguyên

THS HÀ TỐ NGUYÊN VAI TRÒ CỦA SIÊU ÂM DOPPLER MÀU TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG MỞ ĐẦU • Thai chậm tăng trưởng là vấn đề thường gặp, TS: 5-10%. • Chẩn đoán và xử trí còn khó khăn vì thiếu sự thống nhất trong thuật ngữ, tiêu chuẩn chẩn đoán, phát đồ xử trí. • Là vấn đề phức tạp nhất trong thực hành sản khoa hiện nay. MỞ ĐẦU THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG FGR, IURG THAI NHỎ SGA MỞ ĐẦU Thai nhỏ so với tuổi thai • Trọng lượng thai<10th • Ước tính 50-70% thai lúc sanh có P<10th có tốc độ tăng trưởng trong tử cung bình thường. • Thai khoẻ mạnh, không có nguy cơ bệnh tật. MỞ ĐẦU Thai chậm tăng trưởng Là tình trạng thai không thể đạt được kích thước như mặc định di truyền do bánh nhau nuôi dưỡng không đủ mãn tính. • Thai phải thích nghi để đáp ứng với tình trạng thiếu nuôi dưỡng mãn tính của bánh nhau. • Thai có nguy cơ bệnh tật và tử vong • Thai kì nguy cơ cao, cần chẩn đoán và xử trí đúng. MỞ ĐẦU Thai chậm tăng trưởng MỞ ĐẦU THAI NHỎ SGA THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG FGR, IURG DOPPLER ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÁNH NHAU DOPPLER ĐÁNH GIÁ SỨC KHOẺ THAI NHI VAI TRÒ CỦA DOPPLER DOPPLER ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÁNH NHAU VAI TRÒ CỦA DOPPLER VÒNG TUẦN HOÀN TỬ CUNG - THAI - NHAU ▪ ĐM TỬ CUNG ▪ ĐM RỐN THAI ĐM rốn NHAU Mao mạch thai MẸ ĐM tử cung ▪ Vòng Tuần Hoàn Tử Cung-Nhau▪ Vòng Tuần Hoàn Nhau-Thai VÒNG TUẦN HOÀN TỬ CUNG-NHAU-THAI ĐỘNG MẠCH TỬ CUNG DOPPLER ĐM TỬ CUNG BÌNH THƯỜNG NOTCH ĐẦU TÂM TRƯƠNGTĂNG TRỞ KHÁNG Có mối liên quan giữa tăng kháng trở ĐMTC ở quí một và thai nhỏ, thai chậm tăng trưởng trong tử cung Giá trị của Doppler ĐM tử cung ĐỘ NHẠY ĐỘ ĐẶC HIỆU THAI CHẬM TĂNG TRƯỜNG 39.2% 93.1% TIỀN SẢN GIẬT 47.8% 92.1% Giá trị của Doppler ĐM tử cung VÒNG TUẦN HOÀN TỬ CUNG NHAU THAI ĐỘNG MẠCH RỐN MẸ NHAU THAI ĐỘNG MẠCH RỐN 3 tháng đầu Sau 18 tuần 3 tháng cuối Thai càng lớn, nhu cầu dinh dưỡng càng cao, máu đến thai nhiều, ĐMR phải tăng lưu lượng đưa máu trở về bánh nhau , trở kháng giảm dần, xuất hiện dòng chảy cuối tâm trương. DOPPLER ĐM RỐN • Phản ánh gián tiếp kháng trở vòng tuần hoàn trong bánh nhau. • Giúp phân biệt thai nhỏ và thai chậm tăng trưởng thật sự. • Chẩn đoán mức độ nặng Tăng kháng trở ĐMR 30% tiểu ĐM bánh nhau bị phá huỷ 70% tiểu ĐM bánh nhau bị phá huỷ Mất/Đảo ngược sóng tâm trương ĐMR Tiên lượng xấu: nguy cơ thai nhi tử vong trong vòng 24 giờ DOPPLER ĐM RỐN DOPPLER ĐM RỐN Ứng Dụng Ở Thai Kì Nguy Cơ Cao Giảm tử vong chu sinh Pregnancy and Childbirth Module Neilson JP (1994) 49% Doppler ultrasonography in high-risk pregnancies: systematic review with meta- analysis Alfirevic Z, Neilson JP-1995 38% Doppler ultrasound for fetal assessment in high risk pregnancies- Neilson JP, Alfirevic Z Cochrane Database Syst Rev, 2006 Odd ratio: 0.71, 95% CI Fetal and umbilical Doppler ultrasound in highrisk pregnancies- Alfirevic Z, Stampalija Cochrane Database Syst Rev, 2010 Risk ratio 0.71, 95% CI LR + LR - SGA 3.76 0.52 Compromise fetal 3.41 0.55 Intrauterine death 4.37 0.25 Acidosis 2.75 0.58 DOPPLER ĐM RỐN Ứng Dụng Ở Thai Kì Nguy Cơ Cao DOPPLER ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÁNH NHAU DOPPLER ĐÁNH GIÁ SỨC KHOẺ THAI NHI VAI TRÒ CỦA DOPPLER ĐÁNH GIÁ SỨC KHOẺ THAI NHI BRAIN SPARING Cơ chế tự bảo vệ THIẾU OXY Tái phân phối tuần hoàn về não Dãn mạch Chemoreceptors, Baroreceptors Bình thường Động mạch não giữa Giảm kháng trở ĐMNG Bất thường CHỈ SỐ NÃO NHAU Cerebral Placental Ratio - CPR Tăng trở kháng ĐMR Giảm trở kháng ĐMNG PI ĐMNG/PI ĐMR GIẢM CPR <5th CPR thấp là dấu hiệu của thai thiếu Oxy máu. CPR thấp là một dấu chứng quan trọng của toan hoá máu ở trẻ sơ sinh đủ ngày bất kể trọng lượng thai. ỐNG TĨNH MẠCH ỐNG TĨNH MẠCH DOPPLER ỐNG TĨNH MẠCH ▪ Mất hoặc đảo ngươc sóng A ống tĩnh mạch là dấu chứng mạnh tiên đoán thai sắp tử vong bất kể tuổi thai . ▪ Khuyến cáo CDTK dù tuổi thai nào sau liệu pháp Corticoid.. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG • Gần 20 năm qua, Doppler ĐMR bất thường là chỉ số được dùng để phân biệt TCTT và thai nhỏ • TCTT nên được chẩn đoán nếu có bất kì yếu tố nào làm kết cục thai kì xấu hơn o Giảm CPR o Tăng kháng trở ĐMR, o Trọng lượng thai <3rd o Tương lai gần: yếu tố tạo mạch/mẹ (Update on the diagnosis and classification of FGR. Figureras F, Gratacos E Fetal Diagn Ther 2014) XỬ TRÍ THAI CHẬM TĂNG TRƯỞNG • Chưa có phương pháp điều trị nào được chứng minh là có hiệu quả với TCTT. • Hướng xử trí hiện nay: Đánh giá, theo dõi tình trạng sức khoẻ thai và lựa chọn đúng thời điểm để CDTK. • Nguyên tắc xử trí: cân bằng giữa giảm thiểu tối đa nguy cơ tổn thương thai và nguy cơ của non tháng do CDTK sớm. STAGE 1 STAGE 2 STAGE 3 STAGE 4 Rối loạn chức năng BN Thiếu Oxy Acidose Tổn thương TKTU, nguy cơ tử vong PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THEO GIAI ĐOẠN E. GRATACOS IV III II I COLOR DOPPLER - DV (a-) - Abnormal CTG - PI DV >95th - REDV AEDV EFW<3th CRP<5th UtA >95th MCA <5th KHỞI PHÁT CHUYỂN DẠ As soon as possible 30 weeks 34 weeks 37 weeks THEO DÕI Every few hours 1-2 days 2 time/week Every week 26-28 28-30 30-34 34- 37 PHÁC ĐỒ XỬ TRÍ THEO GIAI ĐOẠN E. GRATACOS Tăng kháng trở ĐMR Gỉam kháng trở ĐMNG Tăng kháng trở OTM Bất thường Biophysical Profile Bất thường CTG Thiếu Oxy Toan hoá máu Tổn thương TK TAKE HOME MESSAGES Fetal Growth Restriction Flow AFI giảm TAKE HOME MESSAGES 1. Nhận diện thai nhỏ. 2. Xác định thật sự là TCTT: Thai nhỏ/phù hợp với tuổi thai kèm bất thường Doppler màu và kết cục thai kì xấu • Dấu hiệu của bất thường vòng tuần tử cung -nhau-thai • Dấu hiệu thiếu Oxy 3. Thai có nguy cơ tử vong hay tổn thương nghiêm trọng trong tử cung? 4. Xử trí: theo dõi, chọn lựa thời điểm đúng để CDTK. CẢM ƠN